重症医学-慢性阻塞性肺疾病的诊疗

慢性阻塞性肺疾病

（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群)

8.2%3

中国约有3000万COPD患者COPD的患病率COPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因WHO的报告患病率：2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；

--NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress男性显著高于女性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率较高。COPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。我国COPD发病情况COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?lobalInitiativeforChronic

bstructive

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L

D2015版GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议：慢阻肺诊断、治疗与预防全球策略(更新版)COPD简介定义、病因学、发病机制临床表现、辅助检查、诊断标准COPD与慢支炎、肺气肿、哮喘的区别COPD综合评估COPD药物治疗

稳定期药物治疗

急性发作的药物治疗

治疗药物的特点比较COPD综合治疗病例讨论

概论

慢阻肺是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。慢阻肺正常慢性阻塞性肺疾病的定义慢性阻塞性肺疾病的病因11BarnesPJ.Chest2000;117;10S-14S吸烟（其它刺激物）

蛋白激酶弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶肺泡壁破坏

(肺气肿)粘液高分泌CD8+T淋巴细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞

纤维化(闭塞性细支气管炎)成纤维细胞单核细胞中性粒细胞趋化因子COPD的发病机制慢性炎症增强反应机制小气道疾病气道炎症气道纤维化，管腔黏液栓气道阻力升高肺实质破坏肺泡附着的消失弹性回缩力下降气流受限GOLD2011-P2COPD中气流受限的机制腔内炎性渗出物支气管周纤维化肺泡支撑组织破坏气道壁增厚，炎性细胞增生（巨噬细胞，CD8+细胞，成纤维细胞）COPD炎症导致气流受限和肺过度充气，产生临床症状TsoumakidouM,etal.RespirRes.2006;7:80.ThisslideprovidesabriefsummaryofthepathophysiologiceventsthatmaylinkairwayinflammationtothesymptomsofCOPDexacerbationsandrespiratoryfailure.AirwayNarrowing,Cough,Dsypnoea,GasExchange,Hyperinflation,Mucus,Sputum气道炎症增加粘液分泌增加，气道壁增厚气道壁肿胀，支气管收缩

气道狭窄血气不匹配肺过度充气气体交换恶化呼吸做功增加耗氧量增加混合静脉血氧降低咳嗽，咳痰，呼吸困难，呼吸衰竭症状慢性咳嗽通常为首发症状咳痰气短或呼吸困难最重要症状喘息和胸闷，不是慢阻肺

的特异性症状全身症状，如体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍，精神抑郁和（或）焦虑。合并感染时可咳血痰或咳血慢阻肺的临床表现特征性症状：慢性和进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰

肺功能检查：FEV1（第一秒用力肺活量）占预计值百分比，基本项目FEV1/FVC（用力肺活量）比值，敏感指标，可检出轻度气流受限。吸入支气管扩张剂后（FEV1/FVC）*100%<70%，可确定为气流受限

其他检查：胸部X线检查胸部CT检查血气分析血红蛋白，红细胞，红细胞压积，痰涂片，痰培养辅助检查及其它监测指标诊断慢阻肺的金标准临床表现危险因素接触史体征实验室检查

主要症状[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难]、危险因素接触史、持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件全面采集病史进行评估慢阻肺的诊断吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%Asthma,Emphysema,ChronicBronchitisAndCOPD？

肺气肿慢支炎气流受限哮喘COPDGOLD指南从2011年起要求从四个方面对COPD患者进行综合评估：1）症状评估（mMRC、CAT）；2）肺功能评估（FEV1%Pre）；3）加重风险评估；4）合并症评估。COPD的综合评估Assessment—症状评估呼吸困难指数评分（mMRC评分）

0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；

1级：当快走或上缓坡时有气短；

2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；

3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；

4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。Assessment—症状评估慢性阻塞性肺疾病评估测试CAT0、1、2、3、4、50、1、2、3、4、50、1、2、3、4、50、1、2、3、4、50、1、2、3、4、5COPD患者常常伴有合并症，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松。Assessment—合并症评估GOLD分级患者肺功能FEV1/FVC＜70%GOLD1级（轻度）FEV1%pred≥80%GOLD2级（中度）50%≤FEV1%pred＜80%GOLD3级（重度）30%≤FEV1%pred＜50%GOLD4级（极重度）FEV1%pred＜30%气流受限程度的肺功能分级气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，即FEV1占预计值80%、50%、30%为分级标准。COPD患者的气流受限的肺功能分级分为4级（Grades），即：GOLD1—轻度，GOLD2—中度，GOLD3—重度，GOLD4—非常严重。Assessment—肺功能评估Assessment—综合评估AECOPD风险评估的思考

——如果需要住院，则是严重的急性加重

——最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险？COPD的药物治疗COPD的治疗分为两大部分：非药物治疗和药物治疗。

①COPD非药物治疗：可以根据患者的症状评估和急性加重评估推荐应用非药物治疗，非药物治疗包括康复治疗、氧疗、通气支持和外科治疗等。②COPD的药物治疗：主要包括支气管扩张剂、糖皮质激素、PDE-4抑制剂、抗生素、祛痰药等。支气管扩张剂短效β2激动剂（SABA，沙丁胺醇）、长效β2激动剂（LABA，沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗）、短效抗胆碱能药物（SAMA，异丙托溴铵）、长效抗胆碱能药物（LAMA，噻托溴铵）、甲基黄嘌呤类药物（茶碱、多索茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱）糖皮质激素ICS（吸入用激素）：布地奈德、氟替卡松等；全身激素：甲强龙、泼尼松等支气管扩张剂/ICS如：布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松抗菌药物其他：PDE-4抑制剂、祛痰药、免疫调节剂、血管扩张剂等

COPD治疗药物分类

稳定期药物治疗

急性发作期的药物治疗

治疗药物的特点比较COPD的药物治疗GoalsforTreatmentofStableCOPD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

死亡率预防和治疗急性加重减轻

症状降低

风险远期目标近期目标稳定期药物治疗COPD稳定期的药物治疗：在开始药物治疗之前，应该对患者进行症状和急性加重风险的评估。根据评估结果选择适当的药物治疗。稳定期药物治疗返回病例支气管舒张剂（COPD患者症状管理的核心）（1）COPD稳定期（除A组患者外）目前推荐规律使用长效支气管扩张剂，优先推荐吸入制剂。（2）无论选择β2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应（如症状缓解的程度、合并症的影响、不良反应等）来决定。（3）长效吸入支气管舒张剂使用方便，可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。如果单药控制不好，可以联合使用不同的支气管舒张剂，可以提高药效和减少相应的副作用。稳定期药物治疗稳定期药物治疗吸入糖皮质激素（1）对于FEV1小于50%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。（2）不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂

联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。AECOPD的定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、多痰）恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。AECOPD可由多种因素所致。最为常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。AECOPD的治疗目标是减少当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生。急性发作期（AECOPD）的药物治疗COPD急性加重的诱因和机制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气病毒xx慢性炎症基础上发生的急性炎症加重——COPD急性加重机制AECOPD是可以预防的。应用戒烟，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，稳定期规律正确应用长效支气管扩张剂吸入，或长效支气管扩张剂和糖皮质激素联合吸入，可降低急性加重的次数和减少住院。急性加重的药物治疗主要包括三大类：支气管扩张剂（短效速效）、糖皮质激素和抗生素。其他根据病情和合并症，可使用祛痰剂、PDE-4抑制剂、抗凝剂等。支气管扩张剂

相对于稳定期的患者，单一吸入速效β2激动剂，或速效β2激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。急性加重时长效支气管扩张剂合并吸入糖皮质激素是否效果更好尚不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者，不良反应较常见。返回病例糖皮质激素

全身应用：全身糖皮质激素（指征：需住院的急性加重）能够缩短康复时间，改进肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PaO2），并降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松30～40mg/d，使用10～14d。泼尼松40mg/d（泼尼松等效剂量），使用5d（2015GOLD指南）。

吸入剂：可用布地奈德等，与1-2种支气管扩张剂合用。返回病例用于治疗AECOPD的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙和甲基泼尼松龙。上述三种糖皮质激素是AECOPD相关研究的主流药物，并且与短效糖皮质激素相比（如氢化可的松），具有更少的盐皮质激素效应，与长效糖皮质激素相比（如地塞米松），对HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）抑制时间更短。多项临床研究评估了糖皮质激素在重症AECOPD中的疗效。抗菌药物当AECOPD具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物，如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用，包括病情危重需要机械通气的患者。抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择。返回病例支气管扩张剂

短效β2激动剂（SABA，沙丁胺醇）、长效β2激动剂（LABA，沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗）、短效抗胆碱能药物（SAMA，异丙托溴铵）、长效抗胆碱能药物（LAMA，噻托溴铵）、甲基黄嘌呤类药物（茶碱、多索茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱）糖皮质激素ICS：布地奈德、氟替卡松等；全身激素：甲强龙、泼尼松等支气管扩张剂/ICS如：布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松

β2受体激动剂（β2-agonist）长效（LABA）

沙美特罗福莫特罗短效（SABA）沙丁胺醇特布他林超长效茚达特罗SABAvsLABA治疗药物的特点比较名称沙丁胺醇福莫特罗沙美特罗起效时间1—5min1-3min10-20min药效持续时间4~6h12h以上12h激动剂活性完全激动剂完全激动剂部分激动剂亲脂性低中高用法按需使用

1-2吸/次，2次/日1吸/次，2次/日剂型气雾剂、片剂、注射剂干粉剂干粉剂不良反应肌肉震颤、心动过速、低血钾等在COPD中的应用常作为“救急”药物，急性发作按需使用规律使用规律使用信必可都保：福莫特罗+布地奈德4.5μg+80μg/吸4.5μg+160μg/吸

9.0μg+320μg/吸舒利迭：沙美特罗+氟替卡松50微克+100微克/吸50微克+250微克/吸50微克+500微克/吸根据病情严重程度选择合适的剂量规格。口咽部念珠菌感染、咽部刺激、声嘶等。治疗药物的特点比较Page

43沙丁胺醇气雾剂用法呼气——吸气——屏气——漱口Page

44布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法Page

45沙美特罗替卡松粉吸入剂用法抗胆碱能药物(anticholinergic)药物：异丙托溴铵、噻托溴铵剂型：吸入用溶液、气雾剂、粉雾剂、粉吸入剂常用制剂：噻托溴铵粉吸入剂/粉雾剂吸入用异丙托溴铵溶液异丙托溴铵气雾剂治疗药物的特点比较SAMAVSLAMA治疗药物的特点比较异丙托溴铵噻托溴铵非选择性M受体拮抗剂选择性M受体拮抗剂，强10倍起效快，15~30min起效相对缓慢，30min达峰时间，60~90min达峰时间，120min药效持续时间，4~6h药效持续时间，超过24h急性发作期按需使用稳定期规律使用气道M受体选择性较差气道M受体选择性较好口干、眼部调节障碍（青光眼）、胃肠道蠕动紊乱、肠梗阻、尿潴留（前列腺肥大）等吸入装置的正确使用是保证吸入治疗的关键，使用不当可能导致吸入药量不准确茶碱类（theophylline)常用品种：茶碱、氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱等最佳血药浓度5mg/L-15mg/L吸烟、饮酒可缩短其半衰期缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接近副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一定限制。

优点：抗炎、免疫调节作用缓释、控释剂型治疗药物的特点比较

血清浓度与毒性反应15-20μg/ml，早期多见恶心、呕吐、易激动、失眠等>20μg/ml，可出现心动过速、心律失常>40μg/ml，发热、失水、惊厥等，严重呼吸、心跳停止致死

药物相互作用：干扰代谢：地尔硫卓、维拉帕米、美西律、与茶碱合用可增加本品血药浓度和毒性降低清除率：西米替丁、红霉素、依诺沙星、克林霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、美西律等加快清除率：苯巴比妥、利福平增加作用及毒性：咖啡因或其他黄嘌呤类药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)HPA轴抑制时间(天)短效糖皮质激素(t1/2<12h)可的松0.80.8251.25-1.50氢化可的松11201.25-1.50中效糖皮质激素(t1/2=12-36h)泼尼松40.851.25-1.50泼尼松龙40.851.25-1.50甲泼尼龙50.541.25-1.50长效糖皮质激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.752.75倍他米松25-3000.63.25COPD简介定义、病因学、发病机制临床表现、辅助检查、诊断标准COPD与慢支炎、肺气肿、哮喘的区别

COPD综合评估COPD药物治疗

稳定期药物治疗

急性发作的药物治疗

治疗药物的特点比较COPD综合治疗病例讨论

概论COPD综合治疗COPD综合治疗康复治疗目的：使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量呼吸生理治疗：缩唇呼吸，避免快速浅表呼吸肌肉训练：全身性运动：如步行、登楼梯运动、骑自行车；呼吸肌锻炼：腹式呼吸营养支持：达到理想体重精神治疗与教育教育与管理教育与督促患者戒烟使患者了解慢阻肺的病理生理和临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧了解赴医院救诊的时机社区医生定期随访管理控制职业性或环境污染粉尘烟雾有害气体COPD综合治疗掌握慢性阻塞性肺疾病、急性加重期的定义掌握慢性阻塞性肺疾病诊断的金标准掌握慢性阻塞性肺疾病的药物治疗目标重点掌握慢阻肺稳定期不同分组的首选药物治疗方案和急性发作的药物治疗重点掌握几类支气管舒张剂的应用及特点熟悉慢性阻塞性肺疾病的临床表现熟悉慢性阻塞性肺疾病的综合评估熟悉各种吸入剂的正确使用方法了解慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及危险因素了解慢阻肺的综合治疗总结COPD简介定义、病因学、发病机制临床表现、辅助检查、诊断标准COPD与慢支炎、肺气肿、哮喘的区别COPD药物治疗

COPD综合评估

稳定期药物治疗

急性发作的药物治疗

治疗药物的特点比较COPD综合治疗病例讨论

概论病例资料：男，62岁，182cm，56kg主诉：反复咳嗽、咳痰7年余，复发加重伴喘累5天现病史：患者2007年起无明显诱因出现咳嗽，咳痰，伴活动后喘憋，症状每年持续约1至2个月，休息后可好转未予重视。2011年初受凉后咳嗽、喘憋加重，伴大量黄色脓痰，经治疗后缓解。此后每遇天气变化或受凉时，病情反复发作，每年发作约3次，每次持续1月余。5天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰，不易咳出，伴明显喘憋，不伴有咳血、畏寒发热、潮热盗汗、胸闷胸痛等，无心悸。到当地医院就诊，给予对症治疗后（具体用药不详），患者诉痰仍较多，为白色粘痰，喘憋同前，故收治入院。既往史：2011年诊断为“慢性阻塞性肺病”。随后一直使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）50/500ugBid，2013年诊断为“前列腺增生”，给予盐酸坦索罗辛0.2mg/次qd、非那雄胺1片/次qd。否认“糖尿病高血压”等病史，否认外伤史预防接种随当地。病例分析病例资料（续）：个人史：吸烟30年，平均40支/日，未完全戒烟。饮酒30年，平均5两/日，未完全戒酒。过敏史：否认食物、药物过敏史，青霉素皮试阳性。查体：体温36.3℃，双肺呼吸音低，可闻及散在痰鸣音及少量哮鸣音。检查：胸部CT示右肺上叶多发囊状空腔部分实变，考虑合并感染；两肺弥漫肺气肿、肺大泡；两肺散在条索及硬结影，较前增多、明显；右肺下叶多发斑片影，考虑炎症。辅助检查：FEV1%Pre45%，FEV1/FVC60%；WBC:7.78×109/L,N%:88.3%；PH7.39PaCO249mmHgPaO252mmHgHCO3-29.3mmol/LBE3.9mmol/L；肝、肾功等正常。入院诊断：慢阻肺急性发作I型呼吸衰竭病例分析该患者的阻塞性肺病的严重程度？病例分析病例分析患者病情严重程度全面评估四个方面

1）症状评估（mMRC、CAT）；2）肺功能评估（FEV1%Pre）；

3）加重风险评估；4）合并症评估。症状评估（mMRC、CAT）：肺功能评估（FEV1%Pre）：加重风险评估：合并症评估：FEV1%Pre45%GOLD3级：重度每年发作约3次轻度抑郁，余无明显异常病例分析症状评估（mMRC、CAT）：

mMRC：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；

1级：当快走或上缓坡时有气短；

2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；

3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；

4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。病例分析症状评估（mMRC、CAT）：

mMRC：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；

1级：当快走或上缓坡时有气短；

2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；

3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；

4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。22分AECOPD风险评估的思考

——如果需要住院，则是严重的急性加重

——最新观念是有任意1次住院治疗的AECOPD均为高风险该患者应为慢阻肺急性发作，严重程度分组为D组！病例分析临床药师在入院病史采集中需关注的重点？病例分析患者的既往用药史？是否出现过食物药物过敏史、不良反应史？本次入院主要疾病和合并症的控制情况？既往用药史、食物药物过敏史、不良反应史要尽量详细。患者对所患疾病的了解程度以及药物的正确合理用法。……该患者急性发作期主要的药物治疗？病例分析急性加重的药物治疗主要包括三大类：支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素。其他根据病情和合并症，可使用祛痰剂、止咳药、PDE-4抑制剂、心血管药物等。病例分析吸入用异丙托溴铵溶液（爱全乐）2ml雾化吸入Tid沙丁胺醇雾化吸入液(20ML)(万托林)0.5ml雾化吸入Tid支气管扩张剂注意监测患者排尿困难是否加重！无论选择β2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定。激素的应用？病例分析注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静点Qd吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）1mg雾化吸入Tid在治疗重症AECOPD时，最佳