怎样写好病程记录专家讲座

病历是什么？《病历管理要求》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片总和，包含门（急）诊病历和住院病历。当包括司法判定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”怎样写好病程记录专家讲座第1页国家卫生部《病历管理要求》第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制病历资料包含：门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验汇报、医学影像资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计、出院统计等。怎样写好病程记录专家讲座第2页国家卫生部《病历管理要求》第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控部门或者专（兼）职人员应该在患者或者其代理人在场情况下，封存死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊统计、病程统计等。怎样写好病程记录专家讲座第3页

病程统计是反应病人住院期间病情演变和诊治经过及其它特殊情况统计

什么是病程统计？怎样写好病程记录专家讲座第4页病程统计统计内容患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况改变，新症状出现与体征改变，并发症发生处理办法及效果；主要辅助检验结果及临床意义；上级医师查房意见与实施办法；医嘱更改及理由；怎样写好病程记录专家讲座第5页使用二线/三联抗菌药品指征/理由/依据；使用细胞毒化、静脉内高营养指征；专科特殊用药指征；统计会诊目标,会诊医师意见及执行情况；怎样写好病程记录专家讲座第6页有创诊疗操作（如各类穿刺）当日应有病程统计（操作过程、结果）；输血或使用血液制品应统计输血指征；向患者及其近亲属通知诊疗方面主要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更、药品可产生不良不应等。

怎样写好病程记录专家讲座第7页应对病历统计内容进行补充及完善（如：诊疗及依据、判别诊疗分析、诊疗计划等），应包含：(1)患者病情演变情况；(2)分析其原因；(3)对所采取主要诊疗办法及效果评价；(4)对主要医嘱更改及理由。查房统计怎样写好病程记录专家讲座第8页8、抢救统计抢救统计应在抢救结束后6小时内完成，包含：病情改变情况，抢救时间及办法，参加抢救医务人员姓名及职称。怎样写好病程记录专家讲座第9页首次病程统计必须有：（1）病例概述（2）病例特点（3）诊疗依据及判别诊疗（4）诊疗计划怎样写好病程记录专家讲座第10页（1）病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年纪、职业等普通项目，主诉简明现病史，与此次疾病相关既往史、个人史、家族史，体格检验（主要统计阳性体征及有意义阴性体征，体查内容应较全方面同时重视突出专科病历相关特点），主要辅助检验结果等。

怎样写好病程记录专家讲座第11页应包含疾病流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义阴性体征，主要试验室检验和器械检验结果等，疑难病例诊疗不清，能够做出诊疗分析；诊疗依据怎样写好病程记录专家讲座第12页应包含需与初诊疾病相判别疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义阴性体征、主要试验室检验和器械检验结果以及相关判别关键点等。判别诊疗怎样写好病程记录专家讲座第13页包含详细检验项目、拟实施治疗护理办法及拟完成时间等

诊疗计划怎样写好病程记录专家讲座第14页-01-0111:05:15首次病程统计ID号:17345678姓名:尤礼貌性别:女年纪:45岁入院日期:年01月01日

患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发烧、黄染伴上腹痛加重3天”急诊入院。患者于年2月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，连续时间约1-2小时，无显著发烧及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物相关。每1-2个月发作1次，能自行缓解。当初外院腹部超声检验示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”，服用消炎利胆药品有效。年12月28日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐步黄染，体温39C°，伴恶心及呕吐，呕吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。外院腹部超声检验发觉

《医疗文书示范文本》怎样写好病程记录专家讲座第15页“慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗菌输液及解痉止痛药品后，腹部疼痛轻度缓解。我院MRCP检验发觉“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。血常规检验提醒WBC计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。入院查体:体温38C°，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg。急性病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹显著压痛，伴轻度肌担心及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阳性。无移动性浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区显著叩击痛。肠鸣音正常。病例特点:1、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检验曾发觉"慢性胆囊炎，胆囊结石多发"。怎样写好病程记录专家讲座第16页2、近3天黄疽、发烧及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检验发觉“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。3、查体发觉:体温38C°，脉搏90次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛显著，伴轻度肌担心及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区显著叩击痛。4、我院MRCP检验提醒"急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张"。血常规示:白细胞12·0X109。几，中性粒细胞0·89。怎样写好病程记录专家讲座第17页初步诊疗:

1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。诊疗依据:1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检验发觉“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。2、黄疽、发烧及上腹痛3天，呈经典急性胆智炎三联征。体检发觉:体温38C°，巩膜及皮肤黄染，右上腹显著压痛，伴轻度肌担心及反跳痛，Murphy征阳性。血常规白细胞计数显著升高。3、MRCP及超声检验发觉“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。4、家族中有类似疾病史。怎样写好病程记录专家讲座第18页判别诊疗:1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药品性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未使用特殊药品。入院前肝炎系列检验均为阴性，肝功效检验发觉总胆红素显著升高，以直接胆红素升高为主。尿常规检验发觉尿胆红素3+。影像学检验发觉胆总管结石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞计数显著升高，表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性黄疽。

2、溶血性贫血:该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者因为长久高胆红素血症，可并发胆石症和肝功效损害等表现。常见于遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、红细胞酶缺点溶血性贫血等。患者尽管出现黄疸，但未出现贫血，无肝脾显著肿大表现，无血红蛋白尿。所以当前暂不考虑溶血性贪此。3、壶腹部周围恶性肿瘤:也括胰头肿瘤、胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。主要表现为进行性梗阻性黄疽，可出现皮肤及巩膜黄染、浓茶色尿及陶土样大便等症状。可出现上腹胀，普通不表现发烧、白细胞计数升高等感染症状。影像学检验尤其是MRCP可发觉壶腹部周围占位性病变、胆囊积液。依据该患者症状、体征及各项辅助检验，当前暂不考虑壶腹部周围肿瘤。怎样写好病程记录专家讲座第19页诊疗计划:1、主动完善各项辅助检验。包含血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等检验;2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗;3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查T管引流术、术中胆遣镜取石术。怎样写好病程记录专家讲座第20页入院后处理:1、观察生命体征，包含血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每4小时一次。2、连续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。3、输注注射用头孢他啶3·0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奥美拉唑钠40mg，每17小时一次。同时补充10%氯化钾注射液、维生素C等。每日输液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪碱注射液10ml，每6小时一次。5、观察黄疸、体温及腹部体征改变，病情加重时急诊手术。6、向患者家眷详细交待病情，包含当前治疗方案、暂时保守治疗必要性及可能急诊手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。上级医生:王**-01-0114:35:02手签:王**经治医生:***手签:***怎样写好病程记录专家讲座第21页-01-0211:13:25首次上级医生查房统计患者今日自觉腹痛症状显著减轻，无恶心及呕吐，今晨体温37C°，全天尿量16ml，仍呈浓茶色，无大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少许黄绿色胆汁样液体。查体:生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染消退不显著，右上腹压痛显著减轻，无显著反跳痛及肌担心。入院后辅助检验提醒:血清肝酶普遍升高，总胆红素为30Oumol/L，直接胆红素为2l0umol/L，肾功效良好，电解质水平均在正常范围。血常规白细胞11.0xl09/L，中性粒细胞0·81，血色素120g、L。尿胆红素3+。肝炎系列检验阴性。

怎样写好病程记录专家讲座第22页王**主治医师（带组医生）查房指示:患者明确诊疗为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石、胆囊结石。慢性结石性胆囊炎病史已经有3年，近日出现经典急性胆管炎三联征，没有出现血压及意识方面问题，经保守治疗后症状及体征有所好转，胃管内能引流出胆汁样液体，说明治疗有效，当前胆囊、胆囊三角及肝外胆管周围炎症水肿较重，待炎症控制后再考虑胆遣手术。继续给予禁食水、胃肠减压、抗菌输液及解痉等治疗。上级医生:王**-01-211:35:02手签:王**经治医生:也满意手签:也满意怎样写好病程记录专家讲座第23页-01-0315:05:30患者经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，当前上腹部症状显著好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜黄染有所减退。依据症状、体征及各项辅助检验，当前可明确诊疗为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石及胆囊结石。依据:(1)生化检验总胆红素显著高于正常，以直接胆红素增高为主;(2)尿胆红素3+;(3)影像学检验示肝内外胆管显著扩张，胆总管结石，急性胆囊炎及胆囊结石;(4)患者表现为经典黄疽、发烧、腹痛等急性胆囊炎三联征，经保守治疗后，皮肤及巩膜黄染有减轻趋势，胃智能引流出胆汁样液体。当前在保守治疗同时，应监测生化及血常规指标，了解总胆红素及白细胞改变。经治医生:也满意手签:包满意怎样写好病程记录专家讲座第24页

5、术前小结包含：对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊疗信息）；术前诊疗；全身情况/主要脏器功效评定；手术适应症/指征；术前准备/输血；怎样写好病程记录专家讲座第25页拟施手术名称/麻醉；术者与助手；与患者、家眷、或决议者讨论手术风险、潜在并发症及方案选择统计，常规手术应于术前24小时完成知情同意书签字工作；怎样写好病程记录专家讲座第26页乙类以上手术应有手术者参加术前讨论，包含：由上级医师主持下讨论；术前诊疗认定；全身情况/主要脏器功效评定；手术适应症/指征；对可能出现并发症及意外情况对策；拟施手术名称/麻醉；确认术者与助手；讨论应在手术医嘱下达之前完成。

怎样写好病程记录专家讲座第27页-01-0512:01:43术前小结ID号12345678姓名:尤礼貌性别:女年纪:45岁单位:兰州市卷烟厂身份:工人术前诊疗:

1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。诊疗依据:间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检验发觉“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。黄疽、发烧及上腹痛3天，呈经典急性胆管炎三联征。血常规检验白细胞显著升高。生化检验提醒总胆红素显著升高，以直接胆红素增高为主。尿胆红素3+。MRCP及超声检验发觉“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张。。经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，当前上腹部症状显著好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜黄染有所减退。怎样写好病程记录专家讲座第28页主要病史问询:无6个月以内心肌梗塞、心律不齐、急性心肌炎、心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、高血压病、房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣狭窄或关闭不全、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肝炎、肝硬化、贫血、糖尿病、慢性肾功效不全，其它病史:无。怎样写好病程记录专家讲座第29页主要检验结果:血压120/80mmHg,体温36·8C°，呼吸18次/分，脉搏78次/分。1、血常规:正常。2、尿常规:尿胆红素2+，其余正常。3、粪常规:正常。4、血糖:正常。5、电解质:正常。6、凝血功效:正常。7、肝功效:总胆红素120umol/L，直接胆红素95umol/L，碱性磷酸酶15OU/L,r-谷氨酰转肽酶105U/L，丙氨酸氨基转移酶80U/L，其余指标正常。8、肾功效:正常。9、心电图:正常。10、胸片或胸透:正常。11、其它:肝炎系列、抗HIV、梅毒抗体等检测均为阴性。怎样写好病程记录专家讲座第30页主要脏器功效评定:

1、营养:良好。2、血压:正常。3、心功效:良好。4、肺脏功效:良好。5、肝脏功效:Child-PughA级。6、肾脏功效:良好。7、凝血功效:良好。8、水电解质及酸碱平衡:正常。9、内分泌:正常。10、其它:无。怎样写好病程记录专家讲座第31页手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。手术日期:-01-06。麻醉方式:全身麻醉。手术者:负责，认真，电满意，有爱心。手术指征:有慢性胆囊炎及胆囊结石病丈3年，入院前3天出现黄疽、发烧及腹痛，MRCP及超声检验发觉胆总管结石、胆囊结石、急性胆囊炎及肝内外胆管扩张，经保守治疗5天后，现体温及WBC计数正常、黄疽减轻、腹部症状及体征显著缓解，炎症得到有效控制，拟行手术治疗以期治愈疾病。

怎样写好病程记录专家讲座第32页手术关键点:常规取右上腹经腹直肌切口入腹，分离可能存在腹腔粘连，解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，确切处理胆囊管及胆囊动脉后，切除胆囊，缝合胆囊床，十二指肠上缘上7-3cm纵形切开胆总管，取石钳取胆总管结石，胆道镜检验取石，胆遣镜检验肝内外胆管无结石后，0·9%氯化钠注射液冲洗胆道，放置T型管，缝合胆总管切口，注水试验无渗漏后，温氏孔旁放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管经右上腹壁戳孔引出并固定，依次缝合切口各层。怎样写好病程记录专家讲座第33页主要并发症(手术直接造成并发症：1、各种感染，如腹腔感染、切口感染等;2、术中或术后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命;3、损伤邻近脏器，如胃、结肠、十二指肠等，造成胃瘘、结肠瘘、十二指肠瘘等，这些并发症均可造成多器官功效障碍综合征;4、术后胆瘘长久不愈合;5、肝功效衰竭、肾功效衰竭，成人呼吸窘迫综合征，甚至多器官功效障碍综合征(MODS);6、严重心律失常，术中心跳骤停，脑血管意外等;7、术后肠粘连、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良等;8、术中发觉胆道或壶腹周围恶性肿瘤，依据术中详细情况决定手术方式，如胰十二指肠切除术、胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术、单纯胆总管丁管引流术或放弃手术，术后出现相关并发症，如吻合口瘘或狭窄等;9、术后胆总管结石再发;10、其它难以预料和危及生命或致残意外。怎样写好病程记录专家讲座第34页手术预期效果:痊愈。手术耐受力评定:良好。术前准备:1、手术同意书己签。2、麻醉同意书已签。3、冰冻病理检验同意书不需进行冰冻病理检验。4、输血同意书不输血。5、特殊手术汇报：不需申报。（截肢需要大手术汇报）6、皮肤准备己完成。7、普鲁卡因皮试阴性。8、术前用药:详细由麻醉医师执行。9、灌肠:不需灌肠。10、留置尿管:留置。11、留置胃智:留置。12、其它:无。术后处理:术后给予抗生素、输液、止血、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，定时切口换药。经治医生:也满意怎样写好病程记录专家讲座第35页手术统计姓名:尤礼貌性别:女年纪:45岁科室:肝胆外科床号:38住院号:123456手术日期:-01-06日术前诊疗:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。术后诊疗：1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术申胆道镜检验取石术。术者姓名:负责麻醉医生姓名:技术好麻醉方法:全身麻醉手术时间:8时55分至10时30分输血成份及数量:无术中用药:详见麻醉单。助手姓名:认真、也满意、有爱心器械护士姓名:能力麻醉效果:良好术中出血:l00ml输液量:1500ml怎样写好病程记录专家讲座第36页手术经过:手术体位:仰卧位，常规消毒，铺巾。手术切口:取右上腹经腹直肌纵切口，长约12cm，电刀依次入腹，电凝或结扎止血，大纱布垫护创。探查所见:无腹水，胆囊与大网膜、结肠肝曲、十二指肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏显著粘连，分离粘连后发觉，胆囊轻度积液，稍有张力，胆囊壁水肿，胆囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿显著，胆囊三角淋巴结肿大，胆总管显著扩张，直径约1·5cm，胆囊及胆总管内均可触及活动性结石，肝脏轻度肿胀，边缘稍钝，质地中等，呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触及也块。脾脏不大，无也块。胃肠道无异常。切开部分胃结肠韧带，探查胰腺，见表面光滑，全胰无也块，质地中等。盆腔组织器官未发觉异常。决定行胆囊切除、胆总管怎样写好病程记录专家讲座第37页·探查T管引流、术中胆道镜检验取石术。手术步骤:分离局部粘连，充分暴露胆囊及肝十二指肠韧带后，提起胆囊，解剖胆囊三角，分离胆囊管，胆囊管直径约0·6pm，钳夹后切断胆囊管，胆囊管残端4号丝线双重结扎，胆囊管残端保留长度约0·5cm，切除胆囊三角肿大淋巴结，分离胆囊动脉，钳夹切断后近心端4号丝线双重结扎。从胆囊底部开始，距肝脏1·0c梷切开胆囊浆膜层，切除胆囊后，胆囊床4号丝线间断8字缝合，见局部无渗血及胆漏。暴露肝十二指肠韧带，距十二指肠上缘上2.5cm处胆总管前壁用0号丝线缝2针牵引线，2·5m1空针抽得胆总管内胆汁后，纵形切开胆总管1·2cm，见胆汁呈淡黄色，含大量炎性絮状物，取石钳取出2杖混合性结石，最大直径均为0·5cm。胆道镜入胆总管，见胆总管粘膜面炎症怎样写好病程记录专家讲座第38页水肿显著，腔内含大量炎性絮状物，胆总管下端发觉结石1杖，活动度差，采取拉网取出，发觉系混合性结石，最大直径为0·5cm。取出第3杖胆总管结石后，胆道镜经十二指肠乳头顺利进入十二指肠，左右肝管及其分支未发觉结石。采取14号导尿管用0·9氯化钠注射液冲洗肝内外胆管，见清亮冲洗液流出后，胆总管放置22号T型管，缝合胆总管切口，0·0氯化钠注射液60mI注入T型管无渗漏，温氏孔旁放置中专腹腔乳胶引流管，丁型管及腹腔引流管经右上腹壁分别戳孔引出并双重缝合固定。再次检验手术创面无胆漏及渗血后，依次缝合腹壁各层。术毕剖开胆囊，发觉直径0·5cm混合性结石70杖，大小均匀一致，并发觉胆总管3枚结石与胆囊内结石大小及性质一致。依据患者胆囊管较粗，胆总管结石与胆囊内结石大小及性质一致，所以胆总管结石多考虑继发性结石可能

怎样写好病程记录专家讲座第39页引流物:胆总管T型引流管1根、温氏孔旁腹腔乳胶引流管1根。敷料清点情况:纱布器械2遍对数。术毕病人情况:患者生命体征平稳，术后麻醉恢复室观察1小时后安返病房。切除组织处理:胆囊标本患者家眷过目后送病理检验，胆总管及胆囊结石分别交家眷保管并签字。手术医师:负责手签:负责-01-06经治医师:包满意手签:包满意统计时间:-01-0614:12怎样写好病程记录专家讲座第40页

手术图示统计单姓名:尤礼貌，性别:女年纪:45岁床号:38术前诊疗:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。术后诊疗:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术申胆道镜检验取石术。手术者:负责麻醉者:技术好麻醉方式:全麻手术时间:-01-06手术图示统计者署名:统计时间:怎样写好病程记录专家讲座第41页

7、术后病程统计手术者在术后24小时内完成，包含：手术后诊疗；手术过程，术中所见及处理等情况手术医师及助手姓名；手术前、后状态附有图示；标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等；

怎样写好病程记录专家讲座第42页术中病人生理状态及对麻醉效果评价；手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、术中出血情况；术后处理办法；术后情况以及术后应该尤其注意观察事项等。怎样写好病程记录专家讲座第43页-01-0611:13:A9术后当日统计ID号:12345670姓名:尤礼貌性别:女年纪:45岁手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。回病房时间-11时40分术后诊疗:1、急性胆管炎;2、胆总管结石3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。麻醉清醒程度:清醒。术中情况:右上腹经腹直肌切口入腹后，探查腹腔无腹水，胆囊与大网膜、结肠肝曲、十二指肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏显著粘连，分离粘连后发觉，胆囊呈急性炎症，胆囊轻度积液，胆囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿显著，胆总管显著扩张，直径约1·5cm，胆囊及胆总管内均可触及结石，肝脏轻度肿胀，边缘稍钝，质地中等，色译呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触及也块。脾脏、胰腺及盆腔组织器官未发觉异常。胆囊切除顺利，胆总管探查发觉结石3杖，胆总管粘膜面炎性水肿显著，炎性絮状物多，20枚胆囊内结石与3枚胆总管结石在大小、彤状及性质方面相同，胆总管内放置79号T型管，温氏孔旁放置腹腔引流管。手术顺利，手术创面无胆漏及渗血。怎样写好病程记录专家讲座第44页麻醉平稳、麻醉效果好:病变部位处理彻底;无正常脏器损伤;术中止血彻底;到达术前预期效果;留置导管名称及数量(拔管时间）胆总管T型引流管1根、温氏孔旁腹腔引流管1根。术中失血量:约15Oml补血量:无；补液量:1500ml,术后处理:普通处理:1、体位:平卧位;2、T、P、R、Bp测定:每2小时予3、监护:心电监测;4、引流管:T型管接引流袋，腹腔引流怎样写好病程记录专家讲座第45页5、饮食:禁食水;6、尿管:留置并记尿量;7、活动:床上活动;8、给氧:面罩给氧;9、镇痛:静脉止痛泵;10、输液:每日输液总量约250OmI-30OOml;11、抗生素:继续给予注射用头孢他啶3·0，静滴，每12小时一次;0.2甲硝唑注射液250ml，静滴，每12小时一次。

怎样写好病程记录专家讲座第46页12、其它治疗用药:(1)止血药品:氨甲苯酸注射液0·29，静滴，每12小时一次;酚磺乙胺注射液0·759，静滴，每12小时一次;维生素Kl注射液)肌注，每8小时一次;(2)预防急性胃粘膜病变药品:注射用奥美拉唑钠4Omg,静注，每12小时一次;(3)其它如维生素C、l0%氯化钾注射液等。特殊处理:无。怎样写好病程记录专家讲座第47页可能出现并发症及防治办法:术后可能出现切口感染、腹腔感染、腹腔内出血、急性胃粘膜病变、胆接、切口裂开或愈合不良等，给予抗生素、止血药品、抗酸药品等治疗，亲密观察全身、腹部及各引流情况，出现并发症及时处理。上级医师意见:同意上述处理意见，并指示:(1)术后注意肝功效恢复情况，定时复查血液生化;(2)注意肾功效情况，观察每小时尿量，在生命体征平稳情况下，必要时可给予小剂量速尿;(3)观察T型管引流量及颜色，并观察腹腔引流管引流情况;(4)注意肺部情况，预防肺部并发症;(5)定时切口更换敷料。上级医生:负责-01-0615:33:06手签:负责经治医生:包满意手签:也满意怎样写好病程记录专家讲座第48页-01-0711:12:43术后次日统计术后第1天，患者精神状态不佳，自诉切口轻度疼痛，粘液痰较多，咯痰效果好，无高热及寒战，无恶心及呕吐，肛门未排气，床上活动良好。术后胃液量250ml，呈白色粘液样胃液，无咖啡样液体。T型引流管引流出2叨血浅黄色胆汁，含较多絮状物，无细小结石。腹腔引流管引流出5OmI血性液体，无胆汁样液体。术后尿量20OOml。查体:体温37·8C°，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHIg。皮肤轻度黄染，巩膜申度黄染，双肺听诊未闻及哮鸣音及湿哆音，肠鸣音未恢复，下肢无水肿。腹部切月更换敷料，见对合良好，无渗血及红肿。继续给予抗生素、上血、抗酸、维持水电解质平衡、静脉营养支持等治疗。经治医生:也满意手签:包满意怎样写好病程记录专家讲座第49页-01-0814:05:34术后上级医师查房统计（术后3天）术后第2天，患者精神状态显著好转，咯痰降低，无高热及寒战，轻度恶心，无呕吐，无心慌及气短，轻度腹胀，肛门未排气，床上活动好。全天胃液量叨研训，无咖啡样液体。T型管引流出4孔订u胆汁，絮状物显著降低，胆汁颜色较昨日深。腹腔引流管未引流出液体。全天尿量18叨血，未使用利尿药。查体:体温38C°，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/8阮血让枉。皮肤及巩膜黄染减轻不显著，双肺未闻及干、湿性锣音，腹部肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢无肿胀或水肿。腹部切口敷料干燥，切口无渗出及红肿，腹带梆扎良好。负责副主任医师查房指示:患者术后T型管引流胆汁量正常，胆汁颜色逐步加深，说明肝功效在逐步恢复。尿量维持正常，肾功效良好。胃肠遣功效己部分恢复，现肠鸣音还软弱。未出现肺部感染、切口感染等并发症。给予氧化雾化吸入，嘱患者床上多活动，停心电监护，改为常规检测生命体征。继续给予抗生素、抗酸药品、维持水电解质平衡、静脉营养支持等治疗，因为腹腔引流管未引流出血性液体，可停用止血药品。明晨复查肝功效、肾功效、电解质及血常规。上述指示己执行。上级医生:负责-01-815:33:手签:负责经治医生:也满意手签:也满意-01-0815::38怎样写好病程记录专家讲座第50页-01-09术后第三日统计术后第3天，患者精神状态良好，睡眠佳。切口无显著疼痛，已停用静脉上痛泵。无痰，无恶心及呕吐，无高热及寒战。肛门已排气，未解大便，全天胃液量为35心训，无咖啡样液体，停胃肠减压。全天尿量21叨血，今日拔除导尿管后能自行小便。丁型管引流出孔心咀黄色胆汁，无显著絮状物。腹腔引日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T管引流、术申胆道镜取石术。手术治疗效呆良好，当前全身皮肤及巩膜黄染显著减退，T型管引流良好，发烧及腹痛症状消失。取得了预期治疗效果。经治医生:也满意手签:包满意怎样写好病程记录专家讲座第51页

出院统计姓名:尤礼貌性别:女年纪4<岁科室:肝胆外科床号38住院号:123456单位:兰州市卷烟厂身份:工人入院日期:2nn8年01月01日第儿次住院:第1坎出院日期:2叨8年01月14日住院天数晑13天入院时诊疗:1、急性胆管炎9、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。入院时病情:患者因间歇性右上腹胀痛3年，黄疽、发烧及上腹痛3天“入院。既往腹部超声检验发觉”慢性胆囊炎，胆囊结石多发“。入院时呈经典急性胆管炎三联征。查体发觉:体温38T，脉搏90次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹显著压痛，伴轻度肌担心及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区显著叩击痛。血常规白细胞显著升高。总胆红素显著高于正常，以直接胆红素增高为主。尿胆红素3+。MRCP及超声检验发觉”急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张“。治疗经过:经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征显著好转，体温及血常规正常，皮肤及巩膜黄疽有所减退。于年01月06日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T管引流、术中胆遣镜取石术。术申诊疗符合术前诊疗，术申发觉胆总管结石3枚，胆总管粘膜面炎性水怎样写好病程记录专家讲座第52页肿显著，炎性絮状物多，胆囊结石20杖，胆囊内结石与胆总管结石在大小、形状及性质方面相同，均为混合性结石，最大直径约0·5cm。手术顺利，术后给予抗生素、止血、抗酸、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。现腹腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。出院情况:1、症状体征转归:皮肤及巩膜黄染基木消退，腹部症状及体征消失，体温及白细胞正常。2、辅助检验结果:病理学检验汇报为急性胆囊炎。3、治疗效果判断:临床治愈。出院诊疗:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并急性胆囊炎。出院医嘱:1、出院带药:无。2、提议:近期清淡饮食，T型管周围定时更换敷料，术后1个月开始逐步夹闭T型臂(详细夹管方式已交待病人）3、复诊时间:术后2个月末院行T管造影检验，考虑能否拔除T型智。上级医师:负责手签:负责统计时间:-01-1310:08经治医生:电满意手签:也满意统计时间:-01-1310:叨怎样写好病程记录专家讲座第53页

出院证姓名:尤礼貌性别:女年纪45岁科室:肝胆外科床号38住院号:123456单位:兰州市卷烟厂身份:工人入院日期:2叨8-01-01出院日期:2叨8-01-14住院天数:13天治疗经过:依据患者症状、体征及各项辅助检验，入院诊疗为:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。经禁食、胃肠喊压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征显著好转，体温及白细胞正常，皮肤及巩膜黄疽有所喊退。于2叨8年01月06日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T管引流、术中胆道镜取石术。手术顺利，术后给予抗生素、止血、维持水电解质平衡、营养丈持等治疗。出院情况:赎腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。手术(特殊诊疗):胆囊切除、胆总管探查T管引流、术中胆道镜取石术。主要检验结果:胆囊标本病理学检验提醒急性胆囊炎。出院诊疗:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并急性胆囊炎。出院医嘱:1·近期清淡饮食;2·T型管周围定时更换敷料，术后1个月开始逐步共闭T型管(详细夹管方式已交待病人);3·术后2个月来院行T管造影检验，考虑能否拔除T型管。上级医师:负责手签:负责经治医师:也满意手签:也满意中国人民解放军兰州军区兰州总医院(出院专用章)怎样写好病程记录专家讲座第54页病程统计书写时限要求病危最少1次／天，病重最少1次／2天，病情稳定最少1次／3天。

怎样写好病程记录专家讲座第55页9、辅助检验汇报单要求：汇报页眉栏项目完整，无缺项；使用规范术语，描述与诊疗相符，无涂改；检验与汇报时间标示清楚；诊疗汇报应由执业医师签发，符合汇报时限；检验“危急汇报”申请/标本采集/汇报时、分标示准确；辅助检验汇报单回报当日应张贴在病历中；辅助检验汇报单粘贴整齐规范，结果有标识。

怎样写好病程记录专家讲座第56页病程统计评定标准病例中存在单项否决所列缺点之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺点或缺入院统计者，为丙级病历。存在单项否决所列缺点病历不再进行病历质量评分。总分100分，依据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历；＜90分且≥70分为乙级病历；＜70分为丙级病历。怎样写好病程记录专家讲座第57页该病历检验结果：单项否决

项；缺点

项，共计扣分

分。该病历得分：

分，评定为

级病历。病历评审员署名：日期：怎样写好病程记录专家讲座第58页首次病程统计中无诊疗依据、判别诊疗和诊疗计划之一者，单项否决首次病程统计未在患者入院后8小时内完成，单项否决患者在入院48小时之内无主治医师首次查房统计，单项否决医师未在接班后24小时之内完成交接班统计或无交接班统计，单项否决24小时之内未完成转入、转出统计或无转入、转出统计（记转入、转出科室），单项否决对危重患者不按要求统计病程，单项否决怎样写好病程记录专家讲座第59页疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房统计，单项否决无特殊检验、治疗同意书（含自费药应用药品、医用材料设备、假体），单项否决特殊检验、治疗同意书无患者/家眷及医师签字，单项否决乙类以上手术无术前讨论统计，单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家眷、医师签字（手术麻醉科），单项否决无麻醉统计或回访统计（手术麻醉科），单项否决怎样写好病程记录专家讲座第60页无手术同意书或手术同意书中无患者/家眷、医师签字，单项否决手术统计未在术后24小时内完成，单项否决无手术统计，单项否决无死亡抢救统计，单项否决抢救统计未在抢救后6小时内完成，单项否决无委托书或委托书无委托人签字，单项否决术中改变术式或增加术式无同意书和（或）患者/家眷签字，单项否决怎样写好病程记录专家讲座第61页未统计死者家眷是否同意尸检意见及签字，单项否决自动出院或放弃治疗无患者/家眷签字，单项否决操作无统计，-5无术前小结统计，-5无手术前术者查看病人病程统计，-5抢救统计无参加者姓名或上级医师意见，-3手术统计内容有显著缺点，-3怎样写好病程记录专家讲座第62页治疗检验不妥，-5无术后病程统计，-5无阶段小结，-3无会诊统计单，-2更改主要医嘱无统计说明，-3病情改变时无分析、判断、处理及结果，-3怎样写好病程记录专家讲座第63页异常检验无分析、判断、处理统计，-2未对治疗中改变药品，治疗方式进行说明，-2主要治疗未作统计或统计有缺点，-2无上级医师常规查房统计，-3术后三天内无上级医师查房或术者查房统计，-3术后三天内无连续病程统计，-3缺出院前上级医师同意出院统计，-2非标准化书写1/项怎样写好病程记录专家讲座第64页缺出院（死亡）统计，单项否决未按时完成出院（死亡）统计，单项否决产科无新生儿出院统计及性别有误，单项否决出院统计无主要诊疗过程统计中内容，-4无治疗效果及病情转归统计，-2死亡统计中死亡时间不详细或与体温单不符，-2死亡统计中死亡原因不明确2非标准化书写，-1/项怎样写好病程记录专家讲座第65页辅助检验及医嘱5分缺住院期间对诊疗、治疗有主要价值辅助检验汇报，单项否决医嘱与病程不符，-2缺输血前检验，-3检验汇报单与医嘱病程不吻合者，-2非标准化书写，-1/项怎样写好病程记录专家讲座第66页书写基本要求

5分

病历中摹仿或替他人署名，单项否决缺整页病历造成病案不完整，单项否决涂改/伪造/拷贝病历，单项否决病历不整齐（严重污迹、打印页面破损、无法识别），-2署名字迹潦草、不能确认，-2非标准化书写，-1/项怎样写好病程记录专家讲座第67页1.错别字2.化验单3.漏诊4.病程统计5.医学术语不规范6.手术统计7.诊疗不规范8.其它外科病历常见问题分析怎样写好病程记录专家讲座第68页——几乎每份病历都能发觉3个以上原因：不是不认真，而是速度过快，未检验或检验不仔细。对策：认真检验错别字:怎样写好病程记录专家讲座第69页

——视而不见，见而不识几乎包括全部检验项目，最常见：电解质、蛋白、酸碱、血糖、血红蛋白、凝血酶原时间问题：病程统计无反应（尤其是有利于确诊指标），无诊疗，不复查。化验单怎样写好病程记录专家讲座第70页YB901218，血糖高于正常近3倍，凝血酶原时间较正常高近1倍，专科特异性指标高20倍以上，肺功效检验异常，但无任何反应，无复查，且高龄手术。30043796，凝血酶原时间较正常高近1倍，无复查，术前小结述各项化验检验均正常，直接手术。90010747，血钠165.6mmol/L,血氯129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但无任何反应，无复查，无治疗,直至病人死亡。YB005884，PaO253.2mmHg,PaCO244.5mmHg,病人胸闷、气短，但病程统计中无分析，无明确诊疗，病人死亡。举例：怎样写好病程记录专家讲座第71页认真阅读化验、分析检验单，发觉异常及时统计并复查，给予针对性治疗对策：怎样写好病程记录专家讲座第72页普遍存在。原因：对化验检验与其它辅助检验未给予重视或视而不见。漏诊怎样写好病程记录专家讲座第73页举例：YB901218，除主病外，漏诊胆囊结石，肾囊肿，糖尿病，冠心病，尤其是住院期间发生心绞痛，经及时治疗而缓解。YB304655，除主病外，漏诊子宫肌瘤，肾结石。YB005130，除主病外，漏诊肺结核，肺气肿，腰椎间盘突出，肺功效差，仍手术。怎样写好病程记录专家讲座第74页细致问询病史，认真体格检验，有放矢申请相关检验，及时分析各项检验结果，给予对应诊疗，并邀请相关科室会诊，给予对应治疗。12对策345怎样写好病程记录专家讲座第75页统计不及时,尤其是危重病人有些隔日才统计;

统计过于简单,纯粹应付;

重点不突出,无病情分析,尤其是出现病情改变时,无诊疗与对应处理内容;

治疗改变后无统计;

化验检验与器械检验阳性结果无统计;

病程统计存在问题怎样写好病程记录专家讲座第76页住院时间超出1月者无阶段小结;

三级检诊不全;

上级医生查房统计张冠李戴

对策:认真

怎样写好病程记录专家讲座第77页医学术语不规范

“抗炎治疗”(anti-inflammatorytherapy)