血管性痴呆专题知识专家讲座

xxxxxxxx教学课题血管性痴呆xxxxxxxxxxxxxxxx血管性痴呆专题知识专家讲座第1页与脑血管原因相关痴呆，统称为血管性痴呆(vasculardementia)。痴呆实际上是指大脑功效衰退，尤其是与智能相关功效全方面衰退，而且要衰退到一定程度综合征。通常包含记忆力、认知力、情绪与行为等一系列症状与体征，而且连续到数月或六个月以上。疾病病因主要是脑内血管病变，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。能够是这些血管本身病变，也能够是颅外大血管及心脏病变，间接影响脑内血管，供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，最终使大脑功效全方面衰退。何为血管性痴呆？大脑分析图血管性痴呆专题知识专家讲座第2页【疾病定义】

血管性痴呆英文名称：vasculardementiame简称：VaD血管性痴呆是指因为脑血管病变引发，以痴呆为主要临床表现疾病，既往称多发性梗死性痴呆，包含高血压性脑血管病。痴呆可发生于屡次短暂性脑缺血发作或连续急性脑血管意外之后，个他人也可发生在一次严重中风后。梗塞灶普通较小，但效应可累加。普通在晚年起病，包括多发脑梗塞性痴呆。由脑血管病所致痴呆叫血管性痴呆。血管性痴呆专题知识专家讲座第3页发病后果颈内动脉或大脑中动脉起始部重复屡次发生动脉粥样硬化性狭窄及闭塞，使大脑半球出现多发性较大梗死病灶，或出现额叶和颞叶分水岭梗死，使脑组织容积显著降低，当梗死病灶体积超出80～100ml时，可因严重神经元缺失和脑萎缩出现认知功效障碍临床表现。缺血和缺氧性低灌注大脑皮质中参加认知功效主要部位以及对缺血和缺氧较敏感脑组织由于高血压和小动脉硬化所致小血管病变，长久处于缺血性低灌注状态，使该部位神经元发生迟发性坏死，逐步出现认知功效障碍。临床常见血管性痴【疾病病因】血管性痴呆专题知识专家讲座第4页呆患者可在重复发生短暂性脑缺血发作之后，出现近记忆力减退、情绪或性格改变。国外学者经过对心血管疾病患者发生认知功效障碍所做调查发觉，有屡次心力衰竭病史或心律失常病史患者中，痴呆发生百分比显著高于同年纪组对照者。皮质下白质病变白质内小动脉壁出现玻璃样变性，管壁纤维性增生及变厚，白质发生广泛弥漫脱髓鞘改变，使皮质和皮质下联络受到影响，出现不一样程度认知功效障碍，最常见类型为Binswanger病，其次还可见于伴有皮质下梗死和白质脑病常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL）。出血性病变包含脑组织外出血硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接破坏和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐步出现不一样程度痴呆表现。炎症性脑血管病包含非特异性血管炎，以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆病因。另外，血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等偶然也可引发脑缺血或脑梗死，进而出现痴呆症状。Wallin等曾提出过一个以神经递质缺损为主非多梗死脑血性痴呆，值得注意。血管性痴呆专题知识专家讲座第5页【疾病表现】血管性痴呆是脑血管病（如脑梗塞或脑出血等）所致精神障碍中一个，普通在50—60岁发病。近年来发病年纪趋于中年化，男性多于女性。病程短则2个月长达20多年，平均5.2年。其早期表现主要是头痛眩晕、肢体麻木、睡眠障碍、耳鸣等，可有近期记忆力轻度受损、注意力不集中和一些情绪改变，无显著痴呆，所以常将此表现称为“脑衰弱综合征”。但随着病情发展，就会出现神经精神症状，如发音不清、吞咽困难、而肌麻痹、生活不能自理、失认、尿失禁、偏竣、幻听、看见实际不存在东西（幻视），或情感脆弱易激惹、哭笑无常等等。血管性痴呆表现血管性痴呆专题知识专家讲座第6页多梗死性痴呆（MID）是VD中最常见类型，占VD39.4%；重复发生卒中后病变累及侧半球。1、MID临床表现无特异性，患者有屡次缺血性脑血管病事件病史；含有脑梗死局灶定位体征，如中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹等；认知功效障碍表现近记忆力、计算力减退，表情冷淡，焦虑，少语，抑郁或欣快，不能胜任以往熟悉工作和进行性正常交往，以至外出迷路，不认家门，穿错衣裤，最终生活不能自理。2、可急性起病和阶段性进展，职能损害往往呈斑片状缺损，表现为几个不一样精神活动障碍，与血管病变部位及大小有直接关系。VD与AD相比，在时间及地点定向、短篇故事即刻和延迟回想、命名和复述等方面损害较轻，在执行功效如自我整理、计划、精细运动协同作业等方面损害较重。不一样血管性病变引发临床表现可有不一样（表1）。血管性痴呆专题知识专家讲座第7页病变部位临床特点多发性梗死单个大动脉梗死颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉丘脑区分支低灌注阴影区小动脉病变腔隙性梗死皮层下小动脉优势侧静脉窦起病急，阶段性进展，可出现局灶性神经心理和神经病理损害，如记忆障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和锥体束征等失语（主侧半球梗死）、患侧一过性黑蒙或Horner征、对侧偏瘫和偏身感觉障碍意志缺失、失用、经皮层性运动性失语、记忆力减退、对侧下肢瘫痪及感觉障碍、尿失禁严重失语（主侧半球受损)、失读、失写及计算障碍，对侧偏瘫、偏身感觉障碍及视野缺损，对侧锥体束征记忆力障碍、失认、失读，但无失写，有视野缺损及脑干受损症状失语（主侧半球损害）、注意力和记忆力减退、不一样程度运动及感觉障碍经皮层性失语、记忆减退、失用、视空间觉障碍常有高血压病史，表现记忆减退、精神运动型动作迟缓、情感冷淡、抑郁、多灶性运动障碍、帕金森综合征及假性球麻痹记忆减退、精神运动性动作迟缓、欣快、共济失调、假性球麻痹、失尿禁及帕金森综合征（多无震颤）失语、失读、失写、词语记忆障碍、视空间觉障碍、左右区分不能、手指失认、计算障碍表1脑梗死性痴呆临床表现与病变部位关系血管性痴呆专题知识专家讲座第8页【血管性痴呆分类】VaD神经病理分类包含缺血性和出血性脑损害所致痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。多发性脑梗死性痴呆MID定义为大血管阻塞所造成大面积梗死，尤其是多发生在内环状动脉或Willis环及其它主要大脑动脉上。关键性梗死性痴呆关键性梗死性痴呆是由主要皮质、皮质下功效区域几个小面积梗死灶，有时甚至是单个梗死病灶所引发。最为人们所知是双侧丘脑梗死造成具额叶特征痴呆，其它关键部位如角回、基底前脑-基底下丘脑结构、带状回病灶也可造成痴呆。小血管性痴呆血管性痴呆血管性痴呆专题知识专家讲座第9页小血管性痴呆小血管疾病引发损害能够是皮质性，也可是皮质下。皮质下梗死可出现在丘脑背内侧核，尾状核，额叶皮质和上述结构在白质联络通路等部位。发生在基底节和脑桥多发性腔隙性梗死可出现假性球麻痹，额叶皮质多发性腔隙性梗死可产生伴额叶体征痴呆综合征。Binswanger病(Binswangerdisease,BD）是一个较为常见小血管性痴呆，临床表现为进行性、隐匿性发展痴呆，常伴显著意志缺失，情感和行为改变（激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁），注意力不集中，精神运动迟缓，假性球麻痹和一些皮质症状（如步态不稳，尿失禁，帕金森症等）。病理改变为脑室周围白质广泛性脱髓鞘病变与多发性腔隙灶共存，伴星形胶质细胞增生。严重病理中，整个白质近乎消失，仅存未受损短弓状纤维。低血氧-低灌流性痴呆痴呆也可在缺血状态下弥漫性大脑损害或不足大脑损害（因局部脑组织对缺血选择性易感性所致）后出现。痴呆可能由继发于心脏骤停或严重低血压脑缺血性损害，血液灌流交界区缺血损害（如脑室周围白质部位缺血性损害）造成。选择性、不完全性白质梗死是痴呆中血管性白质疾病第二个最常见类型，由大脑内动脉狭窄及交通循环不良所致，低血压发作所致阵发性血流过低或灌流不足常与其伴行，通常表现血管性痴呆专题知识专家讲座第10页为额颞叶痴呆。出血性痴呆这一类VaD亚型由出血和血管瘤所致，包含硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，高血压性血管病变所致血管破裂，血管瘤和血管炎引发脑血管破裂。大多数病例展现VaD临床特点，但也有病例临床表现类似原发性进行性痴呆。『常见血管性痴呆类型』脑血管病包含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等。脑血管疾病最常见病因是动脉硬化，较少见有血液病、胶原病、血管畸形等。临床常见血管性痴呆类型有：

⑴多梗塞性痴呆：为最常见类型。是因为多发梗塞灶所致痴呆，病变可累及大脑皮质、皮质下及基底节区。临床常有高血压、动脉硬化、重复发作脑血管病，以及每次发作后留下或多或少神经与精神症状，积少成多，最终成为全方面、严重智力衰退。

⑵大面积脑梗塞性痴呆：患者大面积脑梗塞，常死于急性期，少数存活病人遗留不一样程度神经精神异常，包含痴呆，丧失工作与生活能力。血管性痴呆专题知识专家讲座第11页

⑶皮层下动脉硬化性脑病（Binswanger病）因动脉硬化，大脑白质发生弥漫性病变，而出现痴呆。临床特点为智能减退、步态障碍、尿失禁、吞咽困难、饮水呛咳、口齿不清等。

⑷特殊部位梗塞所致痴呆：是指梗塞灶虽不大，但位于与认知功效有主要关系部位，而引发失语、记忆缺损、视觉障碍等。⑸出血性痴呆：慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血都能够产生血管性痴呆。血管性痴呆病理图血管性痴呆专题知识专家讲座第12页【疾病病理】血管性痴呆（VaD）是引发老年期痴呆第二病因，在痴呆中占10%～50%。VaD是一个综合征，不是一个单一疾病，不一样血管病理改变均可引起VaD症状，包含大、小动脉病变，弥漫性缺血性白质病变，心脏脱落栓子栓塞，血液动力学改变，出血，血液学原因和遗传性疾病等。与VaD相关病理生理机制包含局灶性缺血性损害（定位，形态，数量，容积），白质病变（类型，定位，大小），其它与缺血相关因子（不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织病理改变，局部脑组织对缺血改变选择性、易感性），功效原因（梗死产生局部和远处功效损害）。这些机制中哪个起主要作用，当前尚不明了，但很可能是多个机制协同作用造成VaD。血管性痴呆专题知识专家讲座第13页【疾病诊疗】

诊疗VaD最基本要素：①痴呆症状；②病史，临床检验和脑影像学检验证实有脑血管疾病（CVD）；③二者必须有相关性。ICD-10中痴呆诊疗要求有记忆减退和智能减退，并影响日常生活能力。“减退”是指从原来较高水平出现下降，因而排除了原先存在智能损害（如精神发育迟滞）。CVD定义为有与卒中相符局灶性神经系统体征，可伴或不伴卒中史。缺血指数（IS）被广泛用于诊疗MID。除了有CVD证据外，诊疗VaD还需有卒中和痴呆综合征明确相关性。突然或阶梯状认知损害同时伴脑影像学检验可证实CVD应看作患者发生过卒中。痴呆患者有脑血管病史，如卒中发作或短暂脑缺血发作史，有不足神经系统症状或体征，证实有神经系统损害，加上当前已比较普及CT或者MRI检验阳性结果，符合早期为不足痴呆，晚期进展为全方面性痴呆智能障碍，以及波动性病程特点等等，诊疗血管性痴呆并不困难，困难是早期发觉。为了尽早发觉，应该对凡有高血压病、脑动脉硬化症、脑血管病患者，进行记忆力及智力测查，方便早期发觉、早期治疗，治疗越早越好。血管性痴呆诊疗图血管性痴呆专题知识专家讲座第14页『血管性痴呆诊疗标准』VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧脑损引发复合性疾病。NINDS-AIRENVaD诊疗分可考虑、可能和必定等级，详细以下：1、临床诊疗可能VaD标准，包含以下项目：⑴痴呆。认知功效较以往减退，表现为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内功效损害（定向、注意力、语言、视空功效、执行功效、运动控制和实施功效）。最好由临床和神经心理测试确定。这些功效缺点足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致躯体障碍引发。排除标准：有意识障碍，谵妄，精神病，重度失语，显著感觉运动损害，但无神经心理测验证据病例。且排除其它能引发记忆、认知功效障碍系统性疾病和其它脑部疾病。⑵脑血管病。神经病学检验有局灶性体征，如：偏瘫、下部面瘫、巴宾斯基征、感觉缺失、偏盲、构语障碍等，与卒中一致（不论有没有卒中史）。脑部影像学检验（CT或MRI）有相关脑血管疾病证据，包含多发性大血管卒中，或单发性主要区域内梗死（角回、丘脑、前脑血管性痴呆专题知识专家讲座第15页基底部、前脑动脉和后脑动脉供血区域），多发性基底神经节和白质内腔隙性病灶，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。⑶以上两个疾病诊疗具相关性。最少有以下1个或1个以上表现：①痴呆表现发生在卒中后3个月；②有突发认知功效恶化，或波动性、阶段性进展认知功效缺损。2、临床特征与可能VaD一致情况有：⑴早期步态不稳（小步态、共济失调步态或帕金森步态）；⑵有不稳定、频发、原因不明跌倒情况；⑶早期有不能用泌尿系统疾病解释尿频、尿急和其它尿路症状；

⑷假性球麻痹；⑸人格改变，情感冷淡，抑郁，情感失禁，其它皮层下缺损症状，如精神运动迟缓解执行功效异常。

血管性痴呆专题知识专家讲座第16页3、排除VaD诊疗特征有：⑴早期表现为记忆缺损，渐进性加重，同时伴其它认知功效损害如语言（经皮层感觉性失语）、运动技巧（失用）、感知觉（失认）方面损害，且没有相关脑影像学检验上局灶性损害；⑵除认知功效损害外，没有局灶性神经体征；⑶脑CT或MRI上无血管性病损。4、可考虑（possible)VaD：存在痴呆并有局灶性神经体征，但没有脑影像学检验上CVD发觉；或痴呆和卒中之间缺乏显著短暂联络；或虽有CVD存在，但迟缓起病，病程特征不符（没有平台期及改进期）。5、必定VaD诊疗标准：⑴临床上符合可能（probably)VaD；⑵组织病理学检验（活检或尸解）证实VaD；⑶没有超出年纪限定数目标神经纤维缠结和老年斑；⑷没有其它引发痴呆临床和病理疾病。为研究目标进行VaD分类可依据临床情况、放射学检验结果和神经病理作出，如分为皮质性VaD、皮质下VaD丘脑痴呆。血管性痴呆专题知识专家讲座第17页

即使对VaD来说，还没有具诊疗意义特征性脑CT或MRI检验结果，但如CT或MRI检验无CVD发觉，则基本上否定VaD诊疗，并成为AD和VaD判别有力依据。作为考虑诊疗VaD依据，脑影像学检验显示局部解剖结构损害及严重度最少到达一定标准[4，10]。尽管脑损害体积与痴呆关系不必定，但可能存在累加效应。『脑影像学检验』脑影像学检验血管性痴呆专题知识专家讲座第18页【疾病治疗】国内外研究均提醒，伴随年纪增加，痴呆发病率和患病率均成逐步增高趋势，80岁以上老人痴呆患病率可高达20%。伴随人口老龄化，痴呆绝对数增多，将对人类造成严重社会影响。痴呆是一个由大脑病变引发综合征。老年性痴呆有各种原因，常见有两种：阿尔茨海默病（又名老年性痴呆或早老性痴呆）和血管性痴呆。老年性痴呆是一个大脑原发性退行性变性疾病，起病徐缓，病程呈进行性，病因迄今不明。患者表现为全方面性痴呆，即记忆、智能（包含了解、推理、抽象概括和计算等）、语言、操作等方面有所衰退，性格发生改变，有还出现精神症状。血管性痴呆是脑血管病变（包含出血性和缺血性）引发脑组织血液供给障碍而造成脑机能衰退结果。患者多有显著脑血管意外病史，如脑出血、脑血栓形成等。即使出现记忆力下降、智力下降，但日常生活能力、了解力、判断力以及待人接物礼仪习惯等血管性痴呆专题知识专家讲座第19页均能在较长时间内保持良好状态，人格也保持得较完整，所以也称为不足痴呆。另外，还有其它原因会造成痴呆，如脑缺氧、颅内肿瘤、药品中毒、酒精中毒、营养缺乏（如叶酸、维生素B12）和代谢障碍（如甲状腺机能低下）等。遗憾是，迄今为止治疗老年性痴呆仍无良策，但伴随直接针对老年性痴呆大量研究开展，有效药品治疗正成为可能。当前国内外市场上已经有或即将面市药品主要是胆碱能药品，常见主要是胆碱酯酶抑制剂。在此作一简明介绍：

他克林（商品名派可致）是第一个被同意用于老年性痴呆治疗药品，不过该药肝脏毒性较大，现已逐步退出临床使用。血管性痴呆影像图血管性痴呆专题知识专家讲座第20页

重酒石酸卡巴拉汀（商品名艾斯能）即将在国内上市。国内外临床试验也提醒该药对痴呆患者认知症状及日常活动能力含有一定改进作用，且副作用少。

石杉碱甲（商品名有哈伯因、双益平等）是中国科学院上海药品研究所从天然植物千层塔中提取一个生物碱，是一个高选择性胆碱酯酶抑制剂，含有一定改进记忆和认知功效作用，临床反应不错。90年代初被卫生部同意为治疗早老性痴呆症新药。石杉碱甲药理与临床研究证实，它显著优于国际上同类新药。近10年来已发觉，精神药品对精神行为症状含有一定治疗作用。比如，抗抑郁剂（舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等）对改进伴发抑郁症状有效；抗焦虑、镇静催眠药可用于焦虑和夜间失眠患者，但要警觉药品过分镇静作用及可能引发共济失调如摔跤等；抗精神病药品（如氟哌啶醇、甲硫达嗪等）一直被认为对部分病人幻觉、妄想及焦虑、攻击行为等症状有效，但药品可能引发神经系统副反应，以及可能加重记忆力减退，甚至影响痴呆患者意识形态，所以选取时应相当慎重。最近出现

多奈哌齐（商品名安理申）与他克林相比更为安全有效，因而得到广泛使用。因为该药半衰期长，每日服用一次即可，临床试验提醒5～10毫克/日为有效剂量，普通提议在晚上睡前服，但对失眠病人则提议白天服药。血管性痴呆专题知识专家讲座第21页

总之，老年性痴呆治疗关键是早期诊疗，这么才能做到早期药品干预以阻止病情深入发展；另外，定时复诊，让医生了解病况，并及早发觉和治疗伴发其它疾病，是深入改进患者预后有效路径。关于老年性痴呆症治疗构想，有研究提出应以4个方面着手：1、治疗行为方面症状，如躁动、攻击、压抑、焦虑、冷漠、睡眠或食欲改变等；2、治疗痴呆基本症状，如记忆、语言、注意力、定向力、智能等；3、减低疾病进展速度；

4、延缓疾病发生。还有学者提出从3个方面构想：1、短期治疗构想：是指代替或促进现有神经元功效，主要指神经递质系统；2、中期治疗构想：是建立预防神经元死亡以延缓疾病进展方法；3、久远治疗构想：深入了解老年性痴呆症病因及病理来控制发病过程，从而到达预防、改进、治愈或阻止疾病进展。

新型抗精神病药如利培酮、奥兰扎平等，对精神病症状有很好疗效，且副作用甚微，可能更适合于老年痴呆患者。血管性痴呆专题知识专家讲座第22页近年来在神经肽、神经生长因子和中草药等方面研究也十分活跃，并取得了一定进展。当前已有一些针对老年性痴呆症治疗药品在国内上市，如安理申、他克林等，还有一引发已经完成临床试验正准备上市，如艾斯能等。近年来，中药在老年痴呆症预防和治疗方面成绩斐然。如“脉康合剂”就有显著促进人神经细胞生长作用。总体而言，对轻度痴呆症患者，这些药品能在一定程度上改进痴呆症状或延缓痴呆进展。值得一提是，药品治疗只是老年性痴呆症防治办法中一个步骤。除了服药以外，还应重视病人心理调整、智能训练、睡眠、护理等很多方面，即给予综合康复治疗，才能取得很好疗效。老年性痴呆症治疗药品研究与开发范围除脑血循环改进剂、脑能量代谢激活剂外，在脑神经传递功效改进剂方面包含神经递质前体物质、神经递质合成促进剂、神经递质分解酶抑制剂等。血管性痴呆专题知识专家讲座第23页【疾病研究】Scheinberg强调，有脑血管病损痴呆病人不能简单地认为痴呆由脑血管病变引发，除非能排除其它类型痴呆。其它类型痴呆有AD、Lewy小体病、帕金森病、皮克病、Creutzfeldt-Jakob病、进行性核上性麻痹、Huntington‘s病，可经过病理检验、神经影像学检验、临床表现和病史等资料进行判别。“混合性痴呆”至今为止是指伴CVDAD。符合NINDS-ADRDA临床标准和脑影像学检验特点AD病人即使在临床上和放射学上有卒中证据，而且有痴呆突然恶化情况，也应优先考虑AD诊疗。CVD可能是AD混杂因子，老年痴呆病人常伴有CVD，有20%AD病人在尸解中发觉伴广泛缺血性白质病变。由血液原因如缺血、水肿、出血等造成脑实质病变可用解剖上术语加以定义。低血氧-缺血性脑实质损害情况以下：灌流分界区梗死双侧和单侧灌流分界区梗死大都在两大主要动脉供血区交界处，绝大多数由血液动力学原因造成，如这些病人常伴有颈内动脉狭窄。血管性痴呆专题知识专家讲座第24页层状坏死主要因为神经元缺血性损害造成丢失及神经胶质增生产生。尽管这种病变在动脉灌流边缘区域可能较多，但在肉眼检验中极难发觉，而且它在局部解剖结构中作用也难以预测。颗粒状萎缩在整个皮层中多发性凿缘状组织或疤痕，伴局部神经胶质增生，此处神经元消失，推测可能是因为皮质对血液灌流改变敏感区域短暂性缺血引发层状和片状损害所致，常在中脑动脉和前脑动脉灌注交界处脑回嵴上出现。Torvik[15]等讨论了4种可能原因，为血液动力学改变，颈内动脉起始部管腔狭窄，心源性或动脉血管性栓塞，和其它原因引发血管内血栓形成。腔隙性梗死这些梗死最大径小于1.5cm，常位于丘脑、基底节、脑桥底部和脑白质等部位。绝大部分腔隙灶在病解中表现为空洞或慢性病变，一些腔隙灶可能是因为微小脑出血被吸收所致。血管性痴呆专题知识专家讲座第25页不完全性梗死性坏死组织硬化（包含海马硬化）是脑不完全性梗死后神经胶质增生疤痕，如短暂性心跳骤停引发病损。这些病损发生于特定神经元群（如海马Ammon's角Sommer部分锥体细胞层），常伴胶质细胞激活。不完全性白质梗死伴神经胶质增生是老年白质脑病主要特征，也可出现在BD和AD中。『血管损害类型』常见影响中枢神经系统血管病变有动脉粥样硬化，动脉硬化，透明质脂肪化血管病，淀粉样血管病，老年性动脉硬化，混合性血管病，壁层动脉瘤，巨大肉芽肿血管炎，胶原血管病和巨细胞动脉炎等。皮质下白质脑病白质脱髓鞘病变伴异常神经胶质细胞核，髓鞘染色苍白，腔隙处可伴或不伴巨噬细胞浸润，出现反应性星形细胞增生。这些病损被认为是不完全性脑梗死，但也有其它发病机理存在可能。血管性痴呆专题知识专家讲座第26页【疾病预防】

近年来，伴随医学水平提升，许多急性脑血管病发作得到及时而有效救治，病人生命得到了挽救，却不可防止地留下了一些后遗症———或瘫或傻，也有既瘫又傻。这种傻就叫作脑血管性痴呆。脑血管性痴呆实质是脑动脉硬化，是因为体内脂质代谢障碍造成脂肪堆积在血管壁，使得血管管腔狭窄、血管弹性减低，严重者完全阻塞。这就造成脑组织供血不足，最终脑细胞坏死，脑组织软化，脑子里出现许多梗塞、软化灶。因而，脑血管性痴呆也称为多发梗塞性痴呆。这种病早期有类似神经衰弱表现，如头痛、头昏、失眠、耳鸣、易疲劳、易激动等。接着，可出现以下比较显著精神障碍。其一是记忆力减退，尤其是对新近发生事情更难回想。病人想不起来上顿饭吃什么，而对二三十年前事却能很好地回想；其二是情绪极不稳定，轻易激动和伤感，往往为一些微不足道小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形。伴随病情发展，病人记忆力也愈来愈差，连对往事回想也困难了。血管性痴呆专题知识专家讲座第27页在痴呆进程中，部分病人会出现疑心和妄想，认为有些人陷害他、偷他家东西等等。不过，脑血管性痴呆病人发生自私、怪癖、不近人情等性格上改变较晚，也较轻，即使到了晚期，病人显著地傻了（痴呆）了，也还能保持原来人格特点。这一点与老年性痴呆大不相同。麻烦是，在临床上，脑血管性痴呆与老年性痴呆在同一病人身上同时存在情况十分常见。有些人统计，约有二分之一病人如此，这时判别起来就相当困难了。早期诊疗脑血管性痴呆，就可在出现脑衰弱症状前采取办法，阻止疾病继续进展和恶化。病人应戒烟、戒酒、限制进食动物性脂肪或含胆固醇较高食物，多吃蔬菜、水果，适当吃些含碘食物，以预防动脉硬化进展。同时，要坚持体育活动和户外活动，确保充分睡眠，保持良好乐观情绪。

因为血管阻塞程度可能时轻时重，病人病情也会伴随波动，时而清醒时而糊涂，但病情发展总趋势还是每况愈下，“糊涂”时候愈来愈多。

血管性痴呆专题知识专家讲座第28页对脑血管性痴呆有治疗作用药品，不外乎是降低胆固醇、保护和扩张血管、改进脑血液循环、改进脑细胞代谢等作用药。迄今还没有理想“特效药”。所以，对此病治不如防。因为血管性痴呆是一个不可逆疾病，出无特效药可治疗，故任何主动方法只能到达延缓病程进展、降低功效退化目标。预防血管性痴呆必须从年轻时做起，从预防高血压病、高血脂症、脑动脉硬化入手。要建立良好生活方式和饮食习惯，加强锻炼，不嗜烟酒、调整饮食预防过分肥胖，还要培养开朗性格；到了老年后尤其要不停学习，加强记忆力训练，主动参加社会活动，保持乐观情绪。对出现了血管性痴呆病人，要在医院做系统性治疗。主要采取改进脑血流，预防脑梗塞、促进脑代谢方法到达阻止恶化，缓解症状目标。主动参加社会活动血管性痴呆专题知识专家讲座第29页【判别诊疗】

⒈老年性痴呆老年性痴呆和血管性痴呆都是老年人发生痴呆最常见原因，二者能够单独发生，也可并存或先后发生。脑血管疾病亦常可使老年性痴呆加重。所以二者存活期判别诊疗较困难，最终确诊需病理检验。采取Hachinski缺血量表对老年性痴呆和血管性痴呆进行判别在临床上较简单，且含有一定准确性。即对每一临床特征给1分或2分，积7分以上者符合血管性痴呆，而4分以下者则为血管性痴呆。Hachinski判别积分表：有Hachinski缺血量表主要内容，加上了CT扫描，凡总分低于2分者可考虑老年性痴呆，3～4分可拟诊血管性痴呆，4分以上可确诊血管性痴呆。

⒉Pick病为老年性痴呆少见类型，占尸解脑标本1%～7%，普通在65岁以前发病，逐步出现自制力丧失、不修边幅、情感冷淡、闲逛行为和食欲亢进人格改变，有重复和刻板语言，以往熟练技巧退化，但记忆力和计算力损害程度较轻，症状出现相对较晚。神经影像学检验头颅CT或MRI可见特征性额颞叶萎缩，SPECT检验发觉额颞区脑血流量显著降低。神经病理检验可血管性痴呆专题知识专家讲座第30页⒊Parkinson病为60岁以上老年人好发锥体外系疾病，临床表现以震颤、强直和运动降低为特征，30%患者在病程中可合并严重程度痴呆，表现为波动性认知功效障碍和发作性视幻觉，部分患者能够出现偏侧肢体运动障碍为主症状和体征，神经影像学检验无特征性改变。但一些患者可同时合并有脑血管病。

⒋Creutzfeldt-Jacob病为朊病毒(Prion）慢性感染所致亚急性海绵状脑病，临床早期表现为进行性加重痴呆和言语障碍，合并有精神、行为异常，手足徐动和肌阵挛，晚期出现吞咽困难、四肢瘫痪和意识障碍，平均病程6～12个月。80%患者在疾病晚期出现EEG特征性改变，慢波背景上周期性发放高波幅棘-慢综合波，间隔为0.5～2s。头颅CT或MRI检验除轻度脑萎缩外，无特征性改变。生前确定诊疗亦需要脑活检和神经病理检验。其脑脊液分泌或回吸收平衡障碍，以及循环通路受阻所致一组临床症状，表现为迟缓起病，进行性加重步态异在额颞叶皮质发觉肿大淡染细胞——Pick细胞，胞质内含有嗜银包涵体——Pick小体，电子显微镜下观察其内是微丝和微管聚集。

血管性痴呆专题知识专家讲座第31页常、尿失禁和痴呆三联症，发病前可有颅脑外伤、蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史。腰穿检验CSF压力正常，常规及生化检验结果正常；头颅CT检验可见双侧侧脑室对称性扩大，第二、四脑室及中脑导水管均显著扩张。5.阿尔茨海默病西方国家血管性痴呆占全部痴呆15%-20%，我国及日本所占百分比较高，是仅次于阿尔茨海默病第二位常见痴呆。血管性痴呆与阿尔茨海默病相比，多为卒中史，常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后很好，尤其血管性痴呆早期病情不严重时，故血管性痴呆早期诊疗和早期治疗含有很大意义。结论VD和AD含有不一样临床特征，二者间差异（表2）是由各自病变性质、部位和病理生理机制所决定。血管性痴呆专题知识专家讲座第32页项目ADVD性别女性多见男性多见发病年纪较晚较早病程进展进行性恶化波动性或阶梯性平均发病至死亡时间（年）8-103-4共患疾病（增加心脑血管意外）少多人格改变发展较快发展较慢情感失禁常无常有认知功效损害全方面非全方面（网脱状）自知力常无常有高血压病史常无常有脑卒中史常无常有心血管疾病常无常有血糖代谢异常少见常见血脂代谢异常少见常见局灶神经系统体征（如步态异常）早期少见常见脑影像广泛性皮层萎缩显著缺血性脑萎缩脑电图弥漫性慢波活动多见含有不足阵发性活动脑脊液多正常白蛋白增高表2阿尔茨海默病与血管性痴呆差异比较血管性痴呆专题知识专家讲座第33页NINDS-ARIEN（美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会）诊疗标准自1993年发表至今，是较公认国际标准。VaD诊疗思绪分三步。

第一步：明确是否有痴呆，应注意患者临床表现中是否有前述早期痴呆症状，可同时行相关量表检测对病人进行评分。

第二步：明确痴呆发生是否与血管性原因相关，可进行影像学检验（CT或MRI）。

第三步：排除其它原因痴呆。血管性痴呆诊疗标准。诊疗思绪血管性痴呆专题知识专家讲座第34页案例血管性痴呆周大爷63岁患高血压、糖尿病多年,六个月前发生过一次脑中风，头颅CT检验发觉有多发性脑梗死灶，经过住院治疗后，基本恢复正常，没有显著肢体瘫痪，生活能自理，家里人都很高兴。可是最近三个月来，家人发觉周大爷好像换了一个人似，脾气变得很差，常为一些鸡毛蒜皮事大发脾气，近一个月来记性变差，做事丢三落四，反应迟钝，忘记刚发生事，比如上顿吃过什么，甚至忘记自己年纪，出门几次迷路，被他人送回。儿女将老人送至我院求治。经过医生详细检验，医生发觉周大爷患了血管性痴呆。血管性痴呆专题知识专家讲座第35页『案例分析』血管性痴呆是什么病？血管性痴呆是由一系列脑血管疾病(包含脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等)造成以认知功效障碍为特征痴呆综合征,是老年期痴呆主要类型之一。血管性痴呆普通在50～60岁发病,多见于重复“小中风”病人。在中风康复后，智力有一定程度恢复,病情稳定；不过，再次“小中风”后，发作又加重，最终出现痴呆。血管性痴呆早期有类似神经衰弱表现，如头痛、头昏、失眠、耳鸣、易疲劳、易激动等，伴随病情发展，可出现显著记忆力减退，尤其是对近期发生事情忘性大；计算力下降；注意力不能集中；情绪极不稳定，轻易激动和伤感，往往为一些微不足道小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形等。到了晚期，病人连吃饭、大小便也不能自理，甚至连亲朋挚友都不认识。我们对周大爷进行了智能测查，发觉已经是中度痴呆了。血管性痴呆专题知识专家讲座第36页怎样正确应对及诊治？血管性痴呆被认为是当前惟一能够有效防治痴呆。主动控制危险原因，预防脑血管病发生和复发，是预防关键。假如已确诊为血管性痴呆，要在医院进行正规治疗。主要采取改进脑血流，促进脑代谢方法，同时可适当服用一些促进智能药品，若伴有抑郁症状，服用抗抑郁剂有利于改进症状。另外,要适当加强锻炼,勤用脑,减轻智能衰退。对于周大爷，其实在中风后就应该坚持针对性治疗，尤其是在有突然情改变后一定要及时就诊，如在特殊情况下，不方便及时就诊请及时电话咨询相关医生，在医生专业指导下取得帮助，假如周大爷能早点就诊，痴呆进展是不会这么快。治疗血管性痴呆需家人配合。血管性痴呆治疗是长久，家眷要做得就是要坚持遵从医生嘱托治疗，不能掉以轻心。患老年痴呆症平均生存时间为8-10年，血管性痴呆本身是脑血管病造成，同时又轻易引发各种并发症，比如吸入性肺炎、骨折、褥疮等，而多数并发症又主要与家庭护理相关，所以患者家眷们应该多加注意。要多跟病人交流并帮助病人进行一定肢体活动，一定要持之以恒，这对病人康复很有帮助。现在是初春，家人切记不能给病人乱吃进补东西，以免加重病情。饮食、起居一定要在专业医生指导下进行。血管性痴呆专题知识专家讲座第37页血管性痴呆预后怎样？血管性痴呆普通起病比较快，发病后几个月症状就已经比较明显，轻易引发家人注意。另外。血管性痴呆病情波动大，多呈阶梯性进展，其预后取决于脑血管病病情轻重、是否重复发作及治疗情况等。脑血管病控制良好，即可延缓甚至部分逆转痴呆进程，故其预后比阿尔茨海默病(老年性痴呆症)好。但假如脑血管病重复发作，将造成血管性痴呆进行性加重，最终出现痴呆严重并发症。周炯大夫一封信血管性痴呆专题知识专家讲座第38页周炯大夫一封信亲爱老人家：