山东省医疗文书书写规范专家讲座

主要内容

与病历相关法律法规、部门规章《山东省病历书写基本规范（年版）》（医疗）病历管理与评价标准1山东省医疗文书书写规范专家讲座第1页第一部分与病历相关法律法规、部门规章2山东省医疗文书书写规范专家讲座第2页◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令

年9月1日)◆部门规章

●卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔〕11号年3月1日)《医疗机构病历管理要求》(卫医发〔〕193号

年9月1日)《卫生部关于下发住院病案首页通知》(卫医发[]286号年1月1日)《处方管理方法》(中华人民共和国卫生部令第53号年5月1日)《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔〕28号)《医学教育临床实践管理暂行要求》（卫科教发〔〕45号,年1月1日)●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(年版》(鲁卫医字[]105号)●医院:病历检验评分标准

病案奖罚要求病房病历管理要求案科病历管理要求……….3山东省医疗文书书写规范专家讲座第3页一、《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写要求●第二十三条医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符医学证实文件。4山东省医疗文书书写规范专家讲座第4页●第二十三条医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果；

（二）因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果；

（三）造成医疗责任事故；

（四）未经亲自诊查、调查，签署诊疗、治疗、流行病学等证实文件或者相关出生、死亡等证实文件；

（五）隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及相关资料；

（六）使用未经同意使用药品、消毒药剂和医疗器械；

（七）不按照要求使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品

（八）泄露患者隐私，造成严重后果

（九）……….5山东省医疗文书书写规范专家讲座第5页二、中华人民共和国侵权责任法

第七章医疗损害责任

第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。6山东省医疗文书书写规范专家讲座第6页

第五十六条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

7山东省医疗文书书写规范专家讲座第7页第六十一条医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。8山东省医疗文书书写规范专家讲座第8页三、《医疗事故处理条例》医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。9山东省医疗文书书写规范专家讲座第9页

第八条医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。10山东省医疗文书书写规范专家讲座第10页

●第二十八条医疗机构提交相关医疗事故技术判定材料应该包含以下内容：（一）住院患者病程统计、死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计等病历资料原件；（二）…..；（三）抢救急危患者，在要求时间内补记病历资料原件(四)….(五)……在医疗机构建有病历档案门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例要求如实提供相关材料，造成医疗事故技术判定不能进行，应该负担责任。11山东省医疗文书书写规范专家讲座第11页●第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计应该在医患双方在场情况下封存和启封。封存病历资料能够是复印件，由医疗机构保管。●第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，应该在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件，能够延长至7日。尸检应该经死者近亲属同意并签字。12山东省医疗文书书写规范专家讲座第12页●第五十六条医疗机构违反本条例要求，有以下情形之一，由卫生行政部门责令更正；情节严重，对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚．卫生行政部门并能够责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书。

(一)未如实通知患者病情、医疗办法和医疗风险；(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务；(三)未按照国务院卫生行政部门要求要求书写和妥善保管病历资料；(四)未在要求时间内补记抢救工作病历内容；……………13山东省医疗文书书写规范专家讲座第13页

四、《病历书写基本规范》

(卫医政发〔〕11号）

14山东省医疗文书书写规范专家讲座第14页

五、《医疗机构病历管理要求》第四条医疗机构建有门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应该在收到住院患者化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等检验结果后24小时内归入住院病历。15山东省医疗文书书写规范专家讲座第15页第五条医疗机构应该严格病历管理，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除包括对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历。不得泄露患者隐私。第七条医疗机构应该建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应该标注页码。16山东省医疗文书书写规范专家讲座第16页第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应该由病区指定专门人员负责携带和保管。第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应该在医务人员按要求时限完成病历后给予提供。17山东省医疗文书书写规范专家讲座第17页六、《医学教育临床实践管理暂行要求》

（卫科教发〔〕45号）第十四条医学生和试用期医学毕业生参加医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生相关诊疗文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核署名后才能作为正式医疗文件。18山东省医疗文书书写规范专家讲座第18页七、医保制度对病历质量要求●医保制度实施医疗费用后付制。●对有疑问医疗收费，医保相关人员经过查阅病历，决定是否付费。●依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额。●………….19山东省医疗文书书写规范专家讲座第19页八、医院评（价）审、检验●

卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意

综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专题评选（年）

………..●

范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历出院病历、运行病历死亡、疑难危重、单病种、临床路径

20山东省医疗文书书写规范专家讲座第20页新医改

临床路径单病种管理电子病历绩效工资…….21山东省医疗文书书写规范专家讲座第21页医、教、研：医院管理方面：医学发展史…….22山东省医疗文书书写规范专家讲座第22页●病历单纯为医院管理、医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。●病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自患者及社会挑剔以及法律法规约束。●病历已成为政府、医疗机构和社会关注热点23山东省医疗文书书写规范专家讲座第23页第二部分

病历书写基本规范《病历书写基本规范》（卫医政发〔〕11号）

《山东省病历书写基本规范（年版）》（鲁卫医字〔〕105号）24山东省医疗文书书写规范专家讲座第24页《山东省病历书写基本规范（年版）》出版背景：《病历书写基本规范》、《侵权责任法》实施年全国三级综合医院病历质量专题评选《山东省医疗护理文书书写规范》山东省病案质量控制中心25山东省医疗文书书写规范专家讲座第25页

指导思想严格恪守相关法律法规符合卫生部相关规章，与医疗关键制度上致与全国病案评价标准、要求一致尽可能顾及本省医务人员书写习惯年版《山东省医疗护理文书书写规范》尽可能简化、明确，指导性、实用性强（不超出）发挥病历作用，满足各种需求。

26山东省医疗文书书写规范专家讲座第26页依据参考

《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理要求》、《卫生部关于下发住院病案首页通知》、《处方管理方法》、《医学教育临床实践管理暂行要求》、全国三级综合医院病历评价标准（年卫生部）、《医疗知情同意书汇编》、

《山东省医疗护理文书书写规范》（年）弟兄省巿标准、规范等27山东省医疗文书书写规范专家讲座第27页编写过程：●年2-3月：起草●年4月：全省公开征求意见，17地巿卫生局山东省病案质量控制中心教授委员会组员●年5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论●年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版28山东省医疗文书书写规范专家讲座第28页包文辉厅长：序卫生厅发文：《关于印发山东省病历书写基本规范（年版）通知》（鲁卫医字〔〕105号）省厅医政处：培训通知29山东省医疗文书书写规范专家讲座第29页《山东省病历书写基本规范（年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院统计病程统计知情同意书书写要求、格式和示例处方(医嘱)、辅助检验汇报单病案首页医疗专科病历书写重点要求病历管理及质量控制附录

30山东省医疗文书书写规范专家讲座第30页一、病历书写基本要求31山东省医疗文书书写规范专家讲座第31页1、病历书写标准：客观、真实、准确、及时、完整、规范。32山东省医疗文书书写规范专家讲座第32页2、用笔颜色：

◆

蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱署名、药敏皮试(+)、体温单

◆计算机打印病历:符合病历保留要求。

33山东省医疗文书书写规范专家讲座第33页3、文字：■使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。34山东省医疗文书书写规范专家讲座第34页4、修改：不许涂改。修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改范围：35山东省医疗文书书写规范专家讲座第35页5、权限（署名）:按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。

实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术统计、手术同意书……(模仿\代署名):36山东省医疗文书书写规范专家讲座第36页6、日期和时间◆使用阿拉伯数字，采取24小时制统计。

◆普通统计至年月日时，急诊病历、病危重患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需统计至分钟书写方式：年4月20日下午2点20分，书写为-4-20,14:20或年4月20日14:20或.4.20.14:20不再使用am、pm统计方式

◆与医疗行为相符37山东省医疗文书书写规范专家讲座第37页7、时限●门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。●抢救统计：抢救结束后6小时内●首次病程统计：8小时内●入院统计、出院(死亡)统计、手术统计、转科统计、交接班统计：24小时内●上级医师首次查房统计：48小时内●死亡病例讨论统计：一周内●阶段小结：每个月●病程统计：●化验单、医学影像检验资料等：结果出来后24小时内归入病历●

病案首页：24小时内

38山东省医疗文书书写规范专家讲座第38页8、页码：●门（急）诊病历、住院病历。●病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确●每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1、2...页，病程统计第1、2......页等。●纸张大小、质地

39山东省医疗文书书写规范专家讲座第39页9、计算机打印病历：按照卫生部《病历书写规范》内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。

40山东省医疗文书书写规范专家讲座第40页

二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历：包含病历首页（手册封面）、病历统计、辅助检验汇报单等.门（急）诊病历首页：包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。门诊手册封面：患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。

41山东省医疗文书书写规范专家讲座第41页门（急）诊病历统计：

初诊病历统计：包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。

复诊病历统计：包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。

42山东省医疗文书书写规范专家讲座第42页急诊留观统计：是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。

43山东省医疗文书书写规范专家讲座第43页

三、住院病历书写内容及要求住院病历：

住院病案首页、入院统计、病程统计、手术、麻醉、输血、特殊检验（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、病理资料等.44山东省医疗文书书写规范专家讲座第44页更名：“住院志”更名为“入院统计”、“手术护理统计”更名为“手术清点统计”“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”45山东省医疗文书书写规范专家讲座第45页新增:有创诊疗操作统计手术安全核查统计麻醉同意书麻醉术前访视统计麻醉术后访视统计输血治疗知情同意书病危（重）通知书删除：

普通患者护理统计46山东省医疗文书书写规范专家讲座第46页细化：

病史首次病程统计会诊统计47山东省医疗文书书写规范专家讲座第47页

（一）入院统计

●

指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。 入院统计：入院后24小时内

●书写形式再次或屡次入院统计：入院后24小时内 24小时内入出院统计：出院后24小时内 24小时内入院死亡统计：死亡后24小时内

48山东省医疗文书书写规范专家讲座第48页1、入院统计书写要求及内容（1）患者普通情况：

姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、 出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说。49山东省医疗文书书写规范专家讲座第49页（2）主诉●患者就诊主要症状(或体征)+连续时间。●简明扼要，高度概括，普通不超出20个字。导出第一诊疗.●普通用症状学名词，标准上不用诊疗名称或辅助检验结果。●主诉症状多项●时间尽可能准确

50山东省医疗文书书写规范专家讲座第50页（3）现病史：

指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情，应按时间次序书写1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因等2）主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。

3）伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4）发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。5）发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。

51山东省医疗文书书写规范专家讲座第51页（4）既往史：

●

指患者过去健康和疾病情况。●内容：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（“”）。52山东省医疗文书书写规范专家讲座第52页（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。（死亡，遗传疾病）

53山东省医疗文书书写规范专家讲座第53页（6）体格检验：按照系统、检验次序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检验），脊柱，四肢，神经系统等

。

（7）专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写）54山东省医疗文书书写规范专家讲座第54页（8）辅助检验：●指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。●应分类按检验时间次序统计检验结果。●如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。

55山东省医疗文书书写规范专家讲座第55页（9）初步诊疗：

指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。

(10）医师署名：由书写入院统计经治医师署名。56山东省医疗文书书写规范专家讲座第56页入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。系统回顾、病历摘要。呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院统计,不归入病案。57山东省医疗文书书写规范专家讲座第57页

表格式入院统计书包含入院统计要求全部内容，不得空项。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心立案，审批后使用。58山东省医疗文书书写规范专家讲座第58页

2、再次或屡次入院统计患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新情况，但需注明“参阅前病历”。

59山东省医疗文书书写规范专家讲座第59页3、24小时内入出院统计患者入院不足24小时出院内容包含内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。如已写了入院统计者，可在入院统计后写出出院原因及出院医嘱。入院超出8小时出院者，书写首次病程统计。60山东省医疗文书书写规范专家讲座第60页4、24小时内入院死亡统计患者入院不足24小时死亡.内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。

如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历书写格式书写相关病历内容。

入院超出8小时死亡者，书写首次病程统计.61山东省医疗文书书写规范专家讲座第61页二、病程统计23项

首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计（首次、日常）、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危）患者护理统计术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计62山东省医疗文书书写规范专家讲座第62页1、首次病程统计患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计。在患者入院8小时内完成。内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。(1)病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。

(3)诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排(雷同)63山东省医疗文书书写规范专家讲座第63页

2、日常病程统计由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）医师署名。<1/2行,同行;>1/2下一行64山东省医疗文书书写规范专家讲座第64页

患者病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属通知主要事项等。65山东省医疗文书书写规范专家讲座第65页间隔时间：依据患者病情(护理级别)☉病危：据病情随时书写，最少天天1次；☉病重：最少2天统计一次。☉对病情稳定：最少3天统计一次。☉会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天（最少有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程统计。66山东省医疗文书书写规范专家讲座第66页

3、上级医师查房统计上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名和专业技术职称.疑难、危重病例，须有科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房统计.67山东省医疗文书书写规范专家讲座第67页■上级医师首次查房统计：1、患者入院48小时内完成。2、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。

不能雷同于首次病程统计.68山东省医疗文书书写规范专家讲座第68页上级医师日常查房统计：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房内容除要求处理医疗疑难问题外，应有教学意识并表达出当前国内外医学新进展。

69山东省医疗文书书写规范专家讲座第69页4、疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。要统计每位讲话人详细讲话内容，汇报病历部分内容能够省略，主持人应对疑难病例讨论统计进行审阅并署名。70山东省医疗文书书写规范专家讲座第70页5、交（接）班统计指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。71山东省医疗文书书写规范专家讲座第71页交班统计在交班前由交班医师书写完成，内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项、医师署名等72山东省医疗文书书写规范专家讲座第72页接班统计由接班医师于接班后24小时内完成。内容包含入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班诊疗计划、医师署名等。73山东省医疗文书书写规范专家讲座第73页6、转科统计指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。同一专业间患者转科不一样专业间患者转科74山东省医疗文书书写规范专家讲座第74页转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项、医师署名等。75山东省医疗文书书写规范专家讲座第75页转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包含入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转入诊疗计划、医师署名等。76山东省医疗文书书写规范专家讲座第76页7、阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。77山东省医疗文书书写规范专家讲座第77页8、抢救统计是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称、在现场患者亲属姓名及关系以及他们对抢救意愿等。死亡尸解78山东省医疗文书书写规范专家讲座第78页9、有创诊疗操作统计指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计应该在操作完成后即刻书写。单页或病程统计。

内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。79山东省医疗文书书写规范专家讲座第79页10、会诊统计指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。单页。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。80山东省医疗文书书写规范专家讲座第80页申请会诊统计:会诊意见统计:

常规会诊意见统计:24小时内完成急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊统计。申请会诊医师在病程统计中统计会诊意见执行情况。81山东省医疗文书书写规范专家讲座第81页11、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结相关内容应统计在首次病程统计中内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。82山东省医疗文书书写规范专家讲座第82页术前准备情况：术中注意：术后处理：83山东省医疗文书书写规范专家讲座第83页12、术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。术前72小时内完成。统计每个人讲话内容，不能只记综合意见。参加手术医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并署名。84山东省医疗文书书写规范专家讲座第84页13、手术统计指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。应该在术后24小时内完成。。内容：包含普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。85山东省医疗文书书写规范专家讲座第85页手术者只能有1人(包含外请教授手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成，由手术者分别书写所做手术手术统计，不能由一名手术者全部书写。执业范围临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性识别信息应完整统计到病历中-------《医疗器械临床使用安全管理规范》改变术式或扩大范围-----手术同意书86山东省医疗文书书写规范专家讲座第86页14、术后首次病程统计指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项、手术情况通知等。87山东省医疗文书书写规范专家讲座第87页15、手术安全核查统计指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。

88山东省医疗文书书写规范专家讲座第88页16、麻醉术前访视统计指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期89山东省医疗文书书写规范专家讲座第89页17、麻醉统计指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。改变麻醉方式通知90山东省医疗文书书写规范专家讲座第90页18、麻醉术后访视统计指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。患者离开麻醉恢复室(PACU)后48小时内最少随访一次。91山东省医疗文书书写规范专家讲座第91页19、出院统计指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后24小时内完成内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。一式二份，一份放入病历，一份交于患者满足复诊需求。92山东省医疗文书书写规范专家讲座第92页20、死亡统计指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后24小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。死亡原因：死亡诊疗：93山东省医疗文书书写规范专家讲座第93页21、死亡病例讨论统计指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。

每一死亡病例均要求有死亡病例讨论统计,依据病情可简可繁。另立专页，主持人审阅、修改、署名。94山东省医疗文书书写规范专家讲座第94页三、知情同意书医疗通知:知情:选择:知情同意:95山东省医疗文书书写规范专家讲座第95页医疗通知形式口头通知书面通知公告通知96山东省医疗文书书写规范专家讲座第96页医疗通知对象

患者本人:患者监护人:委托代理人:近亲属或关系人:医疗机构责任人或被授权责任人:97山东省医疗文书书写规范专家讲座第97页《民法通则》◆完全民事行为能力人(1)18周岁以上公民（即成年人）；(2)16~18周岁公民，以自己劳动收入为主要生活起源。◆无民事能力行为能力人（1）不满10周岁未成年人。（2）不能识别自己行为精神病人﹝包含痴呆症人﹞。◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人(1)年满10周岁且精神正常未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己劳动收入为主要生活起源人除外。(2)不能完全识别自己行为后果且已成年精神病人﹝包含痴呆症人﹞。◆法定代理人（监护人）及次序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其它近亲属 精神病人:配偶，父母,成年儿女,其它近亲属◆近亲属（及次序）：配偶、父母、儿女、弟兄姐妹，祖父母、外祖父母，孙儿女、外孙儿女。98山东省医疗文书书写规范专家讲座第98页知情同意书推行主体---谁署名？医方：由详细实施医疗活动医务人员进行通知并签字。患方：《病历书写基本规范》

◆具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人

◆不具备完全民事行为能力：监护人

◆因病无法签字、实施保护性医疗办法：近亲属、关系人

◆抢救：医疗机构责任人或者被授权责任人99山东省医疗文书书写规范专家讲座第99页通知内容患者病情

医疗办法及其理由医疗风险

有没有其它可替换诊疗方法

相关诊疗费用医疗活动中其它应通知内容100山东省医疗文书书写规范专家讲座第100页通知要求

如实通知充分通知通俗通知有效通知明确通知及时通知书面通知101山东省医疗文书书写规范专家讲座第101页

山东省卫生厅

关于深入完善医患沟通制度意见

鲁卫医发[]3号（.7.28)

确保医患双方取得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%；医疗服务信息、价格和费用、珍贵药品和特殊检验等知情同意率到达100%。102山东省医疗文书书写规范专家讲座第102页患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗办法、取得预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检验、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应该取得患者及家眷书面知情同意；在患者病情改变时、变更诊疗方案、高值医用耗材、珍贵药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，依据患者病情、患方文化程度及要求不一样，由不一样级别医护人员采取适当方式随时进行沟通，确保诊疗工作顺利进行。103山东省医疗文书书写规范专家讲座第103页手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。外请教授：手术指导者手术者104山东省医疗文书书写规范专家讲座第104页麻醉同意书指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。105山东省医疗文书书写规范专家讲座第105页

输血治疗知情同意书指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。血液制品同一次住院屡次输血(血液制品)

106山东省医疗文书书写规范专家讲座第106页

按照《临床输血技术规范》操作检验项目临床大量输血申报单输血统计单病程统计患者输血不良反应回报单107山东省医疗文书书写规范专家讲座第107页

特殊检验、特殊治疗同意书指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。同一次住院期间屡次相同检验、治疗108山东省医疗文书书写规范专家讲座第108页特殊检验（治疗）范围《医疗机构管理条例实施细则》第88条：1、有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗。2、因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗。3、临床试验性检验和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。109山东省医疗文书书写规范专家讲座第109页病危（重）通知书指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保留。110山东省医疗文书书写规范专家讲座第110页使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施通知同意书拒绝或放弃医学治疗通知书自动出院或转院通知书劝阻住院患者外出通知书尸体解剖通知书………111山东省医疗文书书写规范专家讲座第111页产科住院病历1.经阴道分娩：入院统计、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程统计、分娩统计、产后统计、出院统计、经阴道分娩同意书。2.剖宫产①若为指征明确剖宫产（包含社会原因、无并发症者），不需书写术前讨论统计，其它按普通手术病历要求书写住院病历；②对有其它疾病或并发症等剖宫产，按手术病历要求书写，写术前讨论上述二种剖宫产病历不用书写产程统计、分娩统计，有手术统计即可，但手术统计中必须包含产程统计中相关胎儿、胎盘情况统计。③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。3.引产：按普通住院病历格式及内容书写。包含入院统计、首次病程统计、日常病程统计、引产观察统计、知情同意书、出院统计等。112山东省医疗文书书写规范专家讲座第112页

四、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。分长久医嘱单、暂时医嘱单，时间统计至分钟准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。全部诊疗办法都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检验等。

113山东省医疗文书书写规范专家讲座第113页《处方管理方法》（卫生部令第53号）处方包含医疗机构病区用药医嘱单。

114山东省医疗文书书写规范专家讲座第114页1、处方权取得

在注册执业地点申请同意普通处方权麻精药品◆

注册医师署名留样及专用签章立案处方权麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书

◆执业助理医师：乡、民族乡、镇、村医疗机构独立从事普通执业活动◆经注册执业助理医师、试用期人员开具处方：◆进修医师115山东省医疗文书书写规范专家讲座第115页2、医嘱开具、书写基本要求

医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。对患者一切处置均需开写医嘱。内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。药品使用方法用量按照药品说明书要求常规使用方法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应该注明原因并再次署名。116山东省医疗文书书写规范专家讲座第116页药品名称使用规范汉字名称书写，没有汉字名称能够使用规范英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号．医师开具处方应该使用经药品监督管理部门同意并公布药品通用名称、新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应该使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门同意名称。117山东省医疗文书书写规范专家讲座第117页药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量：应该使使用方法定剂量单位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂：支、瓶；软膏及乳膏剂：支、盒；注射剂：支、瓶为单位，应该注明含量；中药饮片：以剂为单位。118山东省医疗文书书写规范专家讲座第118页给药路径、次数、时间给药路径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(ivdrip或ivgtt)；….给药次数：天天1次(qd)、天天2次(bid)、天天3次(tid)、天天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；…..给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、天天早晨(qm)、天天晚上(qn)、每七天(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、马上(St或Stat)……119山东省医疗文书书写规范专家讲座第119页为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应该逐日开具，每张处方为1日惯用量。盐酸哌替啶处方为一次惯用量。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。120山东省医疗文书书写规范专家讲座第120页

3、长久医嘱及长久医嘱单长久医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵照至医嘱停顿医学指令。长久医嘱单包含患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、护士署名等。121山东省医疗文书书写规范专家讲座第121页长久医嘱内容及次序①专科护理常规及分级护理；②重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；③饮食；④尤其统计(如记出入量、定时测血压等)；⑤治疗医嘱(依据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，方便于执行和打印)；⑥检验、化验等。122山东省医疗文书书写规范专家讲座第122页常规医嘱开出时间同日、时开写多项医嘱同一医师在同日、同时开写多项医嘱转科、进行手术、分娩时重整医嘱123山东省医疗文书书写规范专家讲座第123页

4、暂时医嘱及暂时医嘱单暂时医嘱是指有效时间在24小时以内医嘱，普通仅执行一次。暂时医嘱书写在暂时医嘱单上。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。124山东省医疗文书书写规范专家讲座第124页暂时医嘱内容包含：(1)各种辅助检验(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检验项目名称。

(2)特殊检验(治疗)、有创诊疗操作名称。(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。

(4)药品敏感试验。(5)暂时应用药品。(6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱辅助检验(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者署名”一栏由护士填写125山东省医疗文书书写规范专家讲座第125页

五、辅助检验汇报单指患者住院期间所做各项检验、检验结果统计。由对应对应医务人员签发。诊疗性临床汇报应该由执业医师签发。辅助检验汇报单内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病历号）、检验项目、检验结果、汇报日期、检验编号、汇报人员署名或者印章等。

临床检验汇报：126山东省医疗文书书写规范专家讲座第126页

六、病案首页

病人基本情况：由住院处依据患者提供信息录入病案首页医疗情况部分：由经治执业医师填写

住院费用：由财务部门填写(费用清单)患者出院或死亡后24小时内完成。

住院病案首页填写说明（卫医发［］286号）127山东省医疗文书书写规范专家讲座第127页入院时情况

危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,需马上进行抢救。急:指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊疗和治疗。普通:指除危、急情况以外其它情况。128山东省医疗文书书写规范专家讲座第128页诊疗:◆病理诊疗:指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗。◆门(急)诊诊疗：入院证诊疗（门诊医师）◆入院诊疗:主治医师首次查房确定诊疗。◆出院诊疗:患者出院时主治医师所做最终诊疗。（1）主要诊疗：指此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长疾病。产科主要诊疗是指产科主要并发症或伴随疾病。

（2）其它诊疗:除主要诊疗及医院感染外其它诊疗。129山东省医疗文书书写规范专家讲座第129页疾病诊疗组成病因+部位+临床表现+病理疾病诊疗填写次序：基本标准（1）主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后。（2）严重疾病在前，轻微疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂疾病诊疗填写，病因在前，症状在后