不明原因消化道出血的诊断与治疗

不明原因消化道出血ObscureGastrointestinalBleeding（OGIB）

诊断与治疗

1袁耀忠，汤玉茗，许国铭.不明原因消化道出血诊治推荐流程.中华消化杂志,2007;27:406-407GersonL,DasA,LewisB.AmericanGastroenterologicalAssociation(AGA)InstituteMedicalPositionStatementonObscureGastrointestinalBleeding.Gastroenterology,2007;133:1694–1696国内外推荐意见不明原因消化道出血诊治推荐流程2012年3月上海《修改稿》2定义3OGIB是指常规消化道内镜（包括上消化道内镜与结肠镜）和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血可分为不明原因的隐性出血和不明原因的显性出血。前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性；后者则表现为黑便、血便等肉眼可见的出血

OGIB占消化道出血的3%～5%中华消化杂志,2007;27:406-407Gastroenterology,2007;133:1694–16964病因5UpperGILowerGIMidGI小肠

ampullaofVatertoterminalileumGastroenterology2007;133:1697–1717Gastroenterology,2007;133:1694–16966RajuGS,etal.Gastroenterology2007;133:1697–1717GersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–16967CameronLesionsCameronAJ,etal.Gastroenterology1986;91:338-342MagantyaK,SmithRL.Digestion2008;77:214-217

食管裂孔疝发生率约占上消化道内镜检查者的0.8%～

2.9%

Cameron病变在食管裂孔疝中的发生率约5%，多在大的裂孔疝发生，呈线形溃疡或糜烂8胃底静脉瘤样曲张9Dieulafoy病住院号：0451758，男，71岁反复呕血、黑便40余年，多次胃镜病因不明10

胃毛细血管扩张住院号：0465531，男，50岁反复呕血、黑便10余年，曾行胃大部切除术11MidGI—小肠血管肿瘤憩室感染其它12

一、血管性病变

血管发育不良占因血管病变引起出血者的63%

因血管退行性变或再生所致，远近段小肠发生率相似，60岁以上老年人多见，仅10%会发生出血，50%

出血后可再出血13Angiodysplasia14男，47岁.间歇性柏油样黑便3年15二、肿瘤

良恶性肿瘤均可见常见GIST、腺瘤、腺癌、淋巴瘤腺瘤和腺癌在近段小肠最常见，90%

位于十二指肠和空肠起始的20cm内淋巴瘤常累及远段空肠或回肠16小肠间质瘤CD117（+）CD34（+）

17小肠间质瘤18空肠腺癌19回肠淋巴瘤20

Meckel憩室：位于距回盲瓣100cm内的末端回肠，发生率为0.3%-3%，50%

有异位组织，其中60%-85%为胃黏膜空肠憩室：为获得性假性憩室，尸检检出率1%-2%，5%患者可出血三、憩室21男68岁，缺铁性贫血

空肠上段憩室合并恶性间质瘤22

住院号：375309男，25岁，反复大量暗红色血便半年。Hb：56g/LMeckel憩室伴异位胰腺合并大出血

住院号：375309，男，25岁23Meckel憩室伴溃疡合并出血24

小肠结核寄生虫病：钩虫病四、感染回肠结核十二指肠钩虫25

药物：如NSAIDs，尸检发现

长期服用者8.4%发生小肠溃疡

放射性肠损害：迟发损害多发生在放射治疗后6-24月，总放射剂量多大于4000rad

Crohn病（克罗恩病）五、其他26回肠Crohn病27MidGIbleedingYoungerthan40yearsOlderthan40yearsTumorsAngiectasiaMeckel’sdiverticulumNSAIDenteropathyCrohn’sdiseaseCeliacdiseaseCeliacdiseaseGersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–169628ConchaR,etal.JClinGastroenterol,2007;41:242-251CommonCausesofOGIB29诊断30

推进式小肠镜

PushEnteroscopy20世纪70年代后应用最多可达Treitz韧带下50-100cm探条式小肠镜SondeEnteroscopy循管插镜式小肠镜RopewayEnteroscopy31GersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696SelectedStudiesUsingPushEnteroscopyforObscureGIBleeding32胶囊内镜

CapsuleEndoscopy①M2A胶囊11×26mm②无线接收记录仪③工作站8小时共5.5万桢（2桢/秒）2000年国外，2002年国内开始应用全球至今共完成100万余例次全小肠检查率83.5%33

适应证

不明原因的消化道出血

禁忌证

妨碍胶囊通过消化道的疾病，如胃肠道狭窄、梗阻、穿孔、肠瘘、巨大憩室等

可疑小肠疾病潴留率2.1%34ElizabethJ,etal.AmJGastroenterol,2007;102:89–95YieldofCapsuleEndoscopyin260patientswithOGIB3536EricL,etal(USA).JClinGastroenterol,2006,40:140-144PatientCharacteristicCharacteristicValueN200Age(yr)61.5±19.1BMI26.8±5.6SexMale9749%Female10351%IndicationAnemia13266%GIhemorrhage6231%Pain4121%Diarrhea2211%Other179%PillCamSBFindingsfor200StudiesFindingValueCompleteexaminations17487%Incompleteexaminations2613%Gastrictransit44.7±64minSmallboweltransit251±97minFindingsNormalstudy

199.5%AVMs4623%Ulcers76

38%Atrophy/scalloping116%Neoplasm/polyp31.5%Other4523%Diagnosismade

4623%Diagnosissuspected6231%ClinicalUtilityofWirelessCapsuleEndoscopyExperienceWith200Cases37PillCamSBFindingsbyStudyIndicationAnemiaGIHDiarrheaPainOtheriagnosismade(%)2922%

1930%618%512%318%Diagnosissuspected(%)5239%2235%

618%25%318%%totalyield8161%4165%1236%

717%6

36%No.(%)ofpatientswith:Ulcers

5239%2744%927%1127%7

41%AVMs

3224%1524%39%

410%5

29%Mucosalatrophy64%12%

39%

37%1

6%Lymphangiectasias2519%1321%26%

615%424%Other3022%1524%927%

922%424%溃疡淋巴管扩张肠套叠恶性黑色素瘤38男/女：18/14年龄：14-86岁检出率：82%（26/32）诊断率：66%（21/32）32例不明原因消化道出血血管发育不良838%Crohn病524%小肠息肉

419%GIST

29%类癌

15%出血性胃炎

15%戈之铮,等.

ChinMedJ,2004,117:1045-104939卫炜，戈之铮,等.中国消化内镜,2007,1:12-162002.5-2007.2仁济213例OGIB患者胶囊内镜诊断分布40ZhangBL,etal.WorldJGastroenterol.2009;15:5740-5745414243GersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696CapsuleEndoscopyComparedWithPushEnteroscopy44

双气囊小肠镜

Double-Balloon

Enteroscopy2001年日本-2003年国内45经口途径经肛途径360±178cm95±41min182±165cm102±38min46

单气囊小肠镜

Single-Balloon

Enteroscopy2007年日本-2009年国内TsujikawaT,etal.Endoscopy,2008;40:11472008年问世SE只是匹配双气囊小肠镜或单气囊小肠镜的螺旋外套管，其临床意义在于提高插镜速度，缩短检查时间螺旋式小肠镜

Spiral

Enteroscopy

48正常小肠黏膜Meckel憩室伴溃疡49血管发育不良小肠恶性肿瘤腺癌50YieldofDBEinpatientswithObscureGIBleedingGersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–169651PatientCharacteristicCharacteristicValueN152Age(yr)48.2±16.5（10-80）SexMale7952%Female

7348%OGIBOvert13589%Occult1711%RouteAntegrade6039%Retgrade5335%Combination3926%ProceduralTimeAntegrade61.4minRetgrade66.4minAbnormalitiesDetectedonDBEFindingValuePotentialcausefound11575.7%Nocausefound3724.3%DetectedabnormalitiesSmallboweltumors4539.1%

GIST

21Adenoma4Adenocarcinoma5Angioectasia3530.4%Crohn’sdisease

1815.7%Ulcersand/orerosions1311.3%Diverticula32.6%Esophagealangioma10.9%SunB,etal(Chin).AmJGastroenterol,2006,101:1-552ChenX,etal.WorldJGastroenterol.2007;13:4372-4378Ameta-analysisoftheyieldofCEcomparedtoDBEinpatientswithOGIB53GersonL,etal.Gastroenterology,2007;133:1694–1696YieldofintraoperativeenteroscopyinpatientswithOGIB

术中小肠镜

IntraoperativeEnteroscopy54JakobsR,etal(Germany).WorldJGastroenterol,2006,12:313-31681例不明原因消化道出血血管发育不良：55%（44/68）小肠溃疡：11%（9/68）小肠肿瘤：7%（6/68）Meckel憩室：

7%（6/68）诊断阳性率：84%（68/81）Patients(n)81Age(yrs)65±20.8

Female(n)41(50.6%)Transfusionneed(n)59(72.8%)Minimalhemoglobinlevel59±15g/L

55核素扫描

RadioisotopeScanning

灵敏度高，出血量≥0.05-0.1ml/min

即可检出，阳性率15%-75%

对未出血或出血停止者无价值不能定性诊断，难以精确定位困难，定位错误率有报道达59%，一般不作为手术依据，需结合其他检查结果LinS,etal(USA).GastroenterolClinNAm,2005,34:679-69899mTc-RBC56

血管造影

Angiography

出血量≥0.5-1.0ml/min，

可显示造影剂外溢，阳性率为43%-87%

出血停止或出血量<0