急性胰腺炎知识要点

患者XX，男，36岁，身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史：

患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正常。体格检查：

T38.5℃，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，烦躁不安。腹软，上腹压痛、反跳痛阳性，伴肌紧张，肠鸣音2次/分。病例当前1页，总共52页。病例问题：1、最可能的诊断是什么？2、针对此患者，存在哪些诱发因素？3、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？4、此病特异性的体征是什么？5、发生手足抽搐的原因是什么？当前2页，总共52页。急性胰腺炎——主要内容病因和发病机制病理临床表现、并发症及实验室检查诊断与鉴别诊断治疗当前3页，总共52页。位于腹膜后，横卧于第1～2腰椎前方胰腺解剖十二指肠乳头副胰管开口主胰管胆总管副胰管当前4页，总共52页。外分泌：胰消化酶内分泌：胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等生理功能胰蛋白酶原胰蛋白酶酶原活性酶十二指肠胰腺当前5页，总共52页。概念急性胰腺炎（AP）多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学炎症反应。临床分型轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）胰酶激活当前6页，总共52页。病因√√√√当前7页，总共52页。共同通道学说病因胆系疾病胆石症、胆道感染、胆道蛔虫壶腹部结石当前8页，总共52页。梗阻壶腹部狭窄

Oddi括约肌痉挛Oddi括约肌功能不全十二指肠液反流入胰管细菌毒素游离胆酸非结合胆红素溶血磷脂酰胆碱病因胆系疾病胆道压>胰管压胆汁逆流胰管胆胰淋巴管交通支胆石症、胆道感染、胆道蛔虫胰腺、激活胰酶胆总管当前9页，总共52页。病因

胃酸胰泌素、胆囊收缩素分泌胰腺外分泌

Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿胰管压增加胰液内蛋白含量增高蛋白栓胰液排出不畅

Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿胰液、胆汁排泄不畅大量胰液、胆汁分泌饮酒和暴饮暴食当前10页，总共52页。病因胰管结石或蛔虫胰管肿瘤胰管狭窄胰管先天畸形

胰管阻塞胰管内压增高胰管小分支、腺泡破裂当前11页，总共52页。病因腹腔胰胆、胃手术腹部钝挫伤ERCP检查胰管压力增高

手术与创伤损伤胰腺组织和血供当前12页，总共52页。病因高脂血症，主要是甘油三脂升高胰液内脂质沉着损伤胰腺组织

胰外脂肪栓塞影响胰腺血供胰管钙化、结石形成高钙血症胰液分泌增加胰蛋白酶原激活妊娠，合并胆石症、高脂血症，腹腔压力升高糖尿病昏迷、尿毒症

内分泌代谢障碍当前13页，总共52页。病因

急性流行性腮腺炎，常见于儿童传染性单核细胞增多症流行性出血热柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体等沙门菌或链球菌败血症多见于病毒感染病情相对较轻，症状、体征不明显随感染愈合而自行消退感染特点当前14页，总共52页。病因直接损伤胰腺组织胰液分泌增加胰液粘稠度增加药物当前15页，总共52页。病因

十二指肠球后穿透性溃疡十二指肠憩室炎胃部手术后输入袢综合征肾或心脏移植术后自身免疫性胰腺炎血管性疾病及遗传因素等特发性胰腺炎，病因不明，5～25%其他当前16页，总共52页。发病机制胰液分泌增加胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱胰酶在胰腺内激活当前17页，总共52页。发病机制致病因素胰蛋白酶激活脂肪酶激肽释放酶磷脂酶A2弹性蛋白酶溶血磷脂酰胆碱溶血脑磷脂缓激肽胰激肽胰腺脂肪坏死液化胰腺凝固性坏死脂肪坏死，溶血水肿休克出血血栓形成当前18页，总共52页。发病机制当前19页，总共52页。病理急性水肿型大体：胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，胰腺周围少量脂肪坏死。组织学：胰腺间质水肿、充血、炎症细胞浸润，散在点状脂肪坏死。当前20页，总共52页。病理急性坏死型大体：胰腺呈红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结构消失，较大范围脂肪坏死。

组织学：凝固性坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润，可见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。当前21页，总共52页。疾病诊断临床表现实验室检查影像学检查当前22页，总共52页。疾病诊断水电解质酸碱平衡代谢紊乱低血压休克发热腹胀恶心呕吐腹痛症状临床表现当前23页，总共52页。临床表现部位：多位于中上腹，可向腰背部放射性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性加重因素：进食后腹痛加重缓解方式：弯腰抱膝位，不能被解痉药缓解持续时间：轻症一般3-5天腹痛当前24页，总共52页。临床表现炎症刺激、牵拉胰腺包膜上的神经末梢炎性渗出液及胰液刺激腹膜和腹膜后组织胰腺炎症累及肠道，肠胀气、肠麻痹胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症所致疼痛腹痛机制当前25页，总共52页。临床表现呕吐物多为食物和胆汁，严重者可出现呕血呕吐后腹痛无缓解中上腹或全腹胀，不排气可出现麻痹性肠梗阻恶心呕吐腹胀当前26页，总共52页。临床表现多数中度以上发热，持续3-5天持续发热一周以上，考虑继发感染见于重症胰腺炎患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，极少数休克原因：血容量不足，血管扩张，并发消化道出血发热低血压、休克当前27页，总共52页。临床表现脱水低血钾、低血钙，低钙血症手足抽搐呕吐频繁者出现代谢性碱中毒，脱水严重者合并代谢性酸中毒血糖升高，严重者出现糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷水电解质酸碱代谢紊乱当前28页，总共52页。临床表现轻症急性胰腺炎中上腹压痛阳性，无肌紧张和反跳痛肠鸣音减少重症急性胰腺炎特异性体征，Grey-Turner征、Cullen征腹膜炎表现，压痛、反跳痛阳性伴肌紧张

可扪及包块，脓肿或囊肿形成

可出现移动性浊音肠鸣音减弱或消失

体征当前29页，总共52页。并发症局部并发症病后2-3周，表现为高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。病后3-4周，多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米。胰腺脓肿假性囊肿当前30页，总共52页。胰腺假性囊肿形成当前31页，总共52页。并发症全身并发症胰性脑病急性呼吸衰竭心力衰竭与心律失常消化道出血慢性胰腺炎急性肾衰竭败血症及真菌感染高血糖上下当前32页，总共52页。血淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶疾病诊断实验室检查血常规CRP血糖血清离子肝功能肾功能血脂血气分析当前33页，总共52页。疾病诊断实验室检查血脂肪酶（24-72h、7-10d）尿淀粉酶（12-14h、1-2w）血淀粉酶（6-12h、3-5d）注：1.淀粉酶高低不反应病情轻重，高于正常值3倍以上方可确诊。

2.尿淀粉酶受尿量影响。

3.血脂肪酶特异性高，适合于就诊较晚患者明确诊断。当前34页，总共52页。疾病诊断血常规：白细胞及中性粒细胞百分比增高CRP：反应组织损伤及炎症程度，评估、监测病情血糖：如空腹血糖持续>10mmol/L，反应胰腺坏死血钙：下降<2mmol/L，提示SAP；<1.5mmol/L，预后不良转氨酶、胆红素升高：多见于胆系疾病所致尿蛋白阳性、血尿素氮及肌酐升高：合并肾损伤血脂升高：可能为病因或结果血气分析：低氧血症、酸碱失衡实验室检查当前35页，总共52页。疾病诊断腹平片：除外其他急腹症，“哨兵袢”和“结肠切割征”为间接征象。彩超：胰腺肿大，回声粗糙，胰周渗出，因腹腔气体影响，效果较差。可了解胆系情况。CT：首选轻症：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则。重症：胰腺模糊，周围渗出，网膜脂肪变性，胸腹腔积液。影像学检查当前36页，总共52页。正常胰腺胰腺肿大、渗出当前37页，总共52页。急性胰腺炎CT分级级别CT表现A胰腺及胰周间隙正常B局灶或弥漫性胰腺肿大C胰腺肿大+胰周轻度渗出D胰腺肿大+胰周明显渗出+单个积液积聚E胰腺肿大+广泛胰内外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿A-C：轻症急性胰腺炎；D、E：重症急性胰腺炎当前38页，总共52页。疾病诊断典型临床表现：症状+体征血尿淀粉酶、血脂肪酶升高胰腺彩超或CT除外其他急腹症当前39页，总共52页。疾病诊断重症急性胰腺炎特点烦躁不安四肢厥冷等休克症状腹膜炎体征，Grey-Turner征或Cullen征血钙<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水当前40页，总共52页。鉴别诊断持续性中上腹痛放散至腰背部Gery-Turner征、Cullen征显著升高高于正常值3倍CT可见胰腺水肿、渗出慢性上腹痛病史突发剧烈全腹痛腹肌紧张肝浊音界消失轻度升高低于正常值2倍右上腹绞痛放散至右肩部Murphy征阳性轻度升高低于正常值2倍腹平片可见膈下游离气体彩超可见胆囊增大、胆结石阵发性腹痛腹胀呕吐无排气可见肠型肠鸣音亢进轻度升高低于正常值2倍腹平片可见气液平面症状体征淀粉酶检查急性肠梗阻胆石症急性胆囊炎急性胰腺炎消化性溃疡急性穿孔当前41页，总共52页。鉴别诊断急性心肌梗死：部分患者表现为上腹部疼痛，可伴有恶心呕吐表现鉴别要点：既往有冠心病、高血压病史腹部查体无阳性体征心电图异常、心肌酶谱升高血、尿淀粉酶正常当前42页，总共52页。治疗一般治疗药物治疗内镜治疗外科治疗中医中药核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌当前43页，总共52页。治疗禁食水胃肠减压止痛、对症治疗维持水、电解质、酸碱平衡，积极补充血容量营养支持，早期肠外营养，重症可留置空肠营养管，尽早过度到肠内营养必要时心电血压血氧监护，吸氧一般治疗当前44页，总共52页。治疗抑酸药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂目的：抑制胃酸抑制胰液分泌预防应激性溃疡抗生素：喹诺酮、三代以上头孢、亚胺培南、抗厌氧菌胆源性胰腺炎可能合并感染重症急性胰腺炎药物治疗适应症当前45页，总共52页。治疗生长抑素及其类似物抑制胰液、胰酶分泌抑制胰酶合成持续静脉滴注，疗程3～7天抑制胰酶活性药物重症胰腺炎的早期加贝酯、抑肽酶药物治疗当前46页，总共52页。治疗适应症胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者胰腺假性囊肿手术方式内镜下Oddi括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD）内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术内镜治疗当前47页，总共52页。治疗手术适应症胰腺坏死合并感染胰腺脓肿胰腺假性囊肿胆道梗阻或感染诊断未明确，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者外科治疗当前48页，总共52页。治疗柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等早期应用，缓解腹胀中医中药当前49页，总共52页。预后1周左右病情恢复无后遗症病死率20%～40%多遗留后遗症，胰腺功能受损极少数演变为慢性胰腺炎轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎当前50页，总共52页。患者：身高175cm，体重90kg主诉：持续性上腹痛8小时现病史：

患者8小时前与朋友聚餐后出现持续性上腹部疼痛，呈钝痛，伴阵发性加剧，疼痛放散至腰背部。病情进行性加重，呕吐胃内容物1次，腹胀，未排便、排气。病来发热，手足抽搐，尿正常。体格检查