异常分娩 产道异常的护理 助产学课件

骨盆狭窄的护理措施骨盆狭窄的护理措施骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面均狭窄畸形骨盆一般护理心理护理预防产后出血和感染新生儿护理健康指导骨盆入口平面狭窄绝对性狭窄时，足月活胎不能经阴道分娩，按医嘱做好剖宫产的术前准备与护理。相对性狭窄时，跨耻征可疑阳性，预计胎儿体重＜3000g，枕先露，胎心率正常，产妇一般状况及产力良好，可在严密监护下试产。应有专人守护，严密观察。若产程进展不顺利或有先兆子宫破裂征象、胎儿窘迫出现，应改行剖宫产术。中骨盆平面狭窄因阻碍胎头的俯屈和内旋转，使胎头呈持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平以下，宫缩正常，可用手法协助胎头内旋转成枕前位或枕后位，再行阴道助产或自然分娩。若胎头双顶径未达坐骨棘水平或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面为骨产道的最低平面，即使是临界性骨盆出口狭窄，也不可试产，一旦确定骨盆出口平面狭窄，应行选择性剖宫产术。若骨盆出口横径与后矢状径之和＞15cm，胎儿体重＜3000g，部分产妇可充分利用出口后三角，经阴道自然分娩。若两者之和＜15cm，应做好剖宫产术前准备。骨盆三个平面均狭窄如头盆相称、胎位及胎心正常，产力好，可以试产；若胎儿较大，有明显头盆不称，应尽早行剖宫产术。畸形骨盆根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。严重畸形、明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。一般护理提倡导乐陪伴分娩，指导产妇休息、饮食及大小便，注意补充营养与水份。不能进食者静脉补充营养，排尿困难时给予及时导尿。鼓励产妇采用自由体位待产及分娩，扩大骨盆径线，促进胎头下降。心理护理向产妇及家属讲清楚阴道分娩的可能性及优点，增强其自信心。认真解答产妇及家属提出的疑问，使其了解目前产程进展的情况。向产妇及家属讲明产道异常对母儿的影响，使产妇及家属解除未知的焦虑，以取得良好的合作。提供最佳服务，使她们建立对医护人员的信任感，缓解恐惧心理，安全度过分娩期。预防产后出血和感染胎儿娩出后，及时按医嘱使用缩宫素、抗生素，预防产后出血和感染。保持外阴清洁，每日会阴擦洗2次，使用消毒会阴垫。胎先露长时间压迫阴道或出现血尿时，产后可留置导尿管8～12日，以防止发生生殖道瘘。新生儿护理胎头在产道压迫时间过长或经手术助产的新生儿，应按高危儿处理，严密观察颅内出血或其他损伤的症状。健康指导指导产妇多休息，多进食易消化且富有营养的饮食，以保持充沛的体力。不可过早向下屏气用力，及时排空膀胱。向产妇及家属宣传阴道分娩的可能性及优点，增强其自信心。骨盆狭窄的护理评估骨盆狭窄的护理评估健康史身体评估心理-社会支持状况辅助检查处理原则及主要措施健康史认真查阅产妇产前检查的有关资料，尤其是骨盆测量异常资料及妇科检查的记录。了解既往分娩史，内、外科疾病史，如佝偻病、脊柱和关节结核及外伤史等。经产妇应了解有无难产史及其原因，分娩方式、新生儿体重、出生后情况、有无产伤等。身体评估评估本次妊娠的经过及身体反应。了解产妇情绪，妊娠各期经过，是否有妊娠并发症，了解产妇的心理状态及社会支持系统的情况。临产后易出现胎头衔接受阻、内旋转受阻、产程异常、宫缩乏力、胎膜早破、甚至子宫破裂。易出现胎儿窘迫、死亡、颅内出血、新生儿产伤及感染。身体评估一般检查腹部检查评估头盆关系骨盆测量阴道检查身高在145cm以下，应警惕均小骨盆。身材矮壮者往往骨骼粗大，骨盆外测量的各个径线可能正常，但内径可能狭窄。脊柱侧弯、后凸等都可影响骨盆形态，导致骨盆畸形；米氏菱形窝形态也可间接反映骨盆情况。跛足、脊髓灰质炎后遗症可使骨盆产生偏斜性畸形。身体评估一般检查腹部检查评估头盆关系骨盆测量阴道检查初产妇呈尖腹、经产妇呈悬垂腹，常常有骨盆入口狭窄。测量子宫底高度及腹围，估计胎儿大小。四步触诊判断胎位是否正常。骨盆入口平面狭窄常因头盆不称，胎头不易入盆而表现为胎位异常，如臀先露、肩先露，致临近预产期胎头仍高浮或腹部检查跨耻征阳性。身体评估一般检查腹部检查评估头盆关系骨盆测量阴道检查产妇排空膀胱，仰卧位，两腿伸直。检查者将手置于耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。身体评估一般检查腹部检查评估头盆关系骨盆测量阴道检查阳性产妇应令其两腿屈曲半卧位，再次检查跨耻征，若为阴性，提示骨盆倾斜度异常，不是头盆不称。身体评估一般检查腹部检查评估头盆关系骨盆测量阴道检查骨盆外测量：当骨盆外测量各径线都较正常值≤2cm，为均小骨盆；当骶耻外径＜18cm，为扁平骨盆；若坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗骨盆，此时应测量后矢状径。身体评估一般检查腹部检查评估头盆关系骨盆测量阴道检查骨盆内测量：若对角径＜11.5cm，骶骨岬前突为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆；若坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄；若坐骨结节间径＜8cm，应测量后矢状径及检查骶尾关节活动度。身体评估一般检查腹部检查评估头盆关系骨盆测量阴道检查狭窄骨盆常有骨盆内聚感、胎头高浮或胎位异常、宫颈水肿、产瘤形成等异常表现。心理-社会支持状况当产妇被告之骨盆异常时，常表现为紧张、焦虑，不知所措，会急迫询问医护人员能否从阴道分娩。部分产妇会不听助产人员的解释，不愿意配合试产，而坚决要求剖宫产。辅助检查产程图动态监测：骨盆入口狭窄表现潜伏期和活跃期延长或停滞；中骨盆及骨盆出口狭窄易致活跃期及第二产程延长或停滞、胎头下降延缓或停滞。B超检查：观察胎先露与骨盆的关系，通过测量胎儿多条径线如双顶径、胸径、腹径、股骨长度估计胎儿体重，判断能否经阴道分娩。处理原则及主要措施应明确狭窄骨盆的类型和程度；了解胎方位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、胎先露下降程度、是否破膜等；结合产妇年龄、产次、既往分娩史等进行综合判断，选择合理的分娩方式。骨盆狭窄的类型骨盆狭窄是指骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔容积小于胎儿先露部可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展。可表现为一个平面或多个平面狭窄，也可以是一条或多条径线过短。原因可为先天发育异常、出生后营养不良、疾病及外伤等。骨盆狭窄的类型骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面均狭窄畸形骨盆骨盆入口平面狭窄根据骶耻外径、对角径和入口平面的前后径（真结合径）的长度，将骨盆入口平面狭窄分为3级：入口平面狭窄的常见类型单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆骨盆入口呈横椭圆形。因骶骨岬向前突出，使入口平面前后径缩短而横径正常，骶骨弧度存在。入口平面狭窄的常见类型单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆多因幼年时患佝偻病使骨骼软化，致骨盆变形。骶骨岬向前突，骶骨下段平直后移，骶骨弧度消失，尾骨前翘，坐骨结节外翻使耻骨弓角度及坐骨结节间径增大。中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆狭窄常同时伴有出口狭窄，根据坐骨棘间径和坐骨结节间径的长度，可分为3级：中骨盆及骨盆出口平面狭窄的常见类型漏斗骨盆横径狭窄骨盆骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁逐渐向内倾斜，呈漏斗状。坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度＜90°，坐骨结节间径＋后矢状径＜15cm。中骨盆及骨盆出口平面狭窄的常见类型漏斗骨盆横径狭窄骨盆骨盆三个平面的横径均缩短，前后径略长，呈纵椭圆形，坐骨切迹增宽，骨盆显得深。外测量时，骶耻外径正常，髂棘间径和髂嵴间径均缩短。三个平面均狭窄骨盆的形态属正常女性骨盆，但骨盆三个平面各径线均较正常女型骨盆小2cm或更多，故称为均小骨盆。常见于身材矮小、体型匀称的女性。畸形骨盆骨盆外形失去正常形态和对称性。如骨软化症骨盆、偏斜骨盆及脊柱病变、髋关节病变和骨盆外伤所致畸形骨盆。Recognisingscarrupture

如何识别疤痕破裂UterineRupture子宫破裂

Whathappens?会发生什么？Itcanhappenatanybirthparticularlywhensyntocinonisused任何分娩都可能发生，尤其是使用催产素时Twotypes两种类型Catastrophic(symptomatic)theoldscareseparatesalongitlength,theamnioticsacrupturesandthebabyispushedoutintotheabdominalcavity.Thisresultsinsignificantbleeding,shock,andthebabyisingravedanger灾难性的（有症状的）沿着旧疤痕的长度分开，羊膜囊破裂，婴儿被推入腹腔。这会导致大出血、休克，并且婴儿处于严重的危险之中Asymptomatic–thescarseparatespartwayalongitslength,theamnioticsacstaysintactandthebabyremainsintheuterus.Bleedingandshockisminimalandthebabyusuallysurvives.Thisisthemostcommontype无症状–沿疤痕长度部分分离，羊膜囊保持完好和婴儿仍在子宫内。出血和休克情况降到最小，婴儿通常存活。这是最常见的类型。Signsofauterinerupture

子宫破裂的指征Cantbepredicted不可预测的Excessivevaginalbleeding阴道出血过多Sharppaininbetweencontractionsand/orsharppainatthescarsite宫缩间剧烈疼痛/疤痕部位的剧烈疼痛Unusalabdominalpainortenderness腹部异常疼痛或腹部压痛Baby’sheadmovingbackupandnotdownthebirthcanal胎儿头部向后移动不沿着产道下降Baby’sheadisbulgingunderthepubicbone,indicatingtheheadisoutsidethepelvis胎儿头部在耻骨下鼓起来，表明头部在骨盆外面Theuterususesmuscletone子宫肌肉紧张Rapidheartrateandabnormallylowbloodpressure心率过快和血压异常低Theriskisreducedif…

如何降低风险Labourbeginsonitsownandcontinueswithoutdrugstostimulatetheuterinecontractions自然发动产程且不用药物刺激子宫收缩Duedate18mthsafterthecaesarean距离上次剖宫产术后间隔18个月Lowertransversescar位置较低的横向疤痕PrevioussuccessfulVBAC以往成功的剖宫产术后阴道分娩Preformedforotherreasonsapartfromobstructedlabour除梗阻性分娩外的其他原因Oneprevioussection第一次剖宫产Doublelayersuture双层缝合Riskbynumbers风险概率9950outof10,000willnotrupture万分之9950不会发生破裂1in200willrupture1/200的概率会破裂199outof200willnotrupture199/200将不会破裂0.5%willrupture0.5%的概率会发生破裂99.5%willnotrupture99.5%的概率将不会发生破裂TheabsoluteriskofbirthrelatedperinataldeathassociatedwithVBACisextremelylowandcomparabletotheriskforwomengivingbirthtotheirfirstbaby剖宫产术后阴道分娩围产期死亡的绝对风险性与妇女第一次分娩相比较是极低的软产道异常软产道异常包括阴道、宫颈、子宫下段、子宫本身发育异常或病变以及盆腔其他器官病变所致的难产。较少见，容易被忽略，但分娩中如处理不当会造成母儿损伤。分类外阴异常阴道异常宫颈异常子宫异常外阴异常会阴坚韧外阴水肿外阴瘢痕其他异常多见于初产妇，尤其35岁以上高龄初产妇更为多见。由于会阴体与盆底组织坚韧，缺乏弹性，会阴体伸展性差，使阴道口狭窄。常在第二产程中使胎头下降受阻，胎头娩出时造成会阴体严重撕裂。分娩时应做预防性会阴切开。外阴异常会阴坚韧外阴水肿外阴瘢痕其他异常常见于重度妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病及慢性肾炎的孕妇。可有严重的外阴水肿，使外阴组织失去弹性，容易造成组织损伤、感染、伤口愈合不良等。临产前可应用50%硫酸镁局部湿热敷。临产后可在严格消毒下进行多点针刺皮肤放液，分娩时行会阴侧切。产后加强局部护理，防止感染。外阴异常会阴坚韧外阴水肿外阴瘢痕其他异常为炎症或外伤之后遗症，如瘢痕挛缩，可使阴道口过于狭窄，不能扩张，影响胎先露的下降和娩出。如瘢痕范围仅限于外阴，胎头可达盆底者，应行会阴切开缝合术经阴道分娩。如瘢痕范围过大，累及阴道，妨碍胎头下降，应行剖宫产术。外阴异常会阴坚韧外阴水肿外阴瘢痕其他异常如会阴处炎症明显或有其他肿物，而妨碍胎头娩出或防其因分娩损伤，而加重炎症，应选择剖宫产。阴道异常阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄阴道囊肿和肿瘤外阴及阴道湿疣多位于阴道中、上段，往往较坚韧。阴道横隔在临产后不能扩张，可阻止胎先露下降。当胎头下降将横隔撑薄后，可以中央小孔为中心做X形切开，待分娩结束后，再修剪剩余隔瓣，用肠线作间断或毯边缝合。厚的横隔可阻止胎先露下降，需行剖宫产术。阴道异常阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄阴道囊肿和肿瘤外阴及阴道湿疣常伴有双子宫、双宫颈畸形，位于一侧宫内的胎儿通过阴道时，纵隔被推向对侧，一般不阻碍分娩。单宫颈合并部分性阴道纵隔时纵隔位于胎先露的下方，产力强时，胎头可冲断纵隔娩出。如纵隔肥厚坚韧，阻碍胎先露下降可于纵隔中部剪断，分娩结束后再修剪残余纵隔，用肠线毯边或间断缝合残端。如系臀位，胎儿可骑跨纵隔之上而阻碍先露部下降，应行剖宫产。阴道异常阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄阴道囊肿和肿瘤外阴及阴道湿疣多见于因分娩损伤、感染、腐蚀性药物等引起的瘢痕挛缩。阴道瘢痕挛缩范围小者，妊娠期可充血、软化，临产后，胎先露对其扩张往往能克服瘢痕阻力而完成分娩。瘢痕广泛而坚韧者可阻碍胎头下降，不宜试产，应以剖宫产为宜。阴道异常阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄阴道囊肿和肿瘤外阴及阴道湿疣若为单纯性阴道囊肿，可经阴道穿刺抽出囊液，使之体积缩小，以利于娩出胎儿。如为带蒂肿瘤，可将瘤蒂切断，缝扎根部，仍可经阴道分娩。如瘤体较大，可能妨碍分娩者，特别是有恶性肿瘤可能者，应行剖宫产。待产后再处理原有病灶。阴道异常阴道横隔阴道纵隔阴道狭窄阴道囊肿和肿瘤外阴及阴道湿疣妊娠期尖锐湿疣生长迅速，早期可局部治疗。体积大、范围广泛的湿疣可阻碍分娩，易发生裂伤、血肿及感染，新生儿有感染喉乳头瘤的危险，故以剖宫产为宜。宫颈异常宫颈管狭窄宫颈水肿宫颈坚韧宫颈肌瘤宫颈癌多继发于宫颈深部电灼、锥切、粗暴的宫颈扩张术、宫颈裂伤修补术及感染后。虽于妊娠后瘢痕软化，但宫缩强而宫颈扩张阻滞时，应考虑宫颈瘢痕所致难产，应及早行剖宫产术，以免发生严重裂伤，