常见症状评估 水肿症状的评估

水肿第三章常见症状评估学习目标掌握水肿的病因与临床表现掌握水肿的护理评估要点熟悉水肿的发生机制和评估方法结合临床病例正确提出水肿的相关护理诊断定义水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分类：

按部位分：全身性水肿、局部性水肿按性质分：凹陷性水肿、非凹陷性水肿发病机制水肿由几个因素共同或相继作用的结果正常成人每日出入液量体内外液体交换失衡：球-管失衡导致水钠潴留血管内外液体交换失衡：毛细血管滤过压升高

血浆胶体渗透压下降

毛细血管通透性增高

淋巴液或静脉回流受阻饮水量1200尿量1500食物水1000呼气排出水分300其他300皮肤蒸发550

粪便水量150总计25002500入水量(ml/d)出水量(ml/d)正常成人每日出入液量球管失衡病因与临床表现（一）全身性水肿心源性水肿、肾源性水肿、

肝源性水肿、营养不良性水肿、

其他原因（二）局部性水肿局部静脉回流受阻

淋巴回流受阻

炎症性水肿

血管神经性水肿心源性水肿常见于右心衰竭。首先出现在身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝肿大等，严重者可出现胸水和腹水。肾源性水肿见于肾炎、肾病综合征。早期晨起眼睑与颜面部水肿明显，以后可迅速发展为全身性水肿。伴蛋白尿、肾功能不全。肝源性水肿见于失代偿期肝硬化。主要表现为腹水，可出现下肢甚至全身水肿，头、面部及上肢无水肿。营养不良性水肿见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者。水肿先从足部开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著，立位时下肢明显。其他类型黏液性水肿：非凹陷性水肿，以颜面及下肢胫前较明显，见于甲状腺功能减退。特发性水肿：原因不明，多见于女性，与体位有明显关系。经前期紧张综合征：多于月经前7-14天出现，经期过后水肿慢慢消退，与雌激素增多有关。药物性水肿：用药后出现水肿，如应用肾上腺糖皮质激素。局部静脉回流受阻见于上、下腔静脉阻塞综合征。临床表现：上腔静脉血流受阻：上肢及面部水肿及青紫、胸壁静脉曲张。下腔静脉血流受阻：下肢、会阴部水肿明显，伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水。淋巴回流受阻多见于丝虫病。水肿特点：表现为象皮肿，皮肤粗糙与增厚，皮下组织增厚等。炎症性水肿见于疖、痈、蜂窝组织炎等。临床表现：患处伴有红、肿、热、痛、功能障碍等表现。护理评估要点（一）病史（二）出入液体量记24h出入量（三）水肿发生的时间、首发部位、性质、程度、减轻与加重的因素（四）伴随症状（五）水肿对患者的影响（六）诊疗和护理经过伴蛋白尿：见于肾炎、肾病综合征。伴黄疸、蜘蛛痣、脾肿大：见于肝源性水肿。伴呼吸困难、发绀：见于心脏病、上腔静脉阻塞综合征。伴消瘦、体重减轻：见于营养不良性水肿。（四）伴随症状护理诊断体液过多与右心功能不全、肾脏疾病等所致水钠潴留有关。有皮肤完整性受损的危险

与水肿所致组织、细胞代谢营养不良有关。活动无耐力

与胸腔积液、腹腔积液所致呼吸困难有关。潜在并发症：急性肺水肿。病例分析患者，女性，33岁。患风湿性心脏病15年，近期自觉心慌气短明显，夜间不能平卧入睡，查体：心率92次/分，双下肢凹陷性水肿，听诊心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。问题评析：该患者在风湿性心脏病基础上发展为心力衰竭。双下肢凹陷性水肿为右心衰竭所致，心源性水肿的特点是首先出现在身体的下垂部位，临床观察水肿时要注意，能下床活动的病人注意观察双下肢胫前有无水肿，长期卧病在床的病人注意观察