急性心肌梗塞的诊断及其治疗

急性心肌梗塞诊疗和治疗宁波开发区中心医院杜学宏急性心肌梗塞的诊断及其治疗第1页急性心肌梗塞诊疗和治疗急性心肌梗死(AMI)又叫心肌梗塞.是指心肌缺血性坏死,是心内科主要急诊,属冠心病危重类型.近来发病率逐步上升.伴随基础研究深入.新型药品开发,介入技术发展,以及大规模临床试验循证医学证据.AMI治疗取得了突破性进展,病死率由30%→5%急性心肌梗塞的诊断及其治疗第2页病因和发病机制病因:冠状动脉粥样硬化.发病机制:斑块破裂,继发血栓形成,阻塞冠脉.急性心肌梗塞的诊断及其治疗第3页AMI分型传统观点重视病程结果、梗塞范围透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低）心内膜下心梗：EKG无病理Q波急性心肌梗塞的诊断及其治疗第4页新概念：有利于再灌注治疗临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新发LBBB（左束支传导阻滞）病人（可掩盖MIEKG表现）非常有效而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正常或无特异性表现者无效对ST段压低者，甚至有害。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第5页急性冠状动脉综合征(ACS)急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI急性心肌梗塞的诊断及其治疗第6页ACS病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块基础上形成富含血小板止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中止，ECG普通表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中止，能够冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第7页临床表现疼痛全身症状有发烧心动过速白细胞增高胃肠道症状恶心呕吐上腹痛心律失常低血压和休克心力衰竭急性心肌梗塞的诊断及其治疗第8页AMI特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓急性心肌梗塞的诊断及其治疗第9页心电图表现ST段抬高呈弓背向上型(面向坏死区)宽而深Q波(面向坏死区)T波倒置急性心肌梗塞的诊断及其治疗第10页EKG改变部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其它非诊疗性心电图AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史患者，所以血清心肌标识物浓度测定对诊疗心肌梗死有主要价值。在应专心电图诊疗AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非经典心肌梗死心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊疗心肌梗死困难，需深入检验确立诊疗。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第11页生物化学诊疗急性心肌梗塞的诊断及其治疗第12页血清心肌标识物测定肌钙蛋白(TNT、TNI)特异性及敏感性均高于其它酶学指标。天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统诊疗AMI血清标识物，但应注意到一些疾病可能造成假阳性。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第13页AMI诊疗AMI诊疗标准：必须最少具备以下三条标准中两条：(1)缺血性胸痛临床病史；(2)心电图动态演变；(3)心肌坏死血清心肌标识物浓度动态改变。

急性心肌梗塞的诊断及其治疗第14页AMI判别诊疗

主动脉夹层动脉瘤－胸痛猛烈，无ECG改变心绞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII气胸－CXR可判别心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬急腹症－有腹部体征，ECG无改变急性心肌梗塞的诊断及其治疗第15页STEMI处理急性心肌梗塞的诊断及其治疗第16页A、普通处理吸氧；连续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，能够予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少许多餐，清淡为主；急性心肌梗塞的诊断及其治疗第17页B、抗血小板治疗1、应该快速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并连续用药（50-325mg，惯用量100mg1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应该使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d；3、静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。因为价格昂贵，国内尚不能常规使用；急性心肌梗塞的诊断及其治疗第18页再灌注治疗溶栓治疗介入治疗(PCI)外科搭桥手术(CABG)急性心肌梗塞的诊断及其治疗第19页溶栓治疗一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，AMI溶栓治疗与抚慰剂对比可显著降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越显著，但对6－12h仍有胸痛及ST段抬高患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益机制包含挽救心肌和对梗死后心肌重塑有利作用。

急性心肌梗塞的诊断及其治疗第20页溶栓治疗适应证（一）

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)或提醒AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析)，起病时间＜12h，年纪＜75岁。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压＜100mmHg)或心率增快(＞100次／min)患者治疗意义更大。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第21页溶栓治疗适应证（二）②ST段抬高，年纪≥75岁。对这类患者，不论是否溶栓治疗，AMI死亡危险性均很大。尽管研究表明，对年纪≥75岁患者溶栓治疗降低死亡率程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年纪≥75岁AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，所以，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第22页溶栓治疗适应证（三）③ST段抬高，发病时间12-24h。溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择患者，仍可考虑溶栓治疗。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第23页溶栓治疗适应证（四）④高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg和(或)舒张压＞110mmHg。这类患者颅内出血危险性较大，应认真权衡溶栓治疗益处与出血性卒中危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，不过否能降低颅内出血危险性还未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第24页溶栓治疗适应证（五）虽有ST段抬高，但起病时间＞24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。

急性心肌梗塞的诊断及其治疗第25页溶栓治疗绝对禁忌证出血性脑卒中或随时可能发生不明原因脑卒中最近6个月内发生过缺血性脑卒中中枢性神经系统损伤或肿瘤近期有较大创伤或手术史或3周内有头颅损伤1月内有消化道出血史已知有凝血障碍疾病主动脉夹层瘤急性心肌梗塞的诊断及其治疗第26页溶栓治疗相对禁忌证

最近6个月内有一过性缺血发作正在接收口服抗凝药品治疗妊娠或产后一周不可压迫部位穿刺创伤性复苏难治性高血压（收缩压>180mmHg）晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期急性心肌梗塞的诊断及其治疗第27页溶栓剂第一代：尿激酶链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t—PA)第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)t—PA分子多位点突变体TNK—tPAn－PA急性心肌梗塞的诊断及其治疗第28页溶栓治疗方案尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小剂量）肝素5000u静脉注射，随即肝素800-1000u连续静脉滴注，aPTT延长1.5-2.5倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10minrt-PA42mg静脉滴注80min急性心肌梗塞的诊断及其治疗第29页再通标准--无创判断主要指标1）溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期前后比较，抬高ST段回降幅度≥50％2）CK－MB或CK峰值提前到距发病后14小时以内急性心肌梗塞的诊断及其治疗第30页再通标准--无创判断次要指标1）开始输入溶栓剂2小时之内，胸痛快速及显著减轻或完全缓解2）开始输入溶栓剂2小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。含有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第31页介入治疗（经皮冠状动脉成形术）

直接PTCA直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管(IRA)再通率高，到达心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者显著多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)危险性低。依据Weaver汇总分析资料表明，假如PTCA成功率到达临床试验高水平，直接PTCA对AMI疗效优于溶栓治疗。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第32页直接PTCA适应证

a．在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞AMI患者，直接PTCA作为溶拴治疗替换治疗。b．AMI并发心原性休克患者年纪＜75岁AMI发病在36h内而且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第33页直接PTCA适应证c．AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一个再灌注治疗伎俩。d．非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第34页补救性PTCA

对溶栓治疗未再通患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目标在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活心肌，从而改进生存率和心功效。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第35页溶拴治疗再通者PTCA选择这些试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉残余狭窄行PTCA并无益处。这一治疗方案并不能完全挽救心肌，预防再梗死或死亡，且接收PTCA者不良事件发生率可能增加。所以，提议对溶栓治疗成功患者，若无缺血复发，应在7-10d后进行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行PTCA。

急性心肌梗塞的诊断及其治疗第36页纤溶治疗还是有创性治疗？假如在发病后3小时内就诊，而且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可急性心肌梗塞的诊断及其治疗第37页溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。缺点：有禁忌症；TIMIIII级血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。急性心肌梗塞的诊断及其治疗第38页急诊PTCA＋支架优点：冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症极少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。可出现无再流现象急性心肌梗塞的诊断及其治疗第39页首选纤溶治疗●早期就诊（出现症状≤3小时）●不能选择有创性治疗导管室被占／没有导管室难以建立血管通路不能抵达有经验导管室●不能及时行有创性治疗转运时间长病人到医院至球囊开始扩张时间）＞60分钟医务人员接诊至球囊开始扩张时间或从病人到医院至球囊开始扩张时间＞90分钟急性心肌梗塞的诊断及其治疗第40页首选有创性治疗●有经验丰富导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张时间或从病人到医院至球囊开始扩张时间＜90分钟从病人到医院至球囊开始扩张时间）＜60分钟●STEMI所致高危原因心原性休克Killp分类≥3＃●纤溶禁忌证，包含出血和颅内出血危险增加●就诊晚,出现症状时间超出3小时●STEMI诊疗可疑急性心肌梗塞的诊断及其治疗第41页药品治疗硝酸酯-受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药急性心肌梗塞的诊断及其治疗第42页急性左心衰竭处理

①适量利尿剂，KillipⅢ级(肺水肿)时静脉注射速尿20mg；②静脉滴注硝酸甘油，由10ug／min开始，逐步加量，直到收缩压下降10％-15％，但不低于90mmHg；③尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，依据耐受情况逐步加量；急性心肌梗塞的诊断及其治疗第43页急性左心衰竭处理④肺水肿合并严重高血压时是静脉滴注硝普钠最正确适应证。小剂量(10ug