慢性肾小球肾炎临床路径

慢性肾小球肾炎临床路径一、慢性肾小球肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾小球肾炎（ChronicGlomerulonephrities，缩写为CGN，ICD-10:N03）。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。1.起病隐匿、缓慢，患病时间超过3个月，部分患者急性起病，病程较短。2.24小时尿蛋白定量常在1-3g/d，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，伴或不伴水肿和高血压。3.排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎。（三）治疗方案的选择。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。1.积极控制高血压。2.减少尿蛋白并延缓肾功能的减退。3.限制食物中蛋白及磷的摄入。4.避免加重肾脏损害的因素5.糖皮质激素和细胞毒药物6其他抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药（四）标准住院日为7－14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:N03慢性肾小球肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）24小时尿蛋白定量、尿体液细胞学检测（3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血清蛋白电泳、CRP、ESR、免疫指标（ANA谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（4）彩色多普勒（双肾、输尿管和膀胱）、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：肾活检、肾组织病理检查等3根据患者病情，必要时检查：ANCA、抗GBM抗体、HLA-B27、超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超、甲状腺功能、免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肾小球肾小管系列、抗磷脂酶A2测定、肿瘤标志物、电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。（七）治疗开始于诊断第1天。（八）治疗方案与药物选择。1．积极控制高血压力争达到目标值：如尿蛋白<lg／d，血压应该控制在130／80mmHg以下；如蛋白尿≥1g／d，无心脑血管合并症者，血压应控制在125／75mmHg。包括①非药物治疗:限制饮食钠的摄入，伴高血压患者应限钠（<3g／d），钠入量控制在80～100mmol，降压药物应该在限制钠饮食的基础上进行；调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入；戒烟、限制饮酒；减肥；适当锻炼等。②药物治疗:常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等。2．减少尿蛋白并延缓肾功能的减退3．限制食物中蛋白及磷的摄入：4．避免加重肾损害的因素：感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等），均可能损伤肾，应避免使用或者慎用。5．糖皮质激素和细胞毒药物：是否应用应根据病因及病理类型确定。6．其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。7.如果需要肾穿刺，手术日为入院第7天，宜提前7天停用抗血小板药（包括具有活血化瘀作用的中药）、提前3天停用抗凝药。（1）麻醉方式：局麻。（2）术中用药：麻醉常规用药。（3）取材方式：经皮肾活检。（4）组织病理：石蜡切片行光镜检查，冰冻切片行免疫荧光检查，必要时电镜检查。（九）穿刺后用药。1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。2.根据临床情况可选择性使用无肾毒性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.临床诊断和/或病理诊断明确。2.临床表现（尿蛋白、血尿、浮肿、血压、肾功能）稳定或者好转。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。4.如行肾穿刺，伤口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。二、慢性肾小球肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾小球肾炎（ICD-10:N03）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10—14天时间住院第1天住院第2天住院第3–7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房，初步确定诊断□对症支持治疗□上级医师查房□根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划根据情况调整基础用药□完成必要的相关科室会诊□完成上级医师查房记录等病历书写□向患者及家属交待病情及其注意事项、签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书完成慢性肾小球肾炎及其合并症的诊断完成进行肾穿刺活检的术前评估签署肾活检的知情同意书重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级或二级护理□低盐优质蛋白饮食□基本药物以及对症治疗临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规＋隐血、尿微量白蛋白测定、24小时尿蛋白定量□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血清蛋白电泳、CRP、ESR、免疫指标（ANA谱、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）□彩色多普勒（双肾、输尿管和膀胱）、胸片、心电图。□其它必要检查长期医嘱：□内科护理常规□一级或二级护理□低盐优质蛋白饮食□患者既往基础用药□药物治疗临时医嘱：□必要时检查：ANCA、抗GBM抗体、HLA-B27、超声心动图、腹部超声、双肾血管彩超、甲状腺功能、免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肾小球肾小管系列、抗磷脂酶A2测定、肿瘤标志物、电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。□其他特殊医嘱□根据患者的疾病表现决定是否肾活检及相关的检查长期医嘱：内科护理常规一级或二级护理低盐优质蛋白饮食患者既往基础用药根据并发症的诊断给予相应的治疗临时医嘱：必要时复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能，肝功能，24小时尿蛋白定量开具肾穿刺医嘱（完善检查后）肾穿刺前停用抗凝和抗血小板药□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□宣教□指导病人慢性肾小球肾炎生活及饮食要求观察患者病情变化□心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名表2：时间住院第8-13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作完成肾穿刺和病理诊断完成必要的其他专科会诊评估一般情况、慢性肾小球肾炎并发症或合并症、肾功能、治疗副作用等上级医师查房，结合病理诊断和临床表现，提出系统的治疗方案明确出院时间完成出院记录、出院证明书、出院病历等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长