抗抑郁药作用机制及其合理应用

抗抑郁药的作用机制及其合理应用1当前1页，总共84页。2当前2页，总共84页。

抑郁症是一种常见的情感障碍性精神疾病，其临床表现为情绪低落悲观，睡眠障碍等。严重者出现自杀冲动，是世界上最易致残的疾病之一。3当前3页，总共84页。4当前4页，总共84页。

在我国抑郁症发病率高，约为3%-5%，具有复发率高，致残率高，致死率高的特点，被称为“第一心里杀手”，严重影响患者生活质量。5当前5页，总共84页。抑郁症的治疗主要为抗抑郁药治疗有医学研究表明，在就医的半数患者中，抑郁症发作在6个月内可以缓解，3/4的患者在两年内可达到临床痊愈，90%的患者会对至少一种抗抑郁药或合并治疗干预有效；此外，抗抑郁药的巩固和维持治疗能有效降低抑郁症的复发率。6当前6页，总共84页。

抗抑郁药应用的广泛性7当前7页，总共84页。

美国疾病控制与预防中心报告8当前8页，总共84页。

处方量与严重不良反应的发生9当前9页，总共84页。

因此，掌握抗抑郁药临床应用的安全性与合理性，促进合理使用抗抑郁药，减少不良反应的发生，提高临床治疗水平显得尤为重要。10当前10页，总共84页。1抗抑郁的药作用机制。2抗抑郁药的分类、临床应用及其不良反应。3抗抑郁药合理应用注意事项。

目录11当前11页，总共84页。1抗抑郁药作用机制12当前12页，总共84页。尚未完全阐明1抗抑郁药作用机制

研究认为，与遗传、心里、神经内分泌等因素诱发中枢NA、5-HT、DA、Ach和神经递质含量降低及其受体功能下降有关。目前13当前13页，总共84页。1.1单胺递质理论1.3受体后神经细胞信号转导理论1.2神经递质受体理论抗抑郁药作用机制假说14当前14页，总共84页。1.1单胺递质理论抗抑郁药最早出现在20世纪50年代末期，早期对丙咪嗪抗抑郁作用机制研究表明，其病因可能患者脑内NA的功能不足有关。单胺递质理论认为，抗抑郁药主要通过阻断突触前膜对NA和5-HT的再摄取，增加突触后膜受体部位的神经递质（NTs)浓度而起效。15当前15页，总共84页。单胺递质理论的局限性无法解释抗抑郁药临床效应的滞后现象。有些抗抑郁药并不抑制NTs，如米安色林。有些药虽抑制NTs的再摄取，却没有抗抑郁作用，如可卡因。16当前16页，总共84页。1.2神经递质受体理论研究表明大鼠长期服用抗抑郁药后，大脑皮质的AR、5-HTR、GABA、DAR和M-AchR的数量均发生改变，由于不同的胺类受体数量改变程度不一，故推测抗抑郁药没有统一的作用机制。长期服用抗抑郁药能下调脑内β-AR数量，但是不影响亲和力，因而普遍认为TCAs下调β-AR可能是其主要作用机制，由此提出了神经递质受体理论。17当前17页，总共84页。神经递质受体的局限性有些抗抑郁药长期服用并不下调β-AR和5-HTR，且不良反应比TCAs小。如氟西汀、文拉法辛等。说明β-AR下调并不是产生抗抑郁作用的必要条件。18当前18页，总共84页。1.3受体后神经细胞信号传导理论随着研究的深入，抗抑郁药的作用模式已从受体水平转向NA和5-HT受体偶联的细胞内信号转导。研究发现，抗抑郁药可能有多种作用靶标，不同的抗抑郁药通过不同的靶标起作用，但在信号转导上是一致的，最终均通过细胞内信号转导，引起功能蛋白磷酸化、神经营养因子合成增加，神经生成增多、正常突出联系的形成并调节促肾上腺皮质激素释放激素（CHR）基因转录，逐渐改善抑郁患者的情绪。19当前19页，总共84页。1.3受体后神经细胞信号转导理论

研究也表明，影响信号转导的时间与抗抑郁药产生临床效应的时间相一致，合理的解释了抗抑郁药临床效应滞后现象，从而弥补了单胺递质理论和受体理论的不足。20当前20页，总共84页。

单胺递质浓度的增加和受体的下调或上调只是抗抑郁药作用的起始，是信号转导的基础，最终将启动转导级联反应而产生相关效应。

小结21当前21页，总共84页。

抗抑郁药分类、临床应用及其不良反应22当前22页，总共84页。HCAsMAOIsSNRIsNaSSAs其他TCAs抗抑郁药2抗抑郁药的分类SSRIsNARIsSRIS中药材23当前23页，总共84页。2.1三环类抗抑郁药（TCAs）24当前24页，总共84页。TCAs：临床应用广谱抗抑郁药。适用于各种抑郁症。疗效肯定。（治疗重症抑郁症比新型抗抑郁药更为有效）25当前25页，总共84页。TCAs：常用药物作用特点•丙咪嗪：具有振奋作用，适用于迟滞性抑郁，不宜用于激越性或焦虑性抑郁。•氯米帕明：对难治性抑郁症、内因性抑郁症及强迫症有独特疗效。•阿米替林：镇静作用较强，主要用于焦虑性或激动性抑郁症。•多塞平：对多数伴焦虑和失眠的抑郁症作用较好。26当前26页，总共84页。TCAs：

不良反应

•TCAs治疗指数狭小，在治疗剂量的2-6倍即可产生严重毒性，其中最危险的心脏毒性，可导致QRS或QT间期延长，引发猝死。•阻断H1受体：镇静、嗜睡、体重增加和低血压等。•阻断M受体：口干、视力模糊、便秘、尿潴留、记忆损害和窦性心动过速等。•阻断α1受体：体位性低血压、头晕和反射性心动过速等。

27当前27页，总共84页。禁用•

粒细胞缺乏症•严重心、肝、肾损害•青光眼•前列腺肥大•妊娠头三个月慎用•癫痫患者•老年人•心肌梗塞TCAs：禁忌症28当前28页，总共84页。TCAs：

撤药综合征•突然停药发生率高（发生率16%~100%）。•高剂量发生率高。•症状常在1-2天内出现。•一般轻微，持续时间短(＜7天)。•症状表现在神经系统、胃肠道系统、心血管系统或神经精神方面，也可包括睡眠障碍。

〖这些症状很可能由胆碱能症状反跳所致〗29当前29页，总共84页。抗抑郁药撤药综合征的风险30当前30页，总共84页。卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥，诱导代谢酶降低TCAs的血药浓度。西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、α受体阻滞剂，SSRIs，抑制TCAs代谢血药浓度升高。TCAs：药物相互作用药动学相互作用（细胞色素P450系统）31当前31页，总共84页。拮抗胍乙啶、可乐定抗高血压作用。加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制。与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作。增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用。促进MAOIs的中枢神经毒性作用。TCAs：药物相互作用药效学相互作用32当前32页，总共84页。2.2四环类抗抑郁药（HCAs）33当前33页，总共84页。HCAs：临床应用•特点：»起效快»耐受性好

»副作用小»抗胆碱作用弱»心脏毒性小•适用于各种类型的抑郁症。34当前34页，总共84页。HCAs：常用药物作用特点•马普替林：»选择性抑制NA摄取，对5-HT摄取几乎没有影响。»有强抗组胺和弱抗胆碱作用，镇静作用强。»临床用于各型抑郁症，尤其适用于老年性抑郁患者。35当前35页，总共84页。HCAs：常用药物作用特点•米安色林：

»不阻滞NA和5-HT受体，而是抑制突触前膜α2受体，有镇静和抗焦虑作用，对伴抑郁的焦虑症疗效好。»可安全地用于老年人和心脏病人。»对抑郁性神经症也有较好疗效。36当前36页，总共84页。HCAs：不良反应不良反应少而轻

•嗜睡头昏便秘体重增加等。37当前37页，总共84页。异卡波阱苯乙肼不可逆非选择2.3单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）38当前38页，总共84页。托洛沙酮吗氯贝胺可逆选择性2.3单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）39当前39页，总共84页。MAOIs：吗氯贝胺剂量范围：50-100mg/day临床特点：

»对内源性和外源性抑郁症皆有明显改善作用，对精神运动迟滞患者尤为适用。»对用TCAs无效的抑郁患者、非典型性抑郁和伴焦虑的老年患者也有疗效。

»起效快，能改善睡眠质量。40当前40页，总共84页。MAOIs：吗氯贝胺不良反应：•有轻度口干、头痛、心悸、失眠、体位性低血压等。•不产生明显肝脏毒性、很少引起体重增加。•大剂量可诱发癫痫。

〖躁狂患者禁用〗41当前41页，总共84页。2.4选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）42当前42页，总共84页。SSRIs：临床应用适用于各种年龄、合并各种疾病的抑郁症且对抑郁焦虑的患者有较好疗效。特点：

»SSRIs具有高度选择性，抑制突触前膜对5-HT的再摄取，而对NA、DA及胆碱能神经影响较小，故耐受性更好，安全性更高。»抗抑郁作用相当或优于TCAs、HCAs。43当前43页，总共84页。SSRIs：常用药物作用特点氟西汀：能显著改善精神运动性抑郁，用于抑郁症的长期治疗。帕罗西汀：对伴焦虑患者疗效较好。舍曲林：作用强，选择性高，与其他药物作用少，对女性（对催乳素水平影响不大）和老年人尤为适宜。44当前44页，总共84页。SSRIs：常用药物作用特点氟伏沙明：SSRIs中治疗强迫症的最佳药物，也是SSRIs中引起性功能障碍最少的药物。西酞普兰：SSRIs中唯一不影响P450同工酶的药物，与其它药物相互作用最少，尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需要多种药物合用者，如中风后抑郁。45当前45页，总共84页。SSRIs：不良反应胃肠道反应：便秘、恶心、腹泻、口干、呕吐、胃肠胀气等。中枢神经系统：嗜睡、失眠、激动、震颤、焦虑、头晕等。性功能障碍：射精延迟、性欲下降。锥体外系反应：静坐不能、肌张力障碍等。停药反应：头晕、焦虑、流感样症状以及感觉异常等。46当前46页，总共84页。SSRIs：不良反应•SSRIs有可能增加儿童和青少年自杀意念和行为的风险。•

孕妇晚期服用SSRIs，可致新生儿肺动脉高压。•

对于老年人，SSRIs可增加骨折风险。47当前47页，总共84页。SSRIs：特异性反应•

中枢5-HT综合征（CCS）

»SSRIs和MAOIs合用时可产生5-HT受体活动过度状态。•

临床表现

»出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。48当前48页，总共84页。SSRIs：药物相互作用•

单胺氧化酶抑制剂、色氨酸：5-HT综合征。•

利尿剂：严重低钠血症。•

抗凝血药：增加出血危险。•

非甾体抗炎药：增加上消化道出血危险。•

阿司咪唑、特非那定：室性心律失常，QT延长。•

氟哌啶醇、马普替林：严重锥体外系反应。•

锂盐：锂血浓度升高，毒性增加。49当前49页，总共84页。2.5NA和5-HT再摄取抑制剂（SNRIs）50当前50页，总共84页。SNRIs：临床应用•适用于各种类型的抑郁症。•特点：

»起效快。»安全性高、耐受性好。»抗抑郁谱广，对焦虑伴抑郁症有效。»与其它药物相互作用少。»可使注意力集中、增强记忆力、加快反应速度和改善智力等。51当前51页，总共84页。SNRIs：常用药物作用特点文拉法辛：

»主要用于焦虑性抑郁，不宜与SSRIs和MAOIs药物合用，避免引起高血压、意识障碍，甚至昏迷死亡。度洛西汀：

»对抑郁症的躯体症状如全身疼痛有效，具有良好的耐受性，对男性性功能方面影响轻微，还可用于女性应激性尿失禁、惊恐障碍、强迫症。52当前52页，总共84页。SNRIs：不良反应常见嗜睡、出汗、食欲下降，恶心等。对中枢神经系统的反应大大低于TCAs。对心血管系统无明显影响。文拉法辛存在与剂量相关的持续性高血压（日剂量75-375mg高血压发生率为3%-13%，患者需要进行常规的血药监测）。度洛西汀可引起尿急。53当前53页，总共84页。2.6NA和特异性5-HT抑制剂（NaSSAs）可阻断中枢NA神经元及其神经末梢突触前膜肾上腺素α2自调受体和5-HT神经末梢突触后膜α2异调受体，从而促进NA和5-HT的释放。对5-HT受体有选择性阻断作用。»阻断5-HT2A、5-HT2C和5-HT3等受体产生抗抑郁和抗焦虑作用；»对5-HT1A、5-HT1B和5-HT1D受体的亲和力低，从而显著降低失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应。54当前54页，总共84页。NaSSAs：米氮平•剂量范围：15-45mg/day•特点：

»起效快、疗效确切；

»安全性高；

»使用方便；

»药物相互作用少，方便与其他药物合用。55当前55页，总共84页。NaSSAs：米氮平临床应用：•特别适用于老年患者和一些心血管系统疾病患者。•对伴有焦虑和难治的抑郁症都有良好的疗效和耐受性。•有利于睡眠，比SNRIs在抗抑郁、焦虑方面能更快起效。56当前56页，总共84页。NaSSAs：米氮平不良反应：•常见有嗜睡、溢乳、食欲和体重增加等。•长期应用可引起糖代谢紊乱。57当前57页，总共84页。2.7其他抗抑郁药选择性NA再摄取抑制剂（NARIs）»代表药：瑞波西汀5-HT受体阻断剂（SRIs）»代表药：曲唑酮其他：氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）58当前58页，总共84页。NARIs：瑞波西汀临床应用：临床疗效与氟西汀没有显著差异。•不良反应：»常见失眠、多汗、头晕、便秘、体位性低血压、阳痿和排尿困难等。»老年人长期服用会出现低血钾。59当前59页，总共84页。SRIs：曲唑酮•临床应用：

»适用于各种抑郁症、焦虑症，尤其适用于老年人伴心功能不全者，也可用于严重失眠、焦虑患者，还可以用于治疗阳痿。•不良反应：

»主要是嗜睡，对心血管系统毒性小，无抗胆碱能副作用。60当前60页，总共84页。氟哌噻吨美利曲辛片-黛力新氟哌噻吨：•神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛：•双向抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。61当前61页，总共84页。黛力新：临床应用及不良反应•临床应用：

»适用于轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠者，更年期抑郁，药物戒断的焦躁不安及抑郁。•不良反应：

»推荐剂量（2片）下不良反应极少，主要为一过性不安和失眠。62当前62页，总共84页。中药材•单味药：»贯叶连翘、石菖蒲、莲子、银杏叶、葛根、柴胡、姜黄、巴戟天、积雪草等。•复方制剂：»舒肝解郁颗粒、解郁方、定志小丸、七位开心颗粒、郁星菖志汤等。63当前63页，总共84页。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.

小结--受体靶点与不良反应64当前64页，总共84页。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.

小结--抗抑郁药主要不良反应65当前65页，总共84页。3抗抑郁药合理应用注意事项66当前66页，总共84页。3.1明确诊断首先要明确诊断是否是抑郁症。

»据相关资料报道，由于非专科医生对抑郁症缺乏全面、正面、正确的认识，目前国内近80%的抑郁症患者被误诊为其他疾病，造成大量抑郁症的漏诊误诊。67当前67页，总共84页。3.2药物的选择（1）考虑抑郁障碍的症状特点：•伴有精神症状的抑郁症患者：可合抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平、奋乃静及舒必利等。68当前68页，总共84页。3.2药物的选择•伴有明显激越和焦虑的抑郁症患者：

»可选用有镇静作用的抗抑郁药，如氟伏沙明、帕罗西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明等。»治疗早期可考虑抗抑郁药合用BDZ的劳拉西泮(1-4mg/d）或氯硝西泮（2-4mg/d)。69当前69页，总共84页。3.2药物的选择•伴有强迫症状的抑郁症患者：可选用TCAs中氯米帕明以及SSRIs。

»氯米帕明：150-300mg/d»氟伏沙明：200-300mg/d»舍曲林：150-200mg/d70当前70页，总共84页。3.2药物的选择•难治性抑郁症患者：

»增加原抗抑郁药的剂量至最大治疗量上限。TCAs应慎重，严密观察心血管不良反应；

71当前71页，总共84页。3.2药物的选择•难治性抑郁症患者：

»抗抑郁药物与增效药联用；

①与锂盐合用：锂盐剂量不宜过大（750-1000mg/d），一般7-14d见效。②与抗癫痫药联用：丙戊酸钠（）、卡马西平（）

72当前72页，总共84页。3.2药物的选择•难治性抑郁症患者：

»抗抑郁药物与增效药联用；

③与第2代抗精神病药物联用：利培酮（1-2mg/d）、奥氮平（5-10mg/d）、喹硫平（0.2-0.4g/d)④与丁螺环酮联用：丁螺环酮剂量逐渐增加至20-40mg/d，tid.

73当前73页，总共84页。3.2药物的选择•难治性抑郁症患者：

»抗抑郁药物与增效药联用；⑤与甲状腺素联用：加服三碘甲状腺素（T3）25ug/d，一周后加至37.5-50ug/d，可在1-2周有效，疗程1-2个月。⑥与BDZ联用：可缓解焦虑，改善睡眠。74当前74页，总共84页。3.2药物的选择•难治性抑郁症患者：

»不同类型或不同药理机制的抗抑郁药物联用；①SSRIs与SRIs联用：白天用SSRIs（氟西汀）晚上用SRIs（曲唑酮）；②SSRIs与NaSSAs联用；③SNRIs与NaSSAs联用；75当前75页，总共84页。3.2药物的选择（2）考虑不同药物的药动学差异。

»氯丙咪嗪、文拉法辛、曲唑酮等起效快；»阿米替林、氟西汀等半衰期长，对伴肝脏疾病患者不适合。（3）考虑到代谢酶的影响。»活性低者，药物代谢慢，可在血浆中蓄积，产生严重不良反应；