一例冠心病伴糖尿病肾病患者的病例分析

一例冠心病伴糖尿病肾病

患者的病例分析

1目录病情介绍疾病简介病例分析小结2病情介绍患者基本信息赵某，男，71岁发作性胸痛19年，加重1天主诉现病史：2014年10月底胸闷、气短加重，夜间时有憋醒，伴心悸，伴胸痛，含服消心痛3-5分钟可缓解，就诊于外院，治疗效果不佳于2014-12-08就诊于我院，于2014年12月12日行冠脉造影示：冠脉三支病变，左冠至右冠发出0-1级侧支，至LCX静脉桥，中段50%-60%狭窄。右冠静脉桥未显影。左锁骨下动脉桥开口50%-60%狭窄，全程弥漫性病变40%狭窄,LIMA通畅患者于术中出现腹痛，未行PCI术对症治疗后出院。出院后患者状态良好，无心前区疼痛发作，夜间可平卧。2015-03-11晚20点出现胸痛伴出汗、胸闷、气短，给予硝酸甘油、镇痛、利尿、强心等对症治疗后，约半小时症状逐渐缓解，为进一步治疗就诊于我院，急诊以“急性心梗心衰”收入院。3既往史①高血压病史17年，血压最高达“160/110mmHg”，平素应用马来酸左旋氨氯地平控制血压，未系统监测血压；②糖尿病病史13年，现使用重组人胰岛素30/70控制血糖，血糖控制欠佳，患者于今年1月，出现双足趾发绀，就诊于当地医院诊断为糖尿病足，现患者双足趾疼痛明显；③慢性肾功能不全查体T：36.9℃，P:81次/分，R:19次/分，BP:148/72mmHg辅助检查入院心电图：完全左束支传导阻滞。急诊血清磷酸肌酸激酶72U/L；血清磷酸肌酸激酶同工酶9U/L；超敏TNT0.305ng/mL。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1急性非ST段抬高型心肌梗死1.2KillipII级1.3冠状动脉支架置入术后1.4冠状动脉旁路移植术后2.高血压病3级3.II型糖尿病3.1糖尿病足3.2双下肢干性坏疽4.慢性肾功能不全病情介绍个人史吸烟史30余年，每日20支，戒烟20年；饮酒史30余年，每日2两，已戒烟酒10余年。4疾病简介冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为——冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。5发病机制6稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜7不稳定性动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓外膜8斑块趋向稳定外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集外膜9动脉粥样硬化血栓形成:病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病10冠脉三支病变11冠脉搭桥12冠心病危险因素13糖尿病——冠心病危险因素——2013ESC和EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病诊疗指南14糖尿病冠脉疾病的管理ACEI/ARBLVEF＜40%，慢性肾病、高血压的糖尿病患者β-受体阻滞剂降低DM合并ACS的死亡率和致残率 控制血糖HBA1c＜7.0%抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷双联推荐他汀类对于极高危的T1DM/T2DM患者血脂＜1.8mmol/L伊伐布雷定对于禁用β受体阻滞剂或者对其不耐受者，或用β阻滞剂后心率仍＞70bpm的15初始用药用药目的药品名称溶媒用法抗血小板阿司匹林肠溶片100mg口服1/日硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日抗凝依诺肝素钠注射注20mg皮下注射1/日稳定斑块、调脂瑞舒伐他汀钙片20mg口服1/晚扩冠、改善心衰硝酸甘油注射液0.9%氯化钠注射液100ml10mg静脉输液1/日冻干重组人脑利钠肽0.9%氯化钠注射液50ml0.5mg静脉输液1/日改善肾功能芦黄参花胶囊0.9g口服3/日羟苯磺酸钙胶囊0.5g口服3/日百令胶囊2g口服3/日利尿呋塞米片20MG口服3/日螺内酯片20MG口服1/日通便通便灵胶囊0.5g口服2/日16病例分析1——关于患者肾功能既往有肾功能不全病史入院时血肌酐为：243.1μmol/LCCr为：21ml/min轻度肾损害：Ccr：70~51ml/min；中度损害：Ccr：50~31；重度肾损害：Ccr:＜30ml/min用药调整否？17病例分析1——关于患者肾功能用药目的药品名称溶媒用法抗血小板阿司匹林肠溶片100mg口服1/日硫酸氢氯吡格雷片75mg口服1/日抗凝依诺肝素钠注射液20mg皮下注射1/日稳定斑块、调脂瑞舒伐他汀钙片20mg口服1/晚扩冠、改善心衰硝酸甘油注射液0.9%氯化钠注射液100ml10mg静脉输液1/日冻干重组人脑利钠肽0.9%氯化钠注射液50ml0.5mg静脉输液1/日改善肾功能芦黄参花胶囊0.9g口服3/日羟苯磺酸钙胶囊0.5g口服3/日百令胶囊2g口服3/日利尿呋塞米片20MG口服3/日螺内酯片20MG口服1/日通便通便灵胶囊0.5g口服2/日18依诺肝素钠注射液在肾功能损害的患者，用低分子肝素的暴露量增加导致出血危险性增大。所以在严重肾功能不全患者（肌酐清除率约为30ml/min）需调整用药剂量，推荐剂量：预防：每日一次2000AxaIU；治疗剂量：每日一次100AxaIU/kg。每毫克依诺肝素约等于100AxaIU。

2014年AHA/ACCNSTE-ACS管理指南指出对Ccr＜30ml/min患者剂量应减为1mg/kg皮下注射，每天1次。19瑞舒伐他汀钙片严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用。他汀在肾的安全性方面存在异质性。肾功能良好的患者使用他汀是安全的。估算肾小球滤过率<30ml/（min•1.73m2）的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其它他汀时均需调整剂量，禁用瑞舒伐他汀。——2014急性冠脉综合征中国专家共识20阿司匹林肠溶片禁忌：过敏、急性胃肠道溃疡、出血体质、严重的肝、肾、心功能衰竭、与甲胺喋呤合用、妊娠的最后3个月。对于肾功能或心血管循环受损的患者，会进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险。——阿司匹林与肾功能损害《沈阳部队医药》20（5），2007,09.21病情变化——03.14双足趾发绀，左侧第二足趾及右侧第五足趾坏疽。目前双足趾疼痛难忍。用药溶媒给药途径剂量停阿司匹林肠溶片口服100mg1/日硫酸氢氯吡格雷片口服75mg1/日加用西洛他唑片口服50mg2/日美托洛尔片口服12.5mg2/日前列地尔注射液0.9%氯化钠注射液10ml静脉注射15μg1/日疏血通注射液0.9%氯化钠注射液250ml静脉输液6ml1/日调整依诺肝素钠注射液皮下注射20→40mg1/日22用药分析——西洛他唑23病情变化——03.15血清肌酐测定111.4umol/L；白细胞6.2×109/L；中性粒细胞百分比62.4%；红细胞3.30×1012/L；血红蛋白96g/L；24西洛他唑不良反应：有发生血小板减少，粒细胞缺乏症、血小板减少的可能。肾功能：轻度尿酸、肌酐升高。注意：有糖尿病或糖耐量异常患者、重症肾功障碍患者西洛他唑活性代谢物的血中浓度升高，加重不良反应。监护要点：①患者血细胞持续降低，应密切关注患者相关血细胞指标。②关注患者有无皮下、鼻腔、及牙龈出血等出血表现。建议医生对患者行便常规、潜血检察。排除患者消化道出血可能。25病情变化——03.17患者偶有胸闷、气短发作，每次持续10分钟左右可缓解，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，血压：125/78mmHg，心率：85次/分。双足坏疽趾疼痛难忍。血结果示：白细胞9.1×109/L；中性粒细胞百分比80.3%；血小板208×109/L；血清肌酐测定102.4umol/L；呈上升趋势患者于灌肠后行便常规结果示：隐血OB阳性；转铁蛋白阳性，不除外灌肠引起粘膜损伤，继续监测便常规。心衰出血感染？名称溶媒给药途径剂量加用注射液头孢呋辛0.9%氯化钠注射液100ml静脉输液1.5g2/日替硝唑氯化钠注射液静脉输液0.8g1/日停用芦黄参花胶囊0.9g口服3/日羟苯磺酸钙胶囊0.5g口服3/日百令胶囊2g口服3/日前列地尔注射液0.9%氯化钠注射液10ml静脉注射15μg1/日26病情变化——03.18

患者糖尿病足，局部干性坏疽，疼痛明显，偶有胸部不适，查体：血压：118/51mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率：76次/分，律齐，二尖瓣及主动脉瓣可闻及杂音。血结果示：白细胞6.2×109/L；中性粒细胞百分比61.5%；红细胞3.04×1012/L；N端B型钠尿肽原6664pg/mL。尿常规：血清肌酐190.3μmol/L；血清尿素16.6mmol/L

Ccr:28.05ml/min名称给药途径剂量加用普瑞巴林胶囊口服75mg2/日依托考昔片口服60mg1/日27普瑞巴林胶囊普瑞巴林与与中枢神经系统中α2-δ亚基(电压门控钙通道的一个辅助性亚基)的结合有关。体外研究显示，普瑞巴林可能通过调节钙通道功能而减少一些神经递质的钙依赖性释放，起到镇痛及抗惊厥作用可能与。普瑞巴林主要以原型药物的形式经尿排泄。离体研究显示普瑞巴林不抑制药物代谢，也不与血浆蛋白结合，几乎不与其它药物发生相互作用。28本品主要经肾脏排泄清除，肾功能减退的患者应调整剂量。29药理分类药物名称COX-1特异性抑制剂小剂量乙酰水杨酸（阿司匹林）COX-2倾向性抑制剂美洛昔康、尼美舒利COX-2高选择性抑制剂依托考昔、塞来昔布、帕瑞昔布COX非特异性抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸NSAIDs简介30依托考昔：高选择性

抑制环氧化酶所需的药物浓度μMIC50cox-1IC50cox-2COX-2选择性（cox-1抑制性/cox-2抑制性）依托考昔116±181.1±0.1106罗非昔布18.8±0.90.53±0.0235伐地昔布26.1±4.30.87±0.1130塞来昔布6.7±0.90.87±0.187.6双氯芬酸0.15±0.040.05±0.013.0美洛昔康1.4±0.40.70±0.282.0依托考昔具有对COX2的高选择性(COX-1IC50/COX-2IC50)。这里的高选择性是相对概念，是相对于对COX1的选择性。依托考昔对COX2的高选择性意味着对COX1的影响远低于其他药物。但并不意味着依托考昔对COX2的抑制性也远远高于其他COX2抑制剂。从药理上看，选择性COX2抑制剂的IC50抑制COX-2所需浓度均在(0.5-1.1)μM之间。D.RIENDEAU,M.D.,etal.Etoricoxib(MK-0663):PreclinicalProfileandComparisonwithOtherAgentsThatSelectivelyInhibitCyclooxygenase-2.JPET2001;296:558–56631药代动力学比较高选择性环氧酶-2抑制剂依托考昔在疼痛应用中的进展依托考昔药学专家顾问会议纪要中国医院用药评价与分析2013，13（10）：865-86832依托考昔：特殊人群用药/肝肾功能不全

药动学：经CYP450代谢成6-羟甲基衍生物后全部经肾脏排泄。肝功能不全轻度肝功能不全患者（Child−Pugh评分5−6），本品使用剂量不应超过60mg每日1次。中度肝功能不全患者（Child−Pugh评分7−9），应当减量，不应超过每隔一日60mg的剂量，且可以考虑30mg每日1次的使用剂量。重度肝功能不全患者（Child−Pugh评分>9），目前尚无临床或药代动力学资料。肾功能不全对于轻度肾功能不全(肌酐清除率≥30mL/min)患者不需要调整剂量。对晚期肾脏疾病患者，不推荐用本品治疗