一例腹泻患儿的病例分析

一例腹泻患儿的病例分析

儿童液体平衡的特点表1不同年龄体液总量与分布（占体重﹪）新生儿1岁2－14岁体液总量807065细胞内液354040细胞外液453525间质液402520血浆555儿童水代谢特点：1．水的生理需要量：年龄愈小，需要量愈多。2.水的交换率高：约比成人快3-4倍。3.小儿水代谢的调节机制尚不成熟。“轻度中度看皮弹，中度重度看循环”表2脱水程度临床表现轻度中度重度神志精神稍萎神萎烦躁神志不清皮肤稍干，弹性稍差干，弹性差灰白冰冷，弹性稍差前囟眼窝稍凹明显凹陷极度凹陷唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减少显著减少几乎无尿末梢循环尚好差休克失水量（占体重℅）<5℅5～10℅>10℅估计累积失水（ml/kg）损失细胞外液量1/5约40～50损失细胞外液量1/3约50～100损失细胞外液量1/2约100～200溶液渗透压与张力溶液张力：一般是指溶液中电解质所产生的渗透压，与血浆渗透压相等时即为等张。各种浓度的葡萄糖液为无张力溶液。判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280～320mosm/L）相比所得的比值。溶液渗透压=（百分比浓度×10×1000×每个分子所能离解的离子数）/分子量。0.9%NaCl溶液渗透压=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mOsm/L该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张力为1张。5%NaHCO3溶液渗透压=（5×10×1000×2）/84=1190.4mOsm/L，该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张力为4张。

溶液渗透压与张力表3常用溶液成分溶液Na﹢K﹢Cl-HCO3或乳酸根Na﹢/Cl张力血浆1425103243：21①0.9℅氯化钠1541541：1②5℅或10℅葡萄糖0③5℅碳酸氢钠5955953.5④1.4℅碳酸氢钠1671671⑤11.2℅乳酸钠100010006⑥1.87℅乳酸钠1671671⑦10℅氯化钾134213428.9⑧0.9℅氯化铵NH4+16716711：1含钠液77771：11/21：2含钠液54541：11/31：4含钠液30301：11/52：1含钠液158100583：212：3：1含钠液7951283：21/24：3：2含钠液10669373：22/3病情介绍基本信息：张某，男，1岁10月，2014-3-198：43入院主诉：腹泻、呕吐1天现病史：患儿昨日无明显诱因出现腹泻，大便为黄色稀水样，3-4次/日，伴呕吐，非喷射性，为为内容物，不含胆汁及咖啡色样物，无发热，哭时有泪，喜饮水，口服药物效果不佳（具体药物及剂量不详）。为进一步治疗，门诊以“胃肠炎”收住入院。患儿病来精神状态尚可，进食一般，尿量减少。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认食物、药物过敏史，疫苗按期按序接种。个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，无产伤窒息史。混合喂养，智力发育与同龄人相符。家族史：父母皆健康，非近亲婚配，否认家族遗传病史。病情介绍体格检查：T36.7℃，P120次/分，R28次/分，WT12Kg，精神状态可，皮肤弹性可，双眼窝无凹陷，口唇略干燥，肠鸣音亢进，6次/分，肢端温暖。辅助检查：血常规：WBC12.1*10^9/L，GR81.6%，L%10.9%，HBC4.67*10^12/L，HBG135g/L，PLT231*10^9/L，CRP<1mg/L阑尾、肠管彩超：肠管蠕动可见，肠管内见气体，脐周及右下腹可探及多个淋巴结回声，较大者大小约13*7mm，右髂窝见游离气体，深约8mm。血气：pH7.39，pCO228mmHg，pO267mmHg，Na+141mmol/L，K+4.1mmol/L，Ca2+1.22mmol/L，Glu3.4mmol/L，Lac2.6mmol/L，HCO3-16.9mmol/L，HCO3-std19.8mmol/L，BEecf-8.1mmol/L，BE(B)-6.4mmol/L初步诊断：急性腹泻病轻度等渗性脱水代偿性代谢性酸中毒初始用药1.抗病毒：喜炎平注射液2mL+葡萄糖氯化钠注射液50mL，bid2.止泻：蒙脱石混悬液15mL，tid

地衣芽孢杆菌活菌颗粒0.25g，tid3.补液：口服补液盐5.125g+温水250mL，频服（临）：5%葡萄糖注射液250mL0.9%氯化钠注射液116mL5%碳酸氢钠注射液24mL

氯化钾注射液6mL4.其他：山葡健脾颗粒10g，qd初始用药分析1.婴儿急性腹泻病常见原因分感染性和非感染性（饮食、气候等因素），感染以肠道内感染为主，寒冷季节80%由病毒引起，在便培养结果回报前经验予以抗病毒治疗。喜炎平主要成分为穿心莲内酯总磺化物。2.WHO/联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌20mg(>6个月)，10mg(6个月以下）。锌①参与酶的构成②参与核酸基因转录复制③稳定膜结构。山葡健脾颗粒主要成分为山楂、沙棘（鲜）、葡萄糖酸锌。表4小儿各年龄血液细胞成分平均正常值3.液体疗法目的：补缺、纠偏、去余、供需。原则：据证定液、先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙/镁、察情调整。具体方法：1)补充“三个部分”：即积累损失，继续损失，生理需要。2)作好“三定”：即定量、定性、定时。3)分阶段进行：先补充累积损失量，然后再酌情补继续损失和生理需要。轻中度脱水口服补液：ORS静脉补液表5婴儿腹泻第一天静脉输液方案累积损失量ml/kg继续损失量ml/kg.d生理需要量定量轻度30-5010-4060-80中度50-100重度100-120定性低渗2/3-等张1/2张1/5张生理维持液等渗1/2-2/3张高渗1/5-1/3张定时（速）8-12h或8-12ml/kg.h12-16h或5ml/kg.h总量90-120120-150150-180（先按1/2-2/3给予）步骤1：定量：400mL步骤2：定性：1/2张，1：1液，0.9%氯化钠200mL，5%葡萄糖200mL4.代谢性酸中毒的纠正①轻度酸中毒经原发病治疗后通过机体代偿可自行恢复。②中重度酸中毒或pH<7.3时可静脉补充碱剂，常首选碳酸氢钠。③依据血气测定结果按公式计算：碱剂需要量（mmol／L）＝（22-测得的HCO3﹣）×0.6×体重（Kg）5%NaHCO3（mmol／L）＝∣－BE∣×体重（Kg）/2先补1/2，复查血气后再补。碱剂应稀释成等张。呼吸功能障碍时不宜用碳酸氢钠。新生儿、缺氧、休克和肝功能不全时不宜用乳酸钠步骤3：计算成分：5%NaHCO3（mmol／L）=8.1mmol/L*12/4=24.3mL24mL5%NaHCO3换算为等张液，相当于24*3.5mL（84mL）的1.4%NaHCO3(0.9%NaCl)0.9%NaCl=200-84=116mL5%葡萄糖400-24-116=260mL5%NaHCO324mL见尿补钾：浓度0.15%-0.3%，给予10%KCl6mL病程变化3-20患者昨日夜间持续发热，最高39℃，口服退热药体温下降不明显，4：00予以补液及精氨酸阿司匹林退热，体温最低降至37.7℃，7：00再次升至39.1℃，寒颤明显，无抽搐，肢端凉，周身无汗，立即给予地塞米松静侧。3-208：03患儿突发抽搐，意识不清，眼角上翻，口吐白沫，四肢强直，持续约1分钟，体温39.9℃，予以水合氯醛灌肠镇静，导管吸氧10分钟后生命体征平稳。便轮状病毒阳性。修订诊断：轮状病毒肠炎。3-20患儿13：46再次抽搐，体温39.6℃，立即予水合氯醛灌肠镇静，地塞米松静侧退热，甘露醇静点降颅压，持续鼻导管吸氧，冰枕辅助降温。16：00患儿体温降至36.5℃。患儿饮食差，尿量少。5%GS315ml0.9%NS155mLNaHCO327mLKCl8mL血气：pH7.38，BEecf-9.1mmol/L病程变化3-21患儿无发热，无抽搐，夜内排1次稀便，食欲差。3-22患儿无发热，无抽搐，夜内排2次稀便，食欲差，尿量可。头MRI未见明显异常，脑电图：正常睡眠脑电地形图。3-23无发热，未再抽搐，24小时排4次稀糊便，食欲好转，尿量可。3-24排2次糊便，食欲好转，尿量正常。修订诊断：热性惊厥。3-25血常规：WBC8.5*10^9/L，GR32.9%，L%58.1%，HBC4.54*10^12/L，HBG135g/L，PLT193*10^9/L，CRP5mg/L，未排大便，家属要求出院，院外自行复查便常规及人轮状病毒。3-21GSNS250mL+KCl4mL3-21GSNS250mL+KCl4mL患者主要治疗药物药品用法用量起始时间终止时间喜炎平注射液2mL+GSNS50mL,Ivgtt，bid3-193-25蒙脱石混悬液15mL，po，bid3-193-25地衣芽孢杆菌活菌颗粒0.25g，po，tid3-193-25口服补液盐5.125g+温水250mL，频服3-193-25山葡健脾颗粒10g，po，qd3-193-25复方丁香开胃贴1.2g，外用，qd3-193-25布洛芬混悬滴剂1.875ml，po，必要时3-193-25精氨酸阿司匹林0.2g+5%GS3-207:00临嘱地塞米松注射液3mg，ivgtt3-2013:465%水合氯醛12mL，保留灌肠3-208:033-2013:463-2113:303-2213:56甘露醇60mL，ivgtt3-2013:46小儿退热药的使用药品退热特点ADR合理性对乙酰氨基酚解热快速、缓和，30min退热，持续2~4h安全，恶心、呕吐、出汗、腹痛，大剂量长时间使用，肝毒性2个月以上小儿退热首选间隔4-6h，每24h不超过5次，疗程≤5d，布洛芬解热、镇痛、抗炎，退热快而平稳，起效时间1.16h，退热持续5h安全，消化道反应q6-8h美国允许6个月以上儿童使用阿司匹林解热、镇痛作用强而迅速胃肠道反应，肝肾损害、瑞氏综合征3岁以下婴幼儿应用副作用大多国立法撤销阿司匹林儿童制剂WHO不推荐在2个月～3岁婴幼儿呼吸道感染时应用。目前该药在国内儿科已趋于淘汰。地塞米松全身作用广泛较大易掩盖病情，不轻易使用柴胡注射液退热作用较慢且弱副作用少复方氨基比林强效退热可诱发急性溶血性贫血，皮疹。剂量过致出汗过多，体温骤降，易引起虚脱。婴幼儿禁用，年长儿慎用安乃近解热、镇痛ADR：肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏27个国家禁止或限制使用儿科常用退热药的比较热性惊厥的治疗水合氯醛作用：催眠、抗惊厥、麻醉消化道或直肠给药能迅速吸收，1h达高峰，持续4~6h。脂溶性高，易通过血脑屏障。T1/27~10h。小儿常用量：催眠-50mg/Kg，睡前服用，一次最大限量1g镇静-8mg/kg，最大限量为500mg，