急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展

有机磷农药中毒诊疗进展

王占青滨州学院烟台附院急诊科当前1页，总共39页。内容目录有机磷中毒诊疗现状有机磷中毒诊断中毒分级中毒并发症治疗原则及措施阿托品化与阿托品中毒有机磷中毒抢救流程当前2页，总共39页。3AOPP现状与存在问题洗胃不彻底输血过多、过乱应用新技术不积极对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合用多数存在复活剂用量偏少，疗程不足AOPP占农药中毒80％－90％基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序当前3页，总共39页。有机磷中毒发病机制有机磷农药胆碱酯酶-磷酰化胆碱酯酶）乙酰胆碱（堆积）结合M样症状N样症状中枢神经系统症状当前4页，总共39页。诊断病史农药接触史喷洒农药自服农药

M受体症状恶心、呕吐腹痛、腹泻出汗、流涕流涎尿失禁咳嗽、气促口吐白沫心跳减慢瞳孔缩小

N受体症状

面部眼睑四肢全身肌肉震颤肌肉强直呼吸肌麻痹引起呼吸骤停

神经症状

头晕头痛乏力共济失调烦躁不安谵妄抽搐昏迷实验室胆碱酯酶活力降低当前5页，总共39页。中毒分级轻度中毒M样症状为主，胆碱酯酶活力50-70%中毒中毒M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30-50%；重度中毒除M、N样症状外，出现脑水肿、肺水肿、昏迷等症状，胆碱酯酶活力小于30%；当前6页，总共39页。胆碱能危象胆碱能危象有机磷中毒后体内乙酰胆碱大量蓄积，引发胆碱受体先兴奋后衰竭的一系列中毒表现，包括M样、N样、神经系统症状，严重者发生呼吸循环衰竭而死亡。当前7页，总共39页。中间型综合征（IMS)急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征，发病时间多介于胆碱能危象和迟发型神经病之间，故称为中间综合症，常发生中毒后1-4天，个别患者在第七日发病，表现为屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对、9-12对脑神经所支配的肌肉肌力减退。累积呼吸肌发生呼吸衰竭。其可能与有机磷农药体内清除不彻底、解毒剂不足等有关当前8页，总共39页。9

迟发型多发性神经病

发生于急性中毒症状消失后2-3周以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木疼痛发病机制不明确，可能与神经靶酯酶老化有关当前9页，总共39页。10口服中毒洗胃洗胃时机的再认识

近年研究：最佳时间中毒后≤

6h，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。当前10页，总共39页。11插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动作，同时将胃管插入洗胃当前11页，总共39页。12洗胃管置入长度传统胃管插入长度成人：45～55cm据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离小儿：眉间至剑突与脐中点距离。Klasner等通过腹部X线摄片评估得出：鼻胃管置入长度（cm）=6.7+0.226×身高（cm）当前12页，总共39页。13洗胃洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15°），应先左后右侧体位，胃区轻按洗胃液温度：30-37℃判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2人判断序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”当前13页，总共39页。14洗胃多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时联用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平证据支持其临床效果。当前14页，总共39页。

胆碱酯酶复活剂-氯解磷定轻度中毒：稀释静注，必要时2小时以后重复一次；中度中毒：稀释静注，以后0.5g/2h缓慢注射，胆碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；重度中毒：稀释静注，30-60分钟后视情况重复首次剂量的1/2，以后1.0g/h静滴，胆碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；当前15页，总共39页。防止中间综合症复活剂新方案第一小时：氯磷啶1g/qh连用3次im从第四小时起：1g/q2h连用3次im然后1g/q4h-6h

连用3次im一天10g左右当前16页，总共39页。17复活剂剂量调整及停药

AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。当前17页，总共39页。18复能剂剂量调整及停药AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检ChE活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复活剂减量当前18页，总共39页。19复能剂剂量调整及停药AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长当前19页，总共39页。抗胆碱能药物-阿托品轻度中毒

阿托品：2-4mg,皮下注射，1次/1-2h，阿托品化后：0.5mg/4-6h，皮下注射中度中毒

阿托品：首剂5-10mg,静注，随后1-2mg/30min，阿托品化后0.5-1mg/4-6h皮下注射重度中毒阿托品：首剂10-20mg,静注，随后2-5mg/10-30min，阿托品化后0.5-1mg/2-6h，皮下注射当前20页，总共39页。不主张达到阿托品化，速度过快，一般2-3h。减量原则：先减量（半量）→延长给药时间(一倍）→再减量→再延长，维持时间5-7天。当前21页，总共39页。阿托品化一大（瞳孔散大,小于0.5cm）二干（口干

皮肤干燥）三红（面部潮红）四快（心率加快,90～120次/分

）五消失（肺部啰音消失）当前22页，总共39页。阿托品中毒瞳孔散大于0.5cm）体温＞39℃阿托品化后逐渐烦躁、谵妄、甚至昏睡、昏迷心率大于120次/分

肺部啰音消失后再次出现或加重当前23页，总共39页。

评估阿托品过量或不足

先检查阿托品化指征：（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红，肺湿罗音消失及心率加快）①若表现为阿托品化几个指征，为阿托品适量或过量。②若仅表现为阿托品化的一、二个指征，为阿托品用量不足。③停药1-3h，观察阿托品化指征增多，阿托品过量④停药1-3h，观察阿托品化指征减少，为阿托品不足。当前24页，总共39页。阿托品依赖原因：M受体上调

阿托品应用若超过7天，仍减不下来（如停用后出现出汗、心悸），给予少量阿托品（0.5mg）即症状消失，诊为依赖。治疗：应用654-2、东莨菪碱替代阿托品，10mg654-2≈1mg阿托品当前25页，总共39页。抗胆碱能药物-长托宁轻度中毒

长托宁：首剂1-2mg,肌注，45分钟后视情况重复1-2mg,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注中度中毒

长托宁：首剂2-4mg,肌注，45分钟后视情况重复首剂半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注重度中毒长托宁：首剂4-6mg,肌注，45分钟后视情况重复首剂半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注当前26页，总共39页。27长托宁救治特点选择作用M1M3受体控制受体上调防止反跳发生

利于AchE的复能

症状和体征好转快

保留M2负反馈用不影响心率

当前27页，总共39页。28AOPP救治经验重用使用复活剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用，可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h内）。复活剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（MODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。特效解毒剂早期、足量、联合、重复当前28页，总共39页。29急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP

当前29页，总共39页。30急诊血液净化技术血液灌流应注意:

早期生命体征稳定，严密观察变化烦躁患者地西泮10－20mg静注抗凝技术注意一些少见并发症发生和处理

当前30页，总共39页。31机械通气应用

气管插管适应证出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，Ⅲ-Ⅸ度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭当前31页，总共39页。32机械通气应用指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR<10或>28～35次/min，或深浅节律不整、发绀PaO2<60mmHg或SPO2<90%；或伴PaCO2>50mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）≤200意识障碍严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征，宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因，

合理应用当前32页，总共39页。33糖皮质激素应用原则AOPP导致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、心肌损害及溶血性贫血等早期进入毒物4h内，静脉越早越好足量剂量要大，首次静脉冲击疗法短程时间3～5d当前33页，总共39页。34

AOPP危及生命状况的处理

胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血当前34页，总共39页。35中间综合征治疗关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：1.0，imqh×2～3；后q2h×2～3；之后q4h至24h；24h后q4～6h×3～7d当前35页，总共39页。36抢救流程院前抢救高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定

呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引

有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸

心跳呼吸骤停者给予CPR

烦躁不安患者给予地西泮10mg静注

当前36页，总共39页。37抢救流程院内抢救测AchE（全血、定期）

酌情给予长托宁及氯解磷定

洗胃

重症患者给予急诊HP

EICU病房监护观察

常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质血常规、ECG

高浓度吸氧

其他辅助治疗：地西泮、纳络酮血必净注射液等

尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便

当前37页，总共39页。重要提示1.对于有机磷农药中毒