医院等级评审应知应会流程与制度教材

应知应会流程与制度等级医院迎评办公室-11-251医院等级评审应知应会流程与制度教材第1页标准热情尊重自信互助委婉2医院等级评审应知应会流程与制度教材第2页1实施各种形式预约诊疗与分时段服务。关键点：医院以公开形式明确承诺各科医生均可实施预约，且分时段预约，问询3位病人及3位医务人员是否知晓。于年2月开始实施分时段预约诊疗服务：依据门诊医师排班表，进行预约诊疗。3医院等级评审应知应会流程与制度教材第3页2-(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范关键点：随机问询3名医务人员预约方式。预约方式：电话88069799、医师站、分诊站、网络预约预约内容：就诊、特检、治疗4医院等级评审应知应会流程与制度教材第4页3规范医务人员出诊管理，降低失约率。关键点：医师停诊时替补方案和公告如遇特殊原因（教学、开会、病假等）不能按计划就诊，需提前一周填写《门诊医生停诊申请表》，经科主任同意并安排资历相当替诊人员（依据当日病人流量），一并报门诊部立案。遇重大抢救或其它紧急原因预计要延迟开诊或需要停诊者，即刻通知分诊站停诊，但事后必须到门诊部办公室办理延迟开诊或停诊手续。分诊站护士对延迟开诊、停诊医生在各分诊站温馨提醒今日医生栏通知，并对医生已预约病人，由分诊护士电话通知病人。对延迟开诊、停诊者，未及时通知分诊站护士及门诊部，家眷或病人投诉，依据流动红旗评选、科室综合目标管理要求办理。5医院等级评审应知应会流程与制度教材第5页5-(4)候诊与就诊区域秩序良好关键点：侯诊与就诊区平静、不拥挤，秩序井然，提供与患者人数相匹配侯诊椅，诊室注意保护患者隐私。保护病人隐私强化法律意识，恪守道德规范.做到诊室接诊1位，陪人1位，等候1位，陪人1位，门口2次候诊3位。强化保密意识，提升职业自律性。6医院等级评审应知应会流程与制度教材第6页6-(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一步骤查看医护人员指导患者就诊情况关键点：要求主动指导、交代患者，信息准确。7医院等级评审应知应会流程与制度教材第7页7-(4)对退号实施管理，采取办法控制倒号关键点：有明确制度要求退号程序，而且按章执行，问询门诊部门3位工作人员。凭挂号单到分诊站查询→护士注明“该挂号单未就诊”→到服务台盖章→收费处退费。（期限：1年内）8医院等级评审应知应会流程与制度教材第8页(三)完善急诊服务

9-(3)通讯、呼叫系统通畅关键点：经过电话、短信、广播、急诊铃等有效方式呼叫抢救人员，指定3个科室，按要求时间到位。急会诊到场时间要求10分钟内（同一院区）急会诊要求医师资质、及时汇报、及时统计对危重病人，应按“抢救绿色通道”标准，紧急安排落实好病员收住，必要时请示医务科或总值班协调处理。9医院等级评审应知应会流程与制度教材第9页11-(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度患者首先就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。“谁首诊，谁负责”。首诊医师应仔细问询病史、进行体格检验，认真进行诊治，并做好病历统计。患者所患疾病不属本专业范围或含有多科情况或病情较为复杂病情复杂，三次门诊诊治仍未能明确诊疗急、危、重或疑难首诊患者重大灾难事件或包括法律纠纷首诊患者需要转院首诊患者10医院等级评审应知应会流程与制度教材第10页13-(1)建立危重病人抢救、检验、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅绿色通道制度：先抢救后结算1000元以内：急诊科主任或护士长3000元以内：医务科或总值班先电话授权3000元以上：医务科或总值班现场授权抢救流程：顺畅连贯、病情交接完整11医院等级评审应知应会流程与制度教材第11页(四)改进住院流程

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查服务流程，问询患者、医务人员关键点：制订服务流程，而且运行顺畅，能明确通知患者，主动提供帮助，检验时问询3位当日出院、转科患者。12医院等级评审应知应会流程与制度教材第12页住院流程医师开具住院通知单并通知患者患者门诊就诊医师依据病情及先后次序安排患者入院患者到住院收费处办理入院手续需住院深入治疗患者到病区护士站办理入科手续，正式入院首诊医师就地抢救急、危重患者就诊首诊医师协同专科医师急会诊汇报上级医师，通知相关科室急会诊优先及时收住入院13医院等级评审应知应会流程与制度教材第13页借床工作规程病区加床饱和或患者不一样意无床相关科室无床专科主诊医师应对借床患者全程负责按楼幢就近、专业就近标准与相关科室沟通、借床急危重患者本科室无床专科医师尽快安排病区恢复期患者出院，将借床患者转回自己病区本科室内走廊加床，通知加床风险急诊留观病区联络医务科，汇报总值班，协调相关事宜14医院等级评审应知应会流程与制度教材第14页出院工作规程通知患者（家眷）医师开具出院医嘱护士录入出院带药，打印出院统计，做好出院前健康教育工作患者出院出院患者随访预约门诊医师站随访预约护士站分诊预约系统随访预约住院收费处办理出院手续15医院等级评审应知应会流程与制度教材第15页转院暂行要求医务科审批，联络转入医院，必要时邀请转入医院帮助会诊科室提出转院申请征得转入医院同意后，医务科联络120帮助安排好交通。必要时派出救护车、医护人员护送与转入医院交接16医院等级评审应知应会流程与制度教材第16页转科制度转科前，做好医患沟通工作，向患者通知理由，注意事项以及存在风险经治医师开出转科医嘱，写好转科统计。危重病人转运应由医生或护士护送，按需携带抢救用物如氧气枕、简易呼吸皮囊、可储电心电监护仪、可储电微泵及必要抢救药品等。转入科室医师会诊专科联络转入科室，书面会诊邀请依据会诊意见，协调床位，安排转科做好转科交接17医院等级评审应知应会流程与制度教材第17页17加强出院患者健康教育和随访预约管理查制度及详细办法，问询患者。查随访登记及工作日志由患者住院期间主管医师负责。出院统计上注明随访医嘱，并向患者说明随访事宜，包含指导用药、康复等健康宣传教育。主管医师和责任护士分别通知。信息系统随访、预约管理制度。在医师站帮助患者预约门诊复诊时间18医院等级评审应知应会流程与制度教材第18页20-(1)医务人员熟悉、知晓医保相关要求医生依据病情开具处方，以因病施治、合理检验、合理治疗标准为参保人提供医疗服务。在确保医疗质量前提下，应选择价格适中医疗服务项目和医用材料，尽可能使用医保药品目录内药品。每年4月1日至第二年3月31日为医疗保险费用结算年度。查对人、证、卡一致。依据普通门诊、特殊病和慢性病不一样病种填写其对应病历。不得出现无诊疗药品、检验项目和治疗单。依据要求开具药品用量：急诊用药3天量，普通门诊7天量，医保管理部门指定14种慢性病和特殊病能够开一个月量。出院带药急性病不得超出7天量，慢性病不得超出15天量，医保管理部门指定14种特殊病和慢性病能够放宽至1个月用量。开具自费药品和诊疗项目时，应及时通知就诊患者。护理费按“计入不计出”标准计收19医院等级评审应知应会流程与制度教材第19页需要市医保管理部门审批项目和流程①限量支付药品：1)、α-干扰素；2)、胸腺肽；3)、金葡液；4)、草分枝杆菌F.U.36；5)、聚肌胞。②、康复治疗。③、造口袋。审批流程：由医生开具《温州市区医疗保险经办机构审核记录表》，先到医院医保审批服务中心盖章，再由医保病人携带此表、社保卡、到市医保管理部门立案审批，成功办理后最终返还医院医保审批服务中心，方可进行记账。20医院等级评审应知应会流程与制度教材第20页医院医保科审批项目和流程医生在开出相关需审批药品或治疗项目时，均会弹出审批窗口，医生依据窗口提醒内容提交审批完成医嘱，再由我院医保科依据病人实际病情进行审批，审批成功后，护士站或收费处于执行医嘱时方可进行记账。21医院等级评审应知应会流程与制度教材第21页异地转诊办理流程主诊医生填写《转诊介绍信》，经科主任签字盖章后再经医院医保科审核盖章，最终到市医保管理部门登记立案，方可转外地治疗。22医院等级评审应知应会流程与制度教材第22页(六)维护患者权益

21-24问询3位医生怎样确保患者选择权选择医院权利、选择医生权利以及选择医疗方案权利如实向患者或者其家眷介绍病情，包含患者所患疾病诊疗、治疗、预后和替换方法。尊重与维护患者权益：包含人格尊重权、知情同意权、选择权、参加权、保密权和隐私权。还应尊重患者风俗、民情、习惯等23医院等级评审应知应会流程与制度教材第23页22-(3)有执行知情同意制度流程，并由受过培训人员执行知情同意通知内容详尽，使患者和家眷能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。书面语言通俗易懂对患者提出意见应予确认，并统计于病历中要在患者完全了解情况下推行书面同意手续应注意保护患者隐私权24医院等级评审应知应会流程与制度教材第24页(七)加强投诉管理

25-28分管院长负责医院投诉管理工作监督指导。医务科、监察室、门诊办公室为本管理制度主要实施部门。首接负责制、分管负责制投诉渠道：投诉电话工作时间：医疗投诉门诊投诉行风投诉双休日及晚上：行政总值班13868305508678910来信投诉：温州医学院从属第一医院医务部402室。25医院等级评审应知应会流程与制度教材第25页29-(3)三级医院和有条件医院使用条形码管理住院患者唯一标识：腕带腕带记载信息：患者姓名、性别、年纪、住院号、科别等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，同时应最少使用2种患者身份识别方法勉励患者主动参加医疗安全管理：患者主动提供身份识别、手术部位确实认、药品使用等信息26医院等级评审应知应会流程与制度教材第26页患者身份查对程序执行输血、采血、血定型、血交叉治疗时需要2人确认身份。各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。在有创诊疗活动前，让患者或其家眷陈说患者姓名准备治疗用物注意：应请病人报姓名，意识不清者请家眷报病人姓名查对病人姓名与该病人手腕身份识别带再次查对病人基本信息确认是该病人治疗后，完成治疗，必要时署名注意：最少同时使用2种方法识别身份（姓名、住院号、出生年月等）27医院等级评审应知应会流程与制度教材第27页31-健全病人转接登记制度，完善关键流程关键点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，问询3位医务人员（1位医生，2位护士）对应制度和流程。抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。28医院等级评审应知应会流程与制度教材第28页33在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱关键点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位护士。护士执行在我院注册并有处方权医师下达医嘱，并在HIS系统下达对应电子医嘱。医嘱查对：医师开具任何医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且确保医嘱能被他人清楚了解后通知当班护士。护士应及时查对、执行医嘱。护士每日查对全部医嘱。夜班查对当班和上一班医嘱。药师在调剂药品前，应对药品医嘱进行全方面审核。医嘱计算机录入管理遵照“温医附一院计算机信息管理系统岗位操作手册”医师医嘱输入计算机必须经过查对确认后护士方可导入医嘱。护士依据医嘱内容生成相关执行单，在执行时医嘱时必须与病历查对。29医院等级评审应知应会流程与制度教材第29页34规范执行特殊情况下口头医嘱关键点：查看执行口头医嘱相关制度；问1位医生、2位护士。只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、麻醉师能够下达口头医嘱，标准尽可能降低使用口头医嘱。护士在执行口头医嘱时复述医嘱内容，经开医嘱医师确认无误后方可执行。执行口头医嘱时双人查对。执行后统计执行时间，并署名确认。在抢救或手术结束后30分钟内，由下达口头医嘱医师补录，并在“医嘱说明栏”注明“补录医嘱”字样。30医院等级评审应知应会流程与制度教材第30页(三)严格执行手术安全核查

35-37手术患者、手术部位标识择期手术术前管理及评定手术安全核查手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三步安全核查”，正确统计并署名。手术风险评定准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评定”制度要求流程，实施再次查对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确统计。31医院等级评审应知应会流程与制度教材第31页严格执行手卫生

38-39洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后穿脱隔离衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；接触患者周围环境及物品后进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前处理药品或配餐前。六步法考评医生、护士各1名六步洗手法，以及开关水龙头、擦手方法。如有不正确，可再加考各1名，以很好者为评分。评分标准：0分：1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：2位有1步不正确；3分：2位正确32医院等级评审应知应会流程与制度教材第32页41-(5)临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药品信息及药品不良反应咨询服务查看相关资料，问询相关医护人员33医院等级评审应知应会流程与制度教材第33页(六)临床“危急值”管理

42-44关键点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”详细流程。问询医、护、技人员各1名；接获患者“危急值”汇报，必须规范、完整、准确地统计患者信息、检验(验)结果和汇报者姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用34医院等级评审应知应会流程与制度教材第34页一、心电图室预警信息（危急值）急性心肌梗死（超急性期，急性发展期）急性心肌缺血严重心律失常阵发性室性心动过速II度以上房室传导阻滞病窦综合征（心室率＜35次/分钟）快速心房纤颤（心室率＞150次/分钟）心室扑动，心室颤动心电图提醒严重低钾血症或高钾血症活动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降、室性心动过速等）动态心电图出现窦性停搏＞3秒或屡次＞2秒者；高度以上房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速＞5秒者35医院等级评审应知应会流程与制度教材第35页二、超声影像预警信息（危急值）新发觉心腔内异常回声团块（粘液瘤、附壁血栓）大量心包积液，出现心包填塞症状新发觉主动脉夹层分离EF<30%，临床诊疗未提醒心功效不全严重节段性室壁运动异常，临床诊疗未提醒心肌梗塞36医院等级评审应知应会流程与制度教材第36页四、检验预警信息（危急值）血生化：血钾≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血钠≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2.8mmol/L或≥30mmol/L血钙≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血气分析：动脉血pH<7.0或＞7.6动脉血PCO2<20mmHg或＞70mmHg动脉血PO2<40mmHg血常规PLT≤20×109/L或≥600×109/LWBC≤l.5×109/L或≥50×109/L中性粒细胞绝对值≤0.5×109/LHb≤60g/L或≥220g/L出凝血常规FIB≤0.8g/LPT≥20s（口服抗凝治疗稳定后除外）APTT≥80s37医院等级评审应知应会流程与制度教材第37页(九)医疗安全(不良)事件汇报管理

49-50汇报路径：当事科室或当事人或知情人填写书面《医疗不良事件或情况汇报表》报医务部，或经过电子邮件报至医务部，医务部专员负责监督并处理。要统计事件或情况发生详细时间、地点、过程、采取办法等内容，普通不良事件或情况要求4小时以内汇报医务部，事件重大、情况紧急者应在15分钟以内口头上汇报医务部或总值班，2小时以内书面补报医务部等。奖励与处罚对于当事科室或当事人，发觉问题能主动、及时上报不良事件或情况，防止给医院或患者造成不良后果，或引发医院重视，防止以后出现一样不良后果，斟情免予处罚或从轻处理；对于非相关当事人，发觉问题能主动、及时上报不良事件或情况，视情况给予50元到1000元不等奖励。发觉问题隐瞒不报，不向科主任或院职能部门、院领导汇报，造成严重后果，降级聘用，扣发当年年底奖金，三年内不得申报职称晋升，科主任扣除整年行政奖，当事科室院医疗服务质量考评当月评分作不及格处理。引发医疗纠纷以致造成医院经济损失，另由医务部按院相关要求追加经济、行政处罚。38医院等级评审应知应会流程与制度教材第38页(十)勉励患者参加医疗安全

51-521.做好宣传教育工作通知患者及家眷参加医疗安全活动主要性。通知患者提供真实病情和相关信息主要性。通知患者及家眷疾病诊疗信息，为患者及家眷提供相关健康知识，帮助患方对诊疗方案了解与选择。通知患者在接收介入、手术治疗、麻醉、用药、检验等医疗事件时应主动提供身份识别、手术部位确认，主动获取用药安全知识。2.患者及家眷参加医疗安全活动患者在接收手术（或有创性操作）、药品治疗、标本采集、输血、特检等各类诊疗活动时，主动提供身份识别、手术部位确认。患者应主动获取安全用药知识。3.医务人员落实患者参加安全活动对患者实施诊疗活动时，医务人员应主动邀请患者（家眷）参加认定。麻醉、手术实施前，操作者与患者（可能话）一起口头确认患者身份、手术方式和部位（标识）；意识不清、小儿或语言不通者：与“腕带”及陪同亲属进行查对。在实施任何介入或有创诊疗活动等诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家眷）沟通，作为确认身份伎俩。39医院等级评审应知应会流程与制度教材第39页58建立医疗风险防范、控制和追溯机制关键点：查全院培训统计，随机问询2位医务人员。医疗风险存在于三个层面：医疗管理方面：过程有漏洞或制度缺点、流程不科学或过于复杂、无统一规范、管理运行中有错误医务人员个人错误设施问题：抢救设备出现故障、试验设备故障造成检验汇报有误40医院等级评审应知应会流程与制度教材第40页59全院医疗质量和安全教育与培训内网：医疗质量专栏质量观察员例会：每个月1次41医院等级评审应知应会流程与制度教材第41页60医疗技术风险管理关键点：制订对应预案，并按照预案执行，查执行统计或问询医护人员。医疗技术风险处理预案和损坏处理预案患者当初无生命危险时:(1)马上暂停原医疗技术操作,并依据当初详细情况采取适宜应急补救办法。(2)马上上报科室上级医师、技师或医务部,同时做好患者保护性医疗办法,预防再次或继续发生医疗技术损害。(3)科室上级医师或医务部接到汇报后在15min内组织相关技术教授会诊讨论,研究深入补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。(4)科室选派技术过硬人员依据补救对策及时处理患者,操作中应尽可能防止和(或)降低其它并发症发生。(5)操作后,必须严密观察患者病情,预防发生其它意外情况。及时按要求整理材料,保留标本报医院医疗质量监督管理办公室。患者当初有生命危险时:(1)医疗技术操作马上以抢救患者生命为主。(2)在抢救患者生命同时马上上报科室上级医师和医务部。(3)科室上级医师、技师或医务部接到汇报后,应马上在事发地点组织相关技术教授抢救患者生命。同时讨论和采取损害补救处理对策。(4)待患者生命危险解除后,再深入会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应预防发生患者深入损害,尽可能降低损害和防止发生其它损害后果。(5)技术操作完成后,必须派专员严密监护患者病情,预防发生其它意外情况。及时按要求整理材料,保留标本报医院质量监督管理办公室。42医院等级评审应知应会流程与制度教材第42页(四)临床路径管理与连续改进

67-70关键点：制订各级职责，有考评细则；对相关临床人员实施路径教育与培训；对进入路径患者和实施路径相关医务人员进行满意度调查，并有整改办法。抽查医护人员2名。实施小组由实施临床路径临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任组员。职责:负责相关资料搜集、统计和整理;选择病种;提出临床路径文本修订提议；参加实施过程和效果评价与分析，并对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员:高年资主治医师及以上专业技术职称医师担任职责：负责实施小组与领导小组、指导评价小组日常联络;指导每日临床路径管理诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径文本修订提议，并向实施小组汇报。43医院等级评审应知应会流程与制度教材第43页(五)单病种质量管理与连续改进

71-73领导小组：制订开发与实施规划和相关制度；协调实施过程中碰到问题；确定单病种质量控制；

组织单病种质量控制相关培训工作；审核单病种质量控制评价结果与改进办法。指导评价小组：

技术指导；制订评价指标和评价程序；对单病种质量控制实施过程和效果进行评价和分析；

提出改进办法。实施小组：负责相关资料搜集、统计和整理;选择病种;提出临床路径文本修订提议；参加实施过程和效果评价与分析，并对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员:高年资主治医师及以上专业技术职称医师担任负责各小组之间日常联络；指导每日临床路径管理诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径文本修订提议，并向实施小组汇报。44医院等级评审应知应会流程与制度教材第44页77门诊管理关键制度建立和实施关键点：分别问询不一样关键制度知晓程度，要求了解主要内容。问询5个在岗医师知晓情况首诊负责工作制度门（急）诊病历书写规范教授、专科门诊工作制度教授门诊准入和退出制度会诊制度：三次门诊未确诊病人会诊制度门诊急症病人抢救制度诊疗证实、病假证实管理制度处方点评通报制度45医院等级评审应知应会流程与制度教材第45页85-(3)各级人员有明确岗位职责与技能要求关键点：查各级人员职责，对各级人员有明确技术能力要求，经过考评聘用，每年进行调整。三级查房制度会诊制度病历书写规范46医院等级评审应知应会流程与制度教材第46页95-(1)有“I”类切口手术抗菌药品预防性使用相关制度。关键点：对相关要求进行培训或宣传，问询外科医生知晓程度。“I”类切口标准上不适用预防性抗生素皮肤切开前30分钟内或麻醉诱导期给予合理剂量和种类抗菌药品。若手术时间超出3小时，或者手术时间长于所用抗菌药品半衰期，或者失血量大于1500毫升，手术中应该对患者追加合理剂量抗菌药品。47医院等级评审应知应会流程与制度教材第47页126建立临床药师，开展临床药学工作临床药师指导临床正确用药，有工作统计和改进办法为医护人员、患者合理用药提供信息与咨询服务，设置“药事咨询”专窗、“用药知识宣传栏”和“药讯”48医院等级评审应知应会流程与制度教材第48页161-(2)临床用血超出毫升推行报批手续，需要科室主任署名或输血科医师会诊同意，报医务科同意；紧急用血必须推行补办报批手续查阅相关制度和实施统计、抽查毫升以上输血现病历2-5份评分标准：0分：抽查发觉三份及以上不符合；1分：抽查发觉两份不符合；2分：抽查发觉一份不符合；3分：全部符合49医院等级评审应知应会流程与制度教材第49页164-(3)工作人员应知晓医院感染预防知识关键点：抽查医务人员对医院感染管理相关知识掌握情况，如有回答正确性<85%，可再加考各1名，以很好者为评分。管理组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组院感管理基本要求：500张病床以上医院医院感染率要求<10%；Ⅰ类切口感染率<1.5%；医院感染漏报率<10%。定义：住院病人在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院取得而于出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已存在感染。医院工作人员在医院内取得感染也属医院感染。医疗器械分类：高危、中危、低危消毒灭菌方法：高危：首选压力蒸汽灭菌中危：灭菌或高水平消毒处理低危：按时清洗洁净，用低效消毒方法即可。50医院等级评审应知应会流程与制度教材第50页标准预防定义：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均含有传染性，须进行隔离，不论是否有显著血迹污染或是否接触非完整皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护办法。基本特点预防血源性和非血源性疾病传输；强调双向防护，预防疾病从病人传至医护人员及从医护人员传至病人；依据疾病主要传输路径，采取对应隔离办法，空气隔离（黄色隔离标志）、飞沫隔离（粉色）和接触隔离（蓝色）。基本办法：洗手、手套、帽子、口罩、护目镜和防护面罩、隔离衣与防护服、鞋套、锐器马上放入锐器盒中等。51医院等级评审应知应会流程与制度教材第51页165-(2)制订医院感染暴发汇报和处置预案，医务人员掌握医院感染暴发概念和汇报流程关键点：查看医院感染暴发汇报和处置预案，现场抽查医生、护士各1名。定义：指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。汇报：出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内汇报主管院长，并通报相关部门。经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应该于12小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。经调查证实出现10例以上医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果医院感染时，应该在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》相关要求进行汇报。52医院等级评审应知应会流程与制度教材第52页医院感染暴发处理流程出现3例临床症状相同、病原体相同医院感染病例汇报院感科院感科对病例进行确诊，核实流行或暴发进行流行病学调查：对病例科室、时间、人群分布进行描述，推测可能传染源、传输路径及感染原因进行病原学检测：对可能传染源及传输路径进行微生物检测，包含感染病人、接触者、可疑环境传染源、可能成为传输路径物品、医护人员及陪护人员等分析调查资料制订控制办法初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离依据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包含确诊感染患者、与之亲密接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包含确诊非感染患者、无亲密接触病原者、非病原携带者）尽快制订针对性隔离、治疗办法汇报院领导上报上级卫生行政部门写出调查汇报、制订防控、治疗办法亲密配合上级卫生行政部门进行调查、控制工作：包含调查采样、现场问询、患者隔离、后勤保障等总结经验教训，进行结果反馈开启应急预案专职人员前瞻性监测临床医务人员监测微生物室人员监测53医院等级评审应知应会流程与制度教材第53页166规范多重耐药菌(MDR)医院感染管理关键点：有各种形式耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。卫生部《关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》对主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，预警通报。对主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，请参考药敏试验结果选取。对主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，暂停临床应用。我院年上六个月住院病人前五位病原微生物为：鲍曼不