卵巢肿瘤-吴莎教材课件

卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

潍坊市中医院吴莎

教学大纲掌握良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断；掌握卵巢肿瘤的常见并发症及其诊断与处理原则；熟悉卵巢肿瘤的组织发生学分类法及常见肿瘤的病理和临床特点；了解卵巢肿瘤合并妊娠的诊断和处理原则。卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一早期病变不易发现，晚期无有效治疗手段致死率居妇科恶性肿瘤之首第一节卵巢肿瘤概论组织学分类分类

比例上皮性肿瘤50%～70%生殖细胞肿瘤20%～40%性索-间质肿瘤4.3%～6%转移性肿瘤5%～10%最常用的是WHO制定的卵巢肿瘤组织学分类（2003年)恶性肿瘤的转移途径:主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见，晚期可转移至肺、胸膜及肝实质。转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著卵巢恶性肿瘤的分期（FIGO2006）I肿瘤局限于卵巢IA肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤，腹腔冲洗液中未找到恶性细胞IB肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，卵巢表面无肿瘤，腹腔冲洗液中未找到恶性细胞IC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项：包膜破裂；卵巢表面有肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液有恶性细胞II肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散IIA扩散和（或）转移至子宫和（或）输卵管IIB扩散至其他盆腔器官IICIIA或IIB，伴有卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，或腹腔积液或腹腔冲洗液中有恶性细胞III肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜IIIA肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜表面存在镜下转移，或组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜IIIB一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的腹腔腹膜表面肿瘤种植，但直径≤2cm，淋巴结阴性IIIC盆腔外腹膜转移灶直径>2cm，和（或）区域淋巴结转移IV肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为IV期；肝实质转移为IV期。临床表现1.卵巢良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块压迫症状：尿频、便秘等体征：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好2.卵巢恶性肿瘤：早期多无症状，出现症状时已属晚期：腹胀、腹部肿块、腹水和消化道症状疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征：实质或囊实性肿块，凹凸不平，固定腹水腹股沟、腋下、锁骨上浅表淋巴结肿大并发症***1.蒂扭转2.破裂3.感染4.恶变1.蒂扭转**常见的妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素：体位突然改变妊娠期或产褥期

1.蒂扭转**症状：体位改变后突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛，肌紧张处理：急诊手术，肿块切除；钳夹蒂前不可回复扭转，以防血栓脱落造成器官栓塞！2.破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质及量有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失，

腹部压痛，

肌紧张，腹水征处理：急诊手术3.感染少见，常继发于蒂扭转或破裂症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤4.恶变原有肿瘤在短期内生长迅速，考虑恶变可能伴腹水，消瘦处理：手术诊断结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定盆腔肿块是否来自卵巢；卵巢肿块的性质是否为肿瘤；卵巢肿瘤是良性还是恶性；肿瘤的可能组织学类型；恶性肿瘤的转移范围。诊断1、影像学检查

B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率>90％，易漏诊直径＜1cm的实性肿瘤。CDFI腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。③MRI、CT、PET检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势。PET或PET-CT对卵巢肿瘤的敏感性和特异性均不高，不推荐用于初次诊断。诊断2、肿瘤标志物CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤hCG：卵巢绒癌HE4

：上皮性癌雌激素：功能性肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤雄激素：睾丸母细胞瘤诊断3、腹腔镜检查

可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查

4、细胞学检查

抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查

鉴别诊断

良性恶性年龄20～50岁<20岁>50岁病史病程长，生长慢病程短，迅速长大体征单侧，囊性，活动，表面光滑，无腹水双侧，实或囊实性，固定，表面不平，结节状，常有腹水，多为血性，可查见癌细胞超声边界清，为液性暗区肿块边界不清，液性暗区内有杂乱光团，光点，可为实，囊，液一般情况良好可有消瘦，恶病质CA125正常

升高1、卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

鉴别诊断2、卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿，直径<8cm，单侧、壁薄，可定期随访或口服避孕药，持续2～3个月，自行消失输卵管卵巢囊肿：炎性积液，不规则条形囊性包块子宫肌瘤：浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变腹水：移动性浊音，巨大卵巢囊肿液平不随体位移动，恶性卵巢肿瘤常伴有腹水鉴别诊断3、卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异位症：常有进行性痛经、经量过多、异常子宫出血等症状，超声、腹腔镜鉴别。结核性腹膜炎：常有肺结核史，多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经，

有消瘦、乏力、低热、盗汗等全身症状，腹腔镜下活检。生殖道以外的肿瘤：与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌鉴别。治疗卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症

术中做冰冻切片组织学检查以明确诊断妊娠合并卵巢肿瘤妊娠合并卵巢良性肿瘤常见，多见成熟畸胎瘤及浆液性囊腺瘤，占90%。若无并发症，无明显症状，妊娠中期易并发肿瘤蒂扭转，妊娠晚期易引起胎位异常。处理原则：妊娠早期发现合并良性肿瘤，等待至12周后手术；妊娠晚期发现，等待至妊娠足月剖宫产+卵巢肿瘤切除；合并恶性肿瘤，尽早手术第二节卵巢上皮性肿瘤最常见的组织学类型占原发性卵巢肿瘤50%~70%占卵巢恶性肿瘤85%~90%多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿

来源于卵巢表面的生发上皮，生发上皮来自原始体腔上皮，具有向各种苗勒上皮分化的潜能向输卵管上皮分化→浆液性肿瘤向宫颈内膜分化→黏液性肿瘤向子宫内膜分化→子宫内膜样肿瘤近年来，对卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮的经典理论提出了质疑，提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说”，认为卵巢浆液性癌为输卵管上皮内癌形成后，脱落种植于卵巢表面或内陷至卵巢实质。分为良性、交界性和恶性肿瘤交界性又称低度恶性潜能肿瘤，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间

生物学行为特点：♣肿瘤生长相对缓慢♣转移率低♣复发迟病理

良性交界性恶性侧别多为单侧双侧多见多为双侧质地单房、囊性多房囊性为主多房囊性，囊实性囊壁单房：光滑多房：乳头（粗大，不脆，以内生为主）乳头丰富，较细，多数为外生性大量乳头，分支细，质脆，易脱落－恶性乳头囊内液淡黄色浆液浆液浆液混浊，有时血性镜下单层立方或柱状上皮①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②乳头状增生，上皮≥3层③间质浸润浆液性肿瘤病理

良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房囊性，可伴实质区半囊半实囊壁光滑，极少乳头可有乳头乳头生长囊内液胶冻样黏液胶冻样黏液混浊或血性镜下①单层高柱状上皮②杯状细胞，嗜银细胞①细胞轻、中度异型②复层上皮≤3层③无间质浸润①细胞明显异型②全层上皮>3层③间质浸润黏液性肿瘤病理腹膜粘液瘤来源：大多数继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45％病理卵巢子宫内膜样肿瘤良性和交界性很少见病理特点（恶性：卵巢子宫内膜样癌，占卵巢上皮癌2%）大体：单侧多见囊性或实质性，囊液多为血性，有乳头生长镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别何者为原发治疗良性肿瘤的治疗原则：手术治疗手术范围根据患者年龄、生育要求。对侧卵巢情况而定。

生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术

绝经后：全子宫＋双附件切除术或附件切除术治疗恶性肿瘤的治疗原则：

以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗治疗1、手术治疗：早期（FIGOI、II期）应行全面分期手术，包括：足够大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位治疗正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁全子宫和双附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样黏液性肿瘤者应行阑尾切除治疗对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保留子宫和对侧附件适应证：肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者

治疗晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术手术目的：切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术评估无法达到满意的肿瘤细胞减灭术的Ⅲ、Ⅳ期患者，获取组织学诊断后，先期化疗2-3疗程再手术，称为中间型手术治疗2、化疗对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效

适应证：除经过全面分期手术的IA和IB期、且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗化疗主要用于：①初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件③作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用

常用化疗药物：

顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等标准化疗方案：以铂类为基础的联合化疗

给药途径静脉（全身）、腹腔疗程：早期：3~6疗程,晚期：6~8疗程，间隔3周3、放射治疗其治疗价值有限对于复发患者可选用姑息性局部放疗

4、其他治疗：细胞因子治疗：如白介素-2、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性

分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.5mg～15mg/kg,疗程间隔3周，可与任何化疗方案同时应用交界性肿瘤的治疗原则1、主要采用手术治疗2、参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术3、交界性肿瘤预后较好，对临床Ⅰ期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术交界性肿瘤的治疗原则4、交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗

第三节非卵巢上皮性肿瘤一、生殖细胞肿瘤特点：来源于原始生殖细胞好发年轻妇女及幼女青春期前占60%~90%，绝经后患者占4%卵巢生殖细胞肿瘤病理1、畸胎瘤

成熟畸胎瘤（良性）

未成熟畸胎瘤（恶性）2、无性细胞瘤3、卵黄囊瘤卵巢生殖细胞肿瘤病理畸胎瘤成熟畸胎瘤，又称皮样囊肿，占85％~97％大体：单侧多见，多数囊性，壁光滑、质韧切面单房，壁厚，囊内有“头节”囊内容物：头发，牙齿，骨骼，油脂等镜下：肿瘤含外、中、内胚层组织。偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺素。恶变率：约2％~4％，多见于绝经后女性。常发生于“头节”，形成鳞状细胞癌，预后较差左卵巢成熟畸胎瘤卵巢生殖细胞肿瘤病理未成熟畸胎瘤多见于年轻患者，平均年龄11-19岁。大体：单侧实性，包膜不完整表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的未成熟胚胎组织

原始神经组织为主要成份特点：肿瘤复发及转移率高，但有恶性程度逆转现象卵巢生殖细胞肿瘤病理无性细胞瘤好发于青春期及生育期妇女性质：中度恶性大体：单侧，右侧多于左侧，实性，包膜光滑，质地似橡皮镜下：圆形或多角形大细胞，成簇，被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感混合型预后差卵巢生殖细胞肿瘤病理内胚窦瘤（卵黄囊瘤）罕见，多见于儿童及年轻女性恶性程度高，预后差多为单侧，肿瘤较大产生甲胎蛋白（AFP)对化疗敏感卵巢生殖细胞肿瘤治疗良性生殖细胞肿瘤单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术

卵巢生殖细胞肿瘤治疗恶性生殖细胞肿瘤手术治疗：建议行全面分期手术，对复发者仍主张积极手术化疗：除I期无性细胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗，一般为3～4疗程；常用的化疗方案为BEP，在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查

放疗:无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤年轻卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别限制因为：好发于青少年与儿童肿瘤往往为单侧复发也不累及子宫和对侧卵巢理想的肿瘤标志物疗效肯定的化疗方案二、卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤4.3％～6％性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤常有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤

卵巢性索间质肿瘤病理颗粒细胞－间质细胞瘤1、颗粒细胞瘤分为成人型和幼年型，成人型占9