外科学-肺部疾病的诊疗

肺部疾病

第一节

肺大疱

Pulmonarybulla

定义：各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织内形成直径1cm以上的含气囊腔pulmonarybulla肺表面脏层胸膜下小泡bleb并非严格意义上的肺大疱病因和病理

既往观念：年轻人多为遗传性疾病，如弹力纤维缺乏；老年人多为阻塞性肺病或肺气肿现在观点：一般继发于小支气管的炎症病变，少量特发性肺大疱单发或多发，多位于上叶肺尖部或肺叶边缘，呈大小不一的囊泡状改变，分为3型

Ⅰ型：窄基底bullaⅡ型：宽基底bullaⅢ型：宽基底深部bulla临床表现和诊断（一）临床表现

1、一般无症状或类似肺气肿症状

2、破裂时同闭合性气胸或血气胸（二）诊断

胸部X线检查

胸部CT检查巨大性肺大疱：诊断性穿刺要谨慎！警惕医源性气胸！肺大疱并发症自发性气胸自发性血气胸继发感染咯血肺大疱的治疗无症状的肺大疱：观察手术治疗破裂引起气胸或血气胸体积大压迫正常肺组织，影响肺功能反复感染者手术方法电视胸腔镜下楔形切除切开肺大疱，缝合漏气，切除多余囊壁较小肺大疱：结扎、缝扎或电凝灼烧肺叶切除术：毁损或深部大疱伴发感染胸膜固定术：复发者第二节肺部感染性疾病的外科治疗支气管扩张

Bronchiectasis

既往观点：先天性支气管壁软骨组织发育缺陷或其他原因引起支气管阻塞导致扩张现在观点：支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏青壮年：继发于幼时感染儿童：继发于先天畸形

病因和病理感染导致支气管壁破坏、纤维化→扩张淋巴结肿大、异物、分泌物→支气管阻塞感染和支气管阻塞互为因果（恶性循环）3型：柱状、囊状以及混合型主要位于3-4级支气管，双下叶多见，部分累及中叶（舌叶）临床表现和诊断咳黄绿色脓痰，体位改变时明显咯血：痰中带血或大咯血反复呼吸道和肺部感染贫血、杵状指（趾）诊断：胸片

胸部CT：高分辨薄层扫描+三维重建支气管碘油造影：基本淘汰支气管扩张的治疗内科治疗：排痰、解痉、控制感染支气管动脉栓塞外科治疗

内科治疗6月以上症状无减轻心肺功能好病变局限症状明显

手术方式选择一般主张肺叶切除术，不主张肺段切除术；尽量避免全肺切除切除出血或病重的一侧双侧严重病变，若肺功能允许，可一期或分期手术（间隔6月以上）大咯血时以挽救生命为原则，术中用纤维支气管镜指导切除部位肺移植：开展少，效果差

强调：双腔气管插管麻醉围术期处理控制感染和减少痰量：抗生素、雾化以及体位引流、呼吸训练，痰量<50ml痰培养和药敏试验评价心肺功能纤维支气管镜检查、CT检查支持治疗术后处理：注意渗血，加强抗生素用量

肺结核的外科治疗

pulmonarytuberculosis

肺切除术的适应症肺结核空洞结核球毁损肺结核性支气管狭窄或支气管扩张反复或持续咯血其他肺切除术的禁忌症进展或活动期结核：结核症状重、血沉快、浸润性病灶心肺功能差肺外结核病灶未控制

肺切除术的并发症支气管胸膜瘘：早期可再手术，晚期按慢性脓胸处理顽固性含气残腔：严重者按支气管胸膜瘘处理或胸改脓胸结核播散：静脉用抗结核药胸廓成形术目的：使病肺松弛和压缩，减少呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息胸壁萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合减缓局部血液和淋巴回流，减少毒素吸收使局部缺氧，不利结核菌繁殖适应症：

心肺功能不能耐受肺叶（病变在上叶）或全肺切除者顽固性残腔不能消灭者胸廓成形术方法自上向下分期切除每次切除3—4根肋骨间隔3—4周保留前面部分肋骨以免畸形严重切除肋骨数应超过空洞上下二肋加压包扎

肺棘球蚴病

(肺包虫病）

pulmonaryechinococcuosis

概述西北牧区较常见的寄生虫病病原体为细粒棘球绦虫的蚴体肺包虫病仅次于肝包虫病肺包虫病多为单发性囊肿，右肺>左肺，下肺>上肺临床表现生长缓慢，一般无症状咳嗽，咯血，咳出头节肺脓肿、脓胸过敏反应可致死巨大囊肿压迫纵隔，使之移位

诊断流行病学接触史X线胸片或CT表现：密度均匀、边界清楚的圆形或椭圆形阴影；如破裂则呈不同的影象表现超声检查实验室检查：嗜酸性粒细胞增高，补体试验阳性，Casino试验阳性治疗无特效药物手术为唯一的治疗方法手术原则：摘除内囊手术方法：内囊摘除囊肿摘除肺段或肺叶切除第三节肺和支气管肿瘤

肺癌

Lungcancer发病率逐年升高大多数国家、大城市：男性肿瘤首位女性发病率升高年轻化5年生存率：15%

发病趋势广州肺癌死亡率（/10万）：

男女1973年16.5

10.51981年44.123.3 1991年58.928.4 2001年61.030.2

2012年73.836.5（一）吸烟：年支概念，400年支以上有意义。被动吸烟危险性增加35-53%（占肺癌25%）。（二）有害气体吸入（污染、油烟、职业接触）（三）遗传（四）基因突变和表达病因大多数起源于支气管粘膜上皮，故也称支气管肺癌，部分起源于肺泡内皮临床分型：中央型肺癌：段支气管为界周围型肺癌分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶？基本病理基底细胞增生杯状细胞增生鳞状上皮化生分层非典型化生原位癌癌肿侵入基底膜区域性淋巴结扩散血源性播散组织学演变细胞类型分类：鳞状细胞癌：30%腺癌（包括细支气管肺泡癌）：占50%小细胞癌（燕麦细胞癌，未分化小细胞癌）大细胞癌其它：腺鳞癌，肉瘤样癌，类癌，唾液腺型癌，未分类癌临床分类：非小细胞肺癌：生长快，易转移，对放化疗敏感小细胞肺癌SCLC病理学分类转移和扩散：

直接扩散：压迫症状淋巴转移：最常见血行转移：骨骼、脑、肝、肾上腺、肺咳嗽：刺激性干咳血痰：中央型肺癌胸痛肺部感染：阻塞性肺炎呼吸困难临床表现

特殊临床表现声音嘶哑：侵犯喉返神经同侧膈肌麻痹：侵犯膈神经上腔静脉压迫综合征血胸Pancoast肿瘤：上肢症状或交感链受损症状（Horner）肺外症状（副瘤综合征）：异常分泌激素类物质，如关节异常、男性乳腺发育、Cushing综合征等

影像学检查:胸部正侧位片：包块、肺不张、“反S征”、积液、肋骨破坏等CTPET-CTMRIECT超声检查诊断（一）

病理学检查痰细胞学检查纤维支气管镜检查支气管内超声引导针吸活检术纵隔镜检查经胸壁针吸细胞学或组织学检查胸腔积液检查转移病灶检查胸腔镜活检

PET-CT争取早期发现、早期治疗40岁以上定期胸片检查TNM分期很重要TNM分期对手术和预后有指导作用肺内出现不明原因肿块，无法鉴别良恶性时，原则上按肺癌对待诊断（二）

2009年第七版肺癌TNM分期原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1

原发肿瘤≤3cm

T1a原发肿瘤≤2cm

T1b原发肿瘤>2cm,≤3cmT2

肿瘤累及主支气管，但距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；部分肺不张

T2a肿瘤>3cm-5cm

T2b肿瘤>5cm-7cmT3

肿瘤>7cm，累及胸壁、横膈、心包、纵隔胸膜或主支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不张;原发肿瘤同一肺叶出现分离的癌结节。T4侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现分离的癌结节。2009年第七版肺癌TNM分期淋巴结转移（N）分期Nx

淋巴结转移情况无法判断。N0

无区域淋巴结转移。N1

同侧支气管、肺门淋巴结转移。N2

同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。N3

对侧纵隔和、对侧肺门、前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。

远处转移（M）分期Mx

无法评价有无远处转移。M0

无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）、原发肿瘤对侧肺叶出现分离的癌结节。M1b有远处转移（肺/胸膜外）2009年第七版肺癌TNM分期2009第七版的肺癌TNM分期标准和第六版的肺癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：⑴重新细分了T1、T2和T3，并将T1和T2分为T1a、T1b和T2a、T2b；⑵合并了N1a和N1b为N1；⑶将M1分为M1a和M1b。2009年第七版肺癌TNM分期隐匿期TxN0M00期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0IIa期T2bN0M0，T1N1M0，T2aN1M0IIb期T2bN1M0，T3N0M0IIIa期T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N0-1M0IIIb期T4N2M0，TanyN3M0IV期TanyNanyM1发生率（%）5年生存率（%）

Ⅰa1060以上Ⅰb1051Ⅱa1547

Ⅱb1045 Ⅲ1515-30 Ⅳ401以下TNM分期和5年生存率外科手术治疗放射治疗：常规放疗、辅助放疗、姑息性放疗化学药物治疗：术前或术后化疗、姑息性化疗靶向药物治疗：目前热点中医中药治疗、免疫治疗等治疗靶向治疗表皮生长因子受体（EGFR）吉非替尼（易瑞沙）血管内皮生长因子（VEGF）厄洛替尼（特罗凯）间变淋巴瘤激酶（ALK）克唑替尼原则：尽可能彻底地切除肿瘤组织，尽可能多的保留健康肺组织心肺功能是术前重要的考虑因素手术方法：楔形切除，肺段、肺叶、全肺切除，支气管（和/或肺动脉）袖状切除术手术切除率：90%5年存活率：30-40%外科手术治疗1、呼吸功能不全或呼衰2、肺部感染，肺不张3、支气管胸膜瘘，胸腔感染4、心功能不全手术并发症

支气管腺瘤分三种类型：支气管类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌属低度恶性肿瘤，但生长缓慢特殊症状：支气管阻塞症状、类癌症状诊断依靠纤维支气管镜治疗：支气