乙肝肝硬化诊疗海口乙肝专科医院

肝脏结构与肝炎病理南方医院感染内科肝炎基础实验室当前1页，总共40页。肝当前2页，总共40页。胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉当前3页，总共40页。当前4页，总共40页。当前5页，总共40页。当前6页，总共40页。当前7页，总共40页。当前8页，总共40页。图肝移植术所摘除的病肝当前9页，总共40页。慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带痊愈30–50年慢性肝炎非活动性活动性进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿性肝硬化当前10页，总共40页。

中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性携带状态持续稳定反复清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)当前11页，总共40页。HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原当前12页，总共40页。HBV生活史当前13页，总共40页。乙肝新三步曲转氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“两对半”病毒变异B超/CT病理乙肝病毒+抗病毒免疫肝脏炎症肝硬化肝衰竭肝癌当前14页，总共40页。乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤）

肝炎反复活动病毒抗病毒复制免疫当前15页，总共40页。乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳）病毒携带（大三阳）

病毒免疫复制病毒复制免疫当前16页，总共40页。乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素乙肝病毒复制是肝纤维化的启动因素乙肝病毒复制是肝癌超高危因素

相对危险度HBeAg+/HBeAg-：60.2/9.2常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗乙肝病毒治疗是关键当前17页，总共40页。

对肝纤维化的可能干预途径？清除引起肝损的病原阻止纤维化的病理生理过程降解富含胶原的基质当前18页，总共40页。阻止肝纤维化的有效治疗主要治疗手段--针对原发病的病因治疗抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成促进ECM的降解等当前19页，总共40页。抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节抗肝纤维化的基础阻止病程进展与防止HCC的发生当前20页，总共40页。84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN治疗后取得HBeAg血清转换

临床结局的影响当前21页，总共40页。AdaptedfromPapatheodoridisetal2001年年4681012142IFN治疗，持续应答(SR)未治疗IFN治疗，非持续应答

SR与未SR相比，P=0.027 SR者与未SR者相比，P=0.019SR与未SR相比，P=0.048 SR者比未治疗者相比，P=0.0124681012142存活患者的比例无并发症患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN对HBeAg阴性慢性乙肝患者

获得持续应答后的远期益处当前22页，总共40页。干扰素具有长期的疗效

IFN治疗后HBeAg清除者随访4~8年80%~90%维持应答继HBeAg消失后，可出现HBsAg血清转换肝脏失代偿者显著减少存活率提高

lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971当前23页，总共40页。出现疾病进展的比例疾病进展的时间

(月)安慰剂

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00118%8%NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展

当前24页，总共40页。拉米夫定P=0.023出现疾病进展的比例疾病进展的时间(月)安慰剂安慰剂

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分当前25页，总共40页。安慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436)

诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治疗能降低HCC发生率当前26页，总共40页。拉米夫定治疗时桥样纤维化改善

（HBVYMDD变异株感染者）治疗前治疗24月DienstagJetal.Gastroenterol.2003;124:105-17当前27页，总共40页。肝纤维化诊断方法回顾

肝组织活检

诊断肝纤维化的“金标准”肝组织病理分级（Ｇ０～Ｇ４）分期（Ｆ０～Ｆ４）肝活检误诊率达20％，严重并发症相关死亡率为0.01%血清学

无创性肝纤维化诊断方法影像学非肝脏特异性，对排除肝硬化诊断有一定意义，不能对肝纤维化分级进行准确分级。

对诊断中晚期肝硬化有一定意义。当前28页，总共40页。直接血清指标：细胞外基质

PICPPIIINPIV

胶原层粘连蛋白

HAYKL-40胶原酶胶原蛋白酶TGF-βMMPsTIMPs等间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分析

ALTAST/ALTPLTPTGGT（ARPIFibrotestFornActitest）等肝纤维化血清指标

—评估治疗的疗效和预示疾病的进展

PIIINPYKL-60：预示生存率降低

HAPIIINP

：预示原发性胆汁性肝硬化的进展

HA:丙肝患者预后的评估，与CTP评分相关直接血清纤维化指标的局限性非肝脏特异性受排泄、炎症因素的影响反应基质的代谢，而不仅仅反应基质的沉积

—与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级当前29页，总共40页。肝纤维化影像学指标B超回声分布血管走行胆囊脾脏大小脾静脉门静脉CT

肝脏各叶大小门静脉的宽度包膜回声分布血管走行脾脏大小脾静脉门静脉

对诊断中晚期肝硬化有一定意义；对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义受影像医师的主观判断的影响当前30页，总共40页。

FibroScan----瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度通过用50

mHZ波的剪切流速,分析多个部位2~5cm范围的肝脏组织结果转换成弹性值

(千帕kPa)要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/3当前31页，总共40页。FibroScan肝纤维扫描仪肝活检1/50000肝脏FibroScan1/500肝脏无禁忌证；5分钟内完成;结果以kPa表示.4cm1cm探头当前32页，总共40页。视频图象当前33页，总共40页。合格图像当前34页，总共40页。不同疾病状态的FibroScan弹性值

肝功能Child-Pugh（CP）评分:CP6为A级，7－9分为B级，

10分为C级当前35页，总共40页。FibroScan与肝组织病理对照

肝组织活检１０２例活检后３个月内进行Fibroscan检测当前36页，总共40页。

ROC曲线（ReceiverOperatingCharacteristic）

受试者工作特征

ROC曲线

肝组织纤维化与Fibroscan值关系横轴：特异性纵轴：灵敏性连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积面积越大，诊断可信度（价值）越高。当前37页，总共40页。F≥1

ROC曲线下面积=0.819,P=0.000

ROC曲线下面积=0.909,P=0.000F≥2

ROC曲线下面积=0.890,P=0.000F≥3ROC曲线下面积=0.910

P=0.000

F≥4当前38页，总共40页