帕金森叠加综合征专家讲座

Parkinson-PlusSyndromes定义：一些原发性神经系统退行性疾病含有帕金森样表现同时含有其它复杂临床表现提醒在神经系统其它部位也存在退行性改变这类疾病总称为帕金森叠加综合征。帕金森叠加综合征专家讲座第1页概念和分类帕金森综合征：广义：有帕金森样表现疾病总称（parkinsonism）

狭义：有帕金森样表现非IPD疾病总称（parkinsonian）帕金森叠加综合征：在帕金森样表现外合并其它神经系统退行性改变疾病总称，约占帕金森样表现患者15%。继发性帕金森综合征：有明确病因、有帕金森样表现疾病总称。约占帕金森样表现患者10%。帕金森叠加综合征专家讲座第2页帕金森叠加综合征分类临床分类多系统萎缩：MSA弥漫性路易体病：DLBD进行性核上性麻痹：PSP皮质基底节变性：CBD帕金森综合征–痴呆–ALS依据免疫组化及基因分类：突触核蛋白病（synucleinopathies）：MSA、DLBDTau蛋白病（tauopathies）：PSP、CBD帕金森叠加综合征专家讲座第3页共核蛋白病帕金森叠加综合征专家讲座第4页路易体痴呆帕金森叠加综合征专家讲座第5页概述路易体痴呆是第二常见类型痴呆，占痴呆20%。其特征是痴呆伴随谵妄、视幻觉和帕金森综合症表现。其它常见症状包含晕厥、跌倒、睡眠障碍和抑郁。路易体和淀粉样斑块出现以及在乙酰胆碱和多巴胺递质方面缺乏提醒路易体痴呆代表了从AD到PD之间疾病谱中间一个疾病。帕金森叠加综合征专家讲座第6页路易体痴呆病理A:黑质色素细胞中成熟路易体（泛素免疫组化）B:皮层神经元中路易体（泛素免疫组化）C:皮层神经元中路易体（H-E染色）D:神经原纤维圆形缠结和路易体比较帕金森叠加综合征专家讲座第7页诊疗其诊疗是依据临床特征和排除其它诊疗。基于临床特征诊疗标准共识。与AD、PD判别困难，尤其是在早期。有时需借助初步生物学标识物。帕金森叠加综合征专家讲座第8页路易体痴呆诊疗标准共识帕金森叠加综合征专家讲座第9页路易体痴呆与AD/PD判别帕金森叠加综合征专家讲座第10页帕金森叠加综合征专家讲座第11页判别:FTD、AD、PNFA帕金森叠加综合征专家讲座第12页判别：CJD、HIV脑病帕金森叠加综合征专家讲座第13页判别：VD帕金森叠加综合征专家讲座第14页功效影像诊疗帕金森叠加综合征专家讲座第15页AD与DLB脑SPECT比较上：AD正中矢状位SPECT图下：路易体痴呆正中矢状面SPECT图示枕叶低代谢帕金森叠加综合征专家讲座第16页AD与DLB脑FDG-PET比较

AD:枕叶代谢正常DLB:枕叶代谢降低帕金森叠加综合征专家讲座第17页药品治疗个体化行为、环境和药品治疗常被用于缓解症状和支持治疗。胆碱酯酶抑制剂对于路易体痴呆效果要优于对AD效果。相反反抗帕金森药品反应较差。应防止抗胆碱能药品因为可能加重痴呆症状。传统抗精神病药品可能造成严重反应，使路易体痴呆患者死亡率增加2-3倍。帕金森叠加综合征专家讲座第18页药品治疗帕金森叠加综合征专家讲座第19页多系统萎缩

MultipleSystemAtrophy

帕金森叠加综合征专家讲座第20页概念MSA是散发、逐步进展神经变性疾病。MSA是锥体外系、锥体系、小脑和自主神经功效障碍组合（AAN1998）。帕金森叠加综合征专家讲座第21页概述MSA运动障碍经常合并帕金森综合征、小脑共济失调、肢体肌张力障碍、肌阵挛和锥体系特征。80%MSA患者主要表现为少动和强直，另20%患者主要表现为小脑共济失调，对应地分别被定义为MSA帕金森型或小脑型(MSA-P,MSA-C)。自主神经功效障碍（包含泌尿生殖功效障碍和体位性低血压）是两种MSA亚型特征。帕金森叠加综合征专家讲座第22页病理改变MSA病理主要表现是在CNS许多部位出现神经元和少突胶质细胞缺失。少突胶质细胞胞浆包涵体出现提醒病变主要累及白质。少突胶质细胞对神经元轴突营养功效障碍造成继发性神经元损伤。帕金森叠加综合征专家讲座第23页病理大致观上图示MSA:小脑半球旁正中位显示小脑萎缩，尤其是齿状核和白质体积减小。下列图示正常对照。帕金森叠加综合征专家讲座第24页GCIs：少突胶质细胞胞浆包涵体少突胶质细胞胞浆包涵体GCIs之外有广泛髓鞘退行性改变帕金森叠加综合征专家讲座第25页

突触核蛋白染色显示皮层下白质中GCIs帕金森叠加综合征专家讲座第26页流行病学患病率：2-15/100,000（USA）平均发病年纪：52.5-55岁。病程：1-18年，平均存活期6.2-9.5年。性别比：男性多发，女：男约为1:3-9。终末期：48%死于支气管肺炎，21%猝死。帕金森叠加综合征专家讲座第27页病程大多数MSA在40岁以后出现临床表现并快速进展。自主神经和/或泌尿系统功效障碍通常首先发展。有帕金森综合征表现MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好反应。可能会出现皮质脊髓束受损表现但不是主要表现。帕金森叠加综合征专家讲座第28页自主神经和泌尿功效障碍自主神经功效障碍在41-74%患者中为首发表现，最终在97%患者出现。女性患者最常见首发表现为生殖泌尿功效障碍，男性患者最常见首发症状是ED。共同表现是体位性低血压。帕金森叠加综合征专家讲座第29页体位性和饮食后低血压体位性低血压：在站立3min内SBP下降最少20mmHg或DBP下降最少10mmHg。最少68%MSA有体位性低血压。易合并饮食后低血压。晕厥：51%MSA最少有1次。对降压或者升压药品过分反应。体位性低血压需要与姿势性心动过缓综合征判别，后者是在卧位改立位后心率增加40bpm而保持血压。60%MSA在体位性低血压之外还合并仰卧位高血压，后者有时比较严重(>190/110mmHg)使得体位性低血压治疗复杂化。帕金森叠加综合征专家讲座第30页Parkinsonism可能是46%MSA首发症状，最终出现在91%患者.强直和少动是主要表现，最少29％患者出现静止性震颤，不过经典搓丸样静止性震颤只在8-9%MSA中出现.大部分MSA对左旋多巴治疗反应不明确。大约28-29%MSA对左旋多巴反应比较灵敏，但只有13％能维持这种良好反应。早发MSA(年纪小于49岁)有左旋多巴反应良好倾向。帕金森叠加综合征专家讲座第31页Cerebellardysfunction只有5％MSA以小脑症状或体征为首发表现。小脑型MSA（MSA-C）以步态和肢体共济失调为最常见表现；震颤、锥体系表现和肌阵挛比较少见。帕金森叠加综合征专家讲座第32页ClinicalDomainsandFeaturesintheDiagnosisofMSA帕金森叠加综合征专家讲座第33页MSA诊疗领域、特征和标准帕金森叠加综合征专家讲座第34页MSA诊疗标准帕金森叠加综合征专家讲座第35页MSA诊疗排除标准ProcedureFindings病史发病年纪<30岁类似疾病家族史系统性疾病或者其它疾病药品无关幻觉体征显著垂直扫视减缓或者垂直性核上性眼肌麻痹。局灶性皮层功效障碍表现：失语、异己肢征和顶叶功效障碍。符合DSM第四版痴呆诊疗标准。辅助检验代谢、分子基因和影像学提醒其它病因证据帕金森叠加综合征专家讲座第36页MSA和PD判别MSA常见帕金森综合征表现。大约10％临床诊疗为PD病理诊疗为MSA。Wenning等依据病理对照研究建立了MSA与PD判别预测模型。以下特征支持MSA诊疗：对左旋多巴反应差自主神经功效障碍构音障碍或者球麻痹无痴呆无左旋多巴诱发精神症状跌倒帕金森叠加综合征专家讲座第37页MSAandPAFBradbury等1925年首次将原发性低血压诊疗为PAF,不过当前PAF诊疗标准是指在没有锥体外系、锥体系和小脑功效障碍基础上自主神经系统障碍。MSA在自主神经系统中枢受累，而PAF在自主神经系统外周受累。血浆去甲肾上腺素过低提醒PAF。倾斜试验中血管加压素反应提醒PAF。MSA进展比PAF快，预后更差。病剪发觉在PAF路易体常见。帕金森叠加综合征专家讲座第38页MSA与PSP判别PSP临床表现可能类似于MSA。垂直眼动检验有利于判别PSP和MSA。出现自主神经功效障碍是PSP排除标准。帕金森叠加综合征专家讲座第39页MSAandCBDCBD单侧起病，受累肢体显著强直－肌张力障碍。CBD皮层表现：失用，异己肢征，皮层感觉缺失，皮层反射性肌阵挛，在MSA罕见。帕金森叠加综合征专家讲座第40页辅助检验仰卧位去甲肾上腺素水平正常而直立位则变低。左旋多巴反应差或无。123IMIBG心肌显像MR:MSA小脑十字征功效影像检验帕金森叠加综合征专家讲座第41页123IMIBG心肌显像MSA123IMIBG心肌显像基本正常。能够在出现自主神经功效障碍早期判别PD和MSA。PD心肌123IMIBG吸收显著低于MSA以及正常对照。帕金森叠加综合征专家讲座第42页MR:MSA小脑十字征十字征机制：脑桥核及其发出经过小脑中脚抵达小脑纤维变性，而由齿状核发出组成小脑上脚纤维和锥体束未受到损害。桥横纤维和小脑中脚变性和神经胶质增生使其水量增加，形成MRIT2加权像脑桥十字形高信号两型均可出现帕金森叠加综合征专家讲座第43页MR:小脑中脚病变判别Case1：OPCA,T2WI示双侧小脑中脚萎缩并有对称高信号，桥脑有十字征，小脑显著萎缩。Case2：肾上腺脑白质营养不良症，T2加权MRI示双侧小脑中脚、桥脑锥体束和小脑白质对称高信号，小脑有萎缩，四脑室有轻度扩大。Case3：Wilson病，T2加权MRI示双侧小脑中脚对称高信号，桥脑数个高信号，小脑轻度萎缩。帕金森叠加综合征专家讲座第44页MR:小脑中脚病变判别Case4：低血糖昏迷，T2加权MR示轻度双侧小脑中脚高信号，DWI示双侧小脑中脚高信号，第二天复查时这些改变均消失！Case5：脑梗塞，见双侧小脑中脚对称高信号，同时见左侧小脑前下动脉分布区脑梗塞和桥脑腔梗。帕金森叠加综合征专家讲座第45页PET葡萄糖代谢：壳核FDG吸收降低OPCA：小脑FDG吸收降低D2受体显像：纹状体D2下降DAT显像：纹状体DAT下降帕金森叠加综合征专家讲座第46页治疗强直－少动药品治疗左旋多巴剂量可到达800-1000mg/day多巴胺受体激动剂可作为二线药品金刚烷胺可作为三线药品局灶性肌张力障碍肉毒素A注射体位性低血压夜间床头抬高穿弹力袜提升盐摄取量氟氢可松0.1-0.3mg/dayEphedrine15-45mgt.i.d米多君2.5-10mg,t.i.d.帕金森叠加综合征专家讲座第47页进行性核上性麻痹PSP帕金森叠加综合征专家讲座第48页概述进行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)是由多伦多Steele,Richardson和Olszewski于1964年首先汇报。因本病有核上性眼球运动麻痹所以命名为进行性核上性麻痹。帕金森叠加综合征专家讲座第49页流行病学患病率：无资料。发病率：5.3/10万,伴随年纪增加而增加。性别比：男女比为2.4∶1。发病年纪：45～73岁(平均55岁)。病程：2～11年(平均5.6年)。帕金森综合征患者中约有4%为PSP。帕金森叠加综合征专家讲座第50页神经病理学主要病变部位：在苍白球内侧部、丘脑底核、红核、黑质、蓝斑、上丘、楔状核、桥脑被盖、下橄榄核、小脑齿状核等。主要病理特点：神经细胞消失、神经原纤维缠结(NFT)出现，颗粒空泡变性及神经胶质增生,在小脑齿状核可见到粘液变性。PSPNFT分布特征与CBD不一样。PSP是一个tau蛋白病。帕金森叠加综合征专家讲座第51页临床特征颈部肌张力异常:是PSP特征性表现,但初诊时伴有颈部肌张力异常有21%,最终出现率也只有46%。肌强直:常表现为越靠近躯干越显著,而手在早期多呈肌张力低下。动作迟缓:无震颤,为单纯运动不能症(pureakinesia)。步行障碍：主要表现步态不稳。以冻僵足或奇异动作(kinesiaparadoxale)为特征,出现帕金森病样小碎步行走者少见。姿势反射障碍：从病初就常向后方倾倒。帕金森叠加综合征专家讲座第52页临床特征：眼球运动障碍眼球运动障碍为本病关键症状。主诉：视物含糊、阅读困难、复视、眼干等。查体：主要为核上性眼球运动障碍，核间性眼肌麻痹。眼球运动障碍出现时间：20%病例出现初发症状同时就伴随眼球运动障碍,40%于发病第3年出现,30%发病11年才出现眼症状。少数一直未出现。视力、视野及瞳孔对光反射仍保留。帕金森叠加综合征专家讲座第53页临床特征智能障碍缺乏如失语、失用及失认等大脑皮质性症状,为所谓“皮质下痴呆”。精神症状主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜间谵妄,伴有幻觉妄想等。智能障碍发生率：病后1年内为52%,至晚期可达69%。普通本病智能障碍程度较轻,但也有个别病例表现为高度智能障碍。帕金森叠加综合征专家讲座第54页NINDS-SPSP诊疗标准很可能PSP：进行性加重40岁后起病垂直性核上性眼肌麻痹在症状第一年内姿势不稳重复跌倒无引发上述表现其它疾病证据可能PSP：病情进行性加重40岁后起病以下之一：垂直性核上性眼肌麻痹在症状出现后第一年内姿势不稳重复跌倒无引发上述表现其它疾病证据

帕金森叠加综合征专家讲座第55页确诊PSP：临床诊疗很可能或可能PSP组织学表现经典PSP改变帕金森叠加综合征专家讲座第56页PSP排除标准体征：异己手综合征皮层性感觉缺失非多巴类药品治疗引发幻觉皮层性痴呆小脑症状自主神经功效障碍帕金森体征严重不对称性神经影像学:相关结构异常证据(基底节或脑干梗死,脑叶萎缩);Whipple病:必要可经PCR证实。组织学:脑炎后改变帕金森叠加综合征专家讲座第57页MRI示PSP中脑“峰鸟征”MRI上T1加权像上中脑正中矢状位显示中脑上缘平坦或凹选，有学者称之为“峰鸟征”。判别PSP与PD特异度到达89%。中脑正中位截面面积低于PD和正常对照。帕金森叠加综合征专家讲座第58页皮质基底节变性

CBD帕金森叠加综合征专家讲座第59页概念皮质基底节变性（CBD）：1967年Rebeiz等首先报道为神经元染色不良性皮质齿状核黑质变性，由Gibb等提出皮质基底节变性（CBD）这一名称。皮质基底节综合征(CBS)：近年有学者提出CBD不只是一个神经系统变性疾病，而是一个综合征，进而提出CBS这一广义概念，指临床表现为进行性痴呆、帕金森综合征、肢体失用等，而病理上可能是异源性。帕金森叠加综合征专家讲座第60页病理学皮质变性：非对称额顶部皮质变性是CBD经典特征，颞部普通幸免。显微镜下可见神经元缺失、胶质细胞增生。神经元去染色质：气球样及去染色神经元是CBD第二个特点。皮质下变性：在基底节、丘脑、中脑导水管周围灰质、红核、齿状核可见神经元缺失、胶质细胞增生。tau相关免疫学改变：皮质内见神经元纤维缠结。帕金森叠加综合征专家讲座第61页帕金森叠加综合征专家讲座第62页临床特点发病年纪40－70岁，平均60.9岁。病程4－8年。性别无差异，散在发病。普通隐袭起病，迟缓进展。多先出现一侧肢体障碍症状，双侧症状、体征可不对称。

帕金森叠加综合征专家讲座第63页临床表现锥体外系受损：几乎都有运动降低、动作迟缓、肌强直等帕金森综合征表现。多巴药品治疗无效。可伴有姿势反射障碍，步态障碍，行走困难，易跌倒，平衡不稳。部分病人可见肌阵挛。额、顶叶高级神经功效障碍：可表现为失用，皮质性感觉障碍，失语，认知功效障碍，人格改变，行为异常，最终出现痴呆。核上性眼球运动障碍：垂直性或水平性眼球运动障碍，但以垂直性眼球运动障碍为主。锥体束受损。

帕金森叠加综合征专家讲座第64页异己手综合征(alienhandsyndrome,AHS)

定义：是一个复杂临床表现各异现象。是以患手不受患者意愿支配，自行其是，或误把患肢当做外人肢体，以及可观察到非意愿性肢体活动为主要特征临床综合征。CBD中大约15%-50%患者存在AHS。肢体外来感：患肢活动被视其为外来或外人肢体，可表现