社区重性神疾病管理服务专家讲座

基本公共卫生服务项目1.城镇居民健康档案管理服务2.健康教育服务3.预防接种服务4.0～6岁儿童健康管理服务5.孕产妇健康管理服务6.老年人健康管理服务7.高血压患者健康管理服务8.2型糖尿病患者健康管理服务 9.重性精神疾病患者管理服务10.传染病及突发公共卫生事件汇报和处理服务11.卫生监督协管服务12.中医健康管理社区重性神疾病管理服务专家讲座第1页引言

精神卫生问题不但是重大公共卫生问题，也是一个主要社会问题。精神卫生事业情况反应了国家政治、经济、文化、医疗卫生、人权保障等很多方面现实状况，并影响到经济社会可连续发展。伴随我国工业化进程。精神疾患百分比不停增加，并显现出城市高于农村趋势。我国公众对精神疾病知晓率不足50%。我国卫生部公布统计显示，精神障碍在我国疾病总负担排名中居首位，已超出了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患，约占中国疾病总负担20%。预计到。这个比率将上升至1/4，中国正在进入到一个精神疾病高发时代。社区重性神疾病管理服务专家讲座第2页1．精神障碍总患病率

1982年中国12个地域疾病流行病学调查结果显示，15岁以上人口中精神障碍(不包含神经症)时点患病率10.54‰，终生患病率为12.69‰(陈昌惠，1986)。1993年来用相同方法和标准在其中7个地域进行第二次调查，时点患病率为11.18‰，终生患病率为13.47‰（表1）

精神障碍患病情况社区重性神疾病管理服务专家讲座第3页国家基本公共卫生服务规范

-----重性精神病患者管理服务规范关于做好国家基本公共卫生服务项目工作通知卫计生发〔〕26号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会-06-17社区重性神疾病管理服务专家讲座第4页服务目为了完善综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为长久有效机制，提升重性精神疾病患者治疗率，降低危险行为率，提升基层防控人员能力，使我区广大精神病患者享受平等参加社会生活权利，从而得到更加好康复服务以减轻家庭和社会负担。社区重性神疾病管理服务专家讲座第5页

服务目标基本建立覆盖全区城镇、功效完善重性精神疾病健康档案管理系统.重性精神疾病患者管理率≥30%。辖区内重性精神疾病患者显好率达80%以上。防止重性精神病患者暴力行为所致重大公共卫生事件出现。完善健康档案。在建立城镇居民健康档案基础上，应规范化建立重性精神疾病患者健康档案并进行归档管理。在将重性精神疾病患者纳入管理时，除需要由家眷提供或直接转自原负担治疗任务专业医疗机构疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全方面评定，为其建立居民健康档案。社区重性神疾病管理服务专家讲座第6页

一、服务对象

辖区内诊疗明确，在家居住重性精神疾病患者属于服务对象。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会活动能力严重受损一组精神疾病。主要包含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍等、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。社区重性神疾病管理服务专家讲座第7页二、服务内容重性精神疾病患者管理包含患者信息管理、随访评定和分类干预以及健康体检。社区重性神疾病管理服务专家讲座第8页1、患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家眷提供或直接转自原负担治疗任务专业医疗卫生机构疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全方面评定，为其建立普通居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

社区重性神疾病管理服务专家讲座第9页2、随访评定

对应管理重性精神疾病患者每年最少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评定；检验患者精神情况，包含感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询患者躯体疾病、社会功效情况、服药情况及各项试验室检验结果等。

社区重性神疾病管理服务专家讲座第10页0级：无符合以下1～5级中任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说阻止；3级：显著打砸行为，不分场所，针对财物；不能接收劝说而停顿；4级：连续打砸行为，不分场所，针对财物或人，不能接收劝说而停顿。包含自伤、自杀；5级：持管制性危险武器针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，不论在家里还是公共场所。危险性评定分为6级社区重性神疾病管理服务专家讲座第11页3、分类干预

依据患者危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功效是否恢复，以及患者是否存在药品不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

社区重性神疾病管理服务专家讲座第12页

1）.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状显著、自知力缺乏、有急性药品不良反应或严重躯体疾病，对症处理后马上转诊到上级医院。必要时汇报当地公安部门，帮助送院治疗。对于未住院患者，在精神专科医师、居委会人员、民警共同帮助下，2周内随访。

社区重性神疾病管理服务专家讲座第13页

2）.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差，首先应判断是病情波动或药品疗效不佳，还是伴有药品不良反应或躯体症状恶化。分别采取在要求剂量范围内调整现用药品剂量和查找原因对症治疗办法，必要时与患者原主管医生取得联络，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持当前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则提议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

社区重性神疾病管理服务专家讲座第14页

3）.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功效处于普通或良好，无严重药品不良反应，躯体疾病稳定，无其它异常，继续执行上级医院制订治疗方案，3个月时随访。

社区重性神疾病管理服务专家讲座第15页

4）.每次随访依据患者病情控制情况，对患者及其家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。社区重性神疾病管理服务专家讲座第16页4、健康体检

在患者病情许可情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检验，可与随访相结合。内容包含普通体格检验、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

社区重性神疾病管理服务专家讲座第17页三、服务流程图社区重性神疾病管理服务专家讲座第18页

四、服务要求（一）配置接收过重性精神疾病管理相关培训专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联络，及时为辖区内新发觉重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，勉励和帮助病人进行生活功效康复训练，指导患者参加社会活动，接收职业训练。社区重性神疾病管理服务专家讲座第19页五、督导评定（1）市卫生行政部门把基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理作为重点卫生工作年度目标考评项目。市卫生局定时或不定时对小区卫生服务中心（站）和苏木卫生院重性精神疾病管理工作进行督导检验、考评评定，区级每年不少于2次，考评结果将作为小区卫生服务机构和村卫生室人员补助发放依据，以完成基本公共卫生服务和调感人员主动性为标准，对补助经费可进行适当调整和浮动。（2）督导考评主要内容：组织管理、服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等。社区重性神疾病管理服务专家讲座第20页六、考评指标1、重性精神疾病患者管理率=全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100%。

（重性精神疾病患者管理率≥20%）注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到重性精神疾病患病率。若当地未开展调查提议采取浙江、河北省调查重性精神疾病患病率（1％）。内蒙古重性精神障碍患者检出率到达万分之四检出目标。2、重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理确实诊重性精神疾病患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数×100%。（重性精神疾病患者规范管理率≥60%）社区重性神疾病管理服务专家讲座第21页3、重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数×100%。4、对重性精神疾病患者进行系统管理，每季度最少随访1次（每年4次）。进行督导服药、健康教育和康复指导；每年进行1次综合评定；开展精神疾病防治健康宣传和知识讲座4次；管理率30%以上。社区重性神疾病管理服务专家讲座第22页

基层医疗卫生机构详细工作人员负责开展搜集辖区内重性精神病患者人口信息、通知服务内容、预约登记、人员筛查并开展督促服药、健康指导、随访等工作；同时应按照《国家基本公共卫生服务规范》和《重性精神疾病患者管理服务规范》要求，对确诊、在家居住患者建立“居民个人健康档案”和填写附件1：《重性精神病个人基本信息表》；附件2：《重性精神疾病患者个人信息补充表》；附件3：《重性精神疾病患者随访服务统计表》；附件4：《重性精神疾病患者评定表》。七、详细工作社区重性神疾病管理服务专家讲座第23页八、附件：1、重性精神疾病个人基本信息表2、重性精神疾病患者个人信息补充表3、重性精神病患者随访服务统计表4、重性精神病患者评定表五月社区重性神疾病管理服务专家讲座第24页个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知性别1男2女9未说明性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联络人姓名联络人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位责任人2专业技术人员3办事人员和相关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及相关人员7军人8不便分类其它从业人员□婚姻情况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明婚姻情况□医疗费用支付方式1城镇职员基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其它□/□/□药品过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其它□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12职业病13其它□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□外伤1无2有：名称1

时间

/名称2

时间

□输血1无2有：原因1

时间

/原因2

时间

□家族史父亲□/□/□/□/□/□

母亲□/□/□/□/□/□

弟兄姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其它遗传病史1无2有：疾病名称

□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其它残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□社区重性神疾病管理服务专家讲座第25页重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联络人、电话知情同意1同意参加管理0不一样意参加管理签字：签字时间年月日□首次发病时间

年

月

日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8消极厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间

年

月

日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科

次当前诊疗情况诊疗确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无改变4加重□患病对家庭社会影响1轻度滋事

次2肇事

次3肇祸

次4自伤

次5自杀未遂

次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济情况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生意见(假如有请统计)填表日期年月日医生签字社区重性神疾病管理服务专家讲座第26页重性精神疾病患者随访服务统计表

姓名：编号□□□－□□□□□随访日期

年

月

日危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□当前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8消极厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2普通3较差□饮食情况1良好2普通3较差□社会功效情况个人生活料理1良好2普通3较差□家务劳动1良好2普通3较差□生产劳动及工作1良好2普通3较差9此项不适用□学习能力1良好2普通3较差□社会人际交往1良好2普通3较差□患病对家庭社会影响1轻度滋事

次2肇事

次3肇祸

次4自伤

次5自杀未遂

次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1当前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□试验室检验1无2有

□服药依从性1规律2间断3不服药□药品不良反应1无2有

□治疗效果1痊愈2好转3无改变4加重□是否转诊1否2是转诊原因：

转诊至机构及科室：

□用药情况药品1：使用方法：每日(月)次每次剂量mg药品2：使用方法：每日(月)次每次剂量mg药品3：使用方法：每日(月)次每次剂量mg康复方法1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其它□/□/□/□此次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访日期

年

月

日随访医生署名社区重性神疾病管理服务专家讲座第27页患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话精神疾患家族史1无2有：疾病名称

；与患者关系

□首次发病时间既往诊疗情况诊疗确诊医院确诊日期既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□住院曾住精神专科医院

次□治疗效果1痊愈2好转3无效□既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7消极厌世8自语自笑9孤僻懒散10其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□发病对家庭社会影响1妨碍或攻