外科学教学课件：颈肩和腰腿痛

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椎间盘突出症2颈椎病－－定义

泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。3颈椎间盘突出症－解剖生理概要（一）脊柱颈段组成及解剖特点组成：寰椎、枢椎、横突孔、钩椎关

节、小关节。（二）颈椎连接椎体间五个关节后纵韧带中部宽而坚实

项韧带

韧带均可能发生钙化并引起临床症状。4颈椎间盘突出症－－解剖生理概要5颈椎间盘突出症－－解剖生理概要（三）颈椎活动特点颈段脊柱活动范围最大寰枕关节与寰枢关节6颈椎间盘突出症－－解剖生理概要（四）颈髓、颈部神经组成特点１．颈膨大：主要位于下颈椎；２．颈丛：颈１－４神经的前支组成，支配颈部肌、膈肌及颈、枕、面部感觉；颈后丛的C2发出枕大N。３．臂丛：颈５－胸１脊神经前支组成，支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤；上肢外侧C5；拇指C6；示中指为C7；前臂内侧及环小指C8；上臂内侧T1；４．颈交感神经：支配范围广，损伤后可出现头、眼、耳、心、胸等表现。7颈椎间盘突出症－－病因及分类I.退变；损伤；发育及姿势异常。II.椎动脉、交感神经受到刺激后出现的头、眼、耳、心、胸等表现与这些器官本身病变时的症状和体征相似。此外，老年性退行性变是颈椎间盘突出症的重要原因，而老人又常患有头、眼、耳、心、肺等疾患，故这些因素既可相互影响，又可共同存在。这样就给颈椎间盘突出症的诊断和治疗带来较多困难。

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退变、损伤、先天性。

颈椎病－－病因9

1．一般表现（1）多见于中年人；（2）职业与发病率有关；（3）部位：C5/6、C4/5、C6/7，常累及多间隙；（4）临床症状取决于所累及组织及部位。颈椎病－－分类和临床表现10

颈椎病－－分类和临床表现

2．分类表现

神经根型脊髓型

交感神经型

椎动脉型

混合型等111.神经根型（50%－60%）椎间盘侧后突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。开始多为颈椎间盘突出症，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。可有肌力下降、手指动作不灵活。可发生剧烈的闪电样锐痛。体征：压痛，Eaton、Spurling征，X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。

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脊髓型（10%－15%）髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带（OPLL）等。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。13交感神经型①交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，头晕。视觉改变。心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；②交感神经抑制症状。主要表现为流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。

14椎动脉型颈椎病

病因

1.颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉。

2.颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉。

3.颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛。15椎动脉型颈椎病临床表现①眩晕：为本型的主要症状，②头痛。是椎一基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。④猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。

16其它类型颈椎病食管型局部型

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3.影像学检查X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙狭窄，骨质增生，椎间孔狭窄。

颈椎病－－分类和临床表现18颈椎病－－分类和临床表现CT和MRI：前述表现，脊髓受压脑

血流图：基底动脉缺血，椎动脉造影：狭窄。19

颈椎病－－诊断

1．病史、体检2．影像学检查3．电生理检查

20颈椎病－－鉴别诊断1

与神经根型颈椎病的鉴别肩周炎、腕管综合症胸廓出口综合症；

肌萎缩性侧索硬化症；颈神经根肿瘤；心脏及五官疾病；2122颈椎间盘突出症－－鉴别诊断2与脊髓型颈椎病的鉴别

1．与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症的鉴别。

2．颈椎后纵韧带骨化（OPLL）。

23颈椎间盘突出症－－鉴别诊断3与椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断

1.本型的主要特点之一是可能发生眩晕，与颈椎不稳定和椎动脉旁骨质增生，在活动头颈部时牵拉、刺激椎动脉，使其痉挛、导致一过性脑缺血有关。故应注意与各类眩晕鉴别。

24与椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断（续）

2．冠状动脉供血不足与交感神经型颈椎间盘突出症有相同的心前区痛、心律紊乱等表现，但前者没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有病理性改变，用血管扩张剂可缓解症状。

3．锁骨下动脉缺血综合征有椎一基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。检查可发现患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱及患侧锁骨处可闻及血管杂音。此病与椎动脉型颈椎间盘突出症的鉴别方法主要是行椎动脉造影。如发现锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞，伴患侧椎动脉血液向锁骨下动脉远端逆流，则诊断肯定25

1．非手术治疗颌枕带牵引颈托和围领推拿按摩理疗自我保健疗法药物治疗

2．手术治疗

（1）指征

A、脊髓型

B、神经根型反复发作，影响工作和生活

C、椎动脉型非手术治疗无效

（2）手术方法

颈椎病－－治疗26颈椎间盘突出症－－治疗27颈椎间盘突出症－－治疗28

胸椎间盘突出症比较少见。早期诊断比较困难。29

胸椎间盘突出症病因病理

大多数学者认为和椎间盘退变有关。病理机制直接的机械压迫或继发于脊髓缺血性损害。30

胸椎间盘突出症临床表现1.表现多样化。2.动态性和进展性。3.几乎所有的病人需手术治疗。31胸椎间盘突出症影像学检查

有怀疑者，早行MRI检查。CT对诊断韧带的钙化和骨化有帮助。

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胸椎间盘突出症

诊断和鉴别诊断1.胸背痛2.有脊髓损害者和多发硬化、椎管内肿瘤、脑血管意外等鉴别。33

胸椎间盘突出症

治疗1.非手术治疗适用于轻型病例。2.手术治疗适用于进行性的脊髓病变；下肢无力或麻痹；根性疼痛经非手术治疗无效。34

腰椎间盘突出症－－定义

由于腰椎间盘变性，纤维环部分或全部破裂，单独或连同单独或连同髓核,软骨终板向外突出，刺激或压迫腰神经根神经而引起的以腰腿痛为一主要症状的一种病变。35

腰椎间盘突出症lowbackback:thesideofaperson’soranimal’sbodythatisoppositethechestandgoesfromthenecktothetopofthelegs.36

腰腿痛－－解剖生理概要（一）腰骶段生理性弯曲，应力集中，

易损伤和退变，主要引起马尾

神经和腰、骶神经根症状。（二）脊柱的稳定内源性稳定因素：

椎间盘、椎间关节、韧带。外源性稳定因素：

脊柱周围和胸腹部肌肉和软组织。

37腰腿痛－－解剖生理概要（三）椎间盘的组成及某些物理特性组成：软骨终板、髓核、纤维环椎间盘血管神经分布

椎间盘压力：弯腰持重，坐位前屈。（四）脊髓终止腰1水平；腰神经根行径；（五）脊神经根的组成及神经丛：38

椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。①软骨终板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。②髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构，具有弹性和膨胀性。③纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面呈环形层状排列，承受纵向压力的能力强，但易于受反复扭转应力撕裂。39腰腿痛－－解剖生理概要

脊髓节

前根后根

脊神经

前支后支

神经丛躯体后侧窦椎神经

颈、臂、腰、骶、尾丛返回椎管40腰腿痛－－解剖生理概要41腰腿痛－－解剖生理概要42腰腿痛－－病因1.退变是根本原因。2.损伤。3.妊娠。4.遗传因素。5.发育异常腰椎骶化和骶椎腰化，小关节异常。43腰腿痛－－病理和发病机制病理1.承重且血运差，极易退变。2.髓核含水量下降。90%下降到30%。发病机制1.机械性压迫。2.炎症反应。44腰椎间盘突出症－分型

（一）膨出型（二）突出型（三）脱出型（四）游离型（五）Schmorl结节及经骨突出型46

１．发病情况（１）２０－５０岁多见，20岁以内者占6%

（２）男女比例4-6：1（３）与某些职业有关２．症状

（1）腰痛

（2）坐骨神经痛

（3）马尾神经受压症状

腰椎间盘突出症－－临床表现

47腰椎间盘突出症－－临床表现

３．体征

（1）腰椎侧凸；

（2）腰椎活动受限，以前屈受限为著；

（3）压痛和骶棘肌痉挛；

（4）直腿抬高及加强试验阳性。

（5）神经学改变：感觉、肌力、反射、括约肌功能；

48腰腿痛－－疼痛性质及压痛点（一）疼痛性质

局部疼痛：局限、固定、封闭后消失；牵涉痛或感应痛：部位模糊、无客观体征；可有肌痉挛；放射痛：神经根有实质性损害。49压痛点俯卧位，放松肌肉易找准压痛点。表浅组织的压痛点常有特定部位。深部结构病变仅在结构的体表处有深压痛或叩击痛。表浅组织常见压痛点棘上或棘间韧带劳损压痛点在其表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎压痛点在髂嵴外1/3。50（二）压痛点51腰椎间盘突出症－－临床表现52腰椎间盘突出症－－临床表现53

3．影像学检查

（1）X线

（2）脊髓造影

（3）CT和MRI4．电生理检查腰椎间盘突出症－－临床表现

545557腰椎间盘突出症－－诊断

1．诊断要点

（1）腰痛伴单侧下肢放射痛反复发作

（2）椎旁定位压痛

（3）直腿抬高试验及加强试验阳性

（4）影像学检查阳性改变58

2．精确诊断（1）有无腰突症存在（2）突出的部位和类型（3）有无脊柱合并症腰椎间盘突出症－－诊断

59腰椎间盘突出症－－诊断60腰椎间盘突出症－－诊断61腰椎间盘突出症－－鉴别诊断

（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别：腰肌劳损、韧带损伤、腰３横突综合征、峡部裂滑脱、结核、肿瘤；（二）与腰痛伴坐骨神经痛的为主要表现疾病的鉴别：神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症；（三）与坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别：梨状肌综合征、盆腔疾病。

62脊柱软组织椎管内脏损伤骨折和（或）脱位椎弓崩裂脊椎滑脱椎间盘突出腰扭伤腰背筋膜脂肪疝腰肌劳损棘上、棘间韧带损伤腰3横突综合症陈旧性骨折、脱位畸形硬脊膜囊肿肾挫伤炎症结核、骨髓炎强直性脊柱炎类风湿关节炎纤维织炎筋膜炎血管炎神经炎蛛网膜炎硬膜外感染脊髓炎神