助产肩难产脐带脱垂

1助产技术2

阴道助产的指征

产妇适应症第二产程延长

产妇衰竭

药物引起的痛觉缺失软产道阻力导致胎头不下降产妇疾病

——需要缩短第二产程（心、肺或颅内病变）大出血

母-胎相对指征相对头盆不称胎位异常（枕后或枕横位）先露异常（面先露-产钳）

胎儿指证胎儿受损需要在第二产程立即分娩不可靠的胎心率图像3

第二产程延长（hr)

产次

没有区域阻滞麻醉（硬膜外）

有区域阻滞麻醉（硬膜外）

初产

34

经产

234

吸引器应用简单自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用选择器械

产钳快速可用于先露异常可实施旋转5

器械助产的先决条件胎头已衔接，最好是低位（S+3）胎儿顶先露

宫口已开全，胎膜已破

无头盆不称

如果进展仍不顺利，愿意放弃助产吸引器CS，产钳-->CS,

X吸引器产钳CS胎头吸引器只用于大于34周的胎儿

衔接未衔接6出口产钳（吸引器）胎头骨性部分达到盆底宫缩间歇可于阴道口看到头皮,

旋转<45°低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于+2水平，旋转<45°、≥45°中位产钳（吸引器）胎头衔接，骨性部分+2水平以上助产术分类7吸引器的应用AAskforhelp寻求帮助Addressthepatient与病人谈话Anesthesiaadequate?考虑麻醉是否充分BBladderempty

排空膀胱CCervixfullydilated

宫颈充分扩张8吸引器的应用

DDetermineposition

判定胎方位前囟大，十字形后囟小，Y形摸耳弯曲的方向胎头塑形后判断困难ThinkshoulderDystocia

考虑肩难产9吸引器的应用EEquipmentandExtractorready

器械和吸引器准备就绪FApplycupoversagittalsuture3cminfrontofposteriorFontanel

后囟前3cm放置吸引杯

“

Flexionpoint”---俯屈点，放置正确后牵拉应使胎头俯屈10插入时压扁吸引器杯11吸引器的应用GGentletraction

与吸引器头的平面

-垂直牵拉宫缩时牵拉盆轴方向施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离12吸引器的应用HHalt停止牵拉宫缩后宫缩间期减少负压滑脱＞3次连续3次牵拉无进展牵拉总时间≯10分钟---20分钟13吸引器的应用IIncision

娩头时侧切？肩难产等特殊情况切？JJaw

可及下颌时撤除吸引器14产钳应用AAskforhelp要求帮助Addressthepatient告知产妇Anesthesiaadequate?需要麻醉？BBladderempty?

排空膀胱？CCervixcompletelydilated

宫颈完全扩张15产钳应用DDeterminepositionoffetalhead

明确胎位

Thinkofshoulderdystocia

考虑到有肩难产EEquipmentready

器械准备FForcepsready

产钳准备16产钳应用左手持左叶产钳放置产钳于产妇盆腔的左侧头曲朝向外阴开始时手柄垂直放入置于胎头的左侧右手保护产妇组织，然后用力右侧同法连接手柄并扣锁左右17左

手

持

左

叶

产

钳18左叶产钳置于盆腔左侧19产钳助产20右手放入右叶产钳21产钳助产22

安全位置

后囟中部位于手柄中间，手柄平面上1cm（高）

缝隙不能容1指尖（1cm）（深）骨缝：(对称）上部为人字缝每叶上部平面同等距离

矢状缝位于中间23产钳助产24产钳的应用GGentle轻柔牵拉

（Pajot’s手法）沿骨盆轴牵拉开始牵引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，两矢量方向：水平向外及垂直向下25轻柔牵拉（Pajot’s手法）26

产钳的应用H

Handle

垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向垂直牵引产钳向上牵引产钳27产钳的应用IIncision

考虑侧切Jjaw可及下颌时撤除器械28卸下右叶产钳29

胎吸器助产

产钳助产A

请求帮助Ask

与产妇谈话Address

麻醉AnesthesiaB排空膀胱

Blandder

C宫口开全

CervixD

确定

Ditermine

胎位（囟门、耳背）及塑性

肩难产？

E

准备器械

Equipment(如负压泵)

准备器械

(如产钳、吸痰器、脐带钳、器械桌)

胎吸器-产钳助产操作30

胎吸器-产钳助产操作

胎吸器助产

产钳助产F

摸清卤门

Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）

放置产钳：四左四右（确保安全:

囟门、缝隙、骨缝）

G

轻柔牵引Gental（垂直牵，宫缩时牵，盆轴方向）轻柔牵引，轴牵引下--〉外呈J形+外合力作用

H宫缩间期暂停(Halt)牵引、放松负压（滑脱>3次、连续牵引3次无进展，总时间不>10-20分钟）将柄抬起顺着J形盆曲

31胎吸器-产钳助产操作

胎吸器助产

产钳助产I会阴侧切

Incision（可选，肩难产时要考虑）J可及胎儿颌骨（Jaw）停牵引，放负压当看到颌骨时，移走产钳

32

胎吸术

头皮气肿头塑形，头皮血肿高胆红素血症帽状腱膜下血肿助产术后处理

产钳术

锁骨骨折颅内出血撕裂或擦伤面神经瘫正常产钳痕，良性仔细检查宫颈和阴道评价有无产伤33术前诊断，助产指证病史及产程I程II程III程手术操作过程术后检查：母体产道、新生儿术后记录3410%-15%的阴道分娩需用手术助产从事母婴保健的人员，

都应该了解助产器械和操作技术A-J的记忆法有利于系统地把握助产技术。操作者操作时，

应明确禁忌和可能的并发症总结35产程中异常紧急情况

的处理

（肩难产）36

具有肩难产的高危因素；胎头在会阴部呈

“乌龟症”

turtlesign

轻轻牵引不能娩出胎儿

肩难产的识别37胎头娩出后，

胎肩嵌顿在耻骨联合处;

胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒;

或需要用辅助手法协助胎肩娩出。

肩难产的定义38高危因素妊娠期糖尿病过期妊娠巨大胎儿母体个子矮小孕期体重增加过多孕前或孕期体重超重骨盆径线异常*第一产程延长或先露下降停滞*第二产程延长*阴道手术助产分娩*胎儿偏大，产程过快39牵引时间正常PH7.25-7.35PH<7.2

缺血缺氧性脑病持续胎儿循环困难的复苏

安全时间5-7min

与脐带受压相关40

胎头娩出呈“乌龟症”

肩难产口诀HELPERR1叫

H:Help--呼救增援2切

E:Evalution-判断是否需要加大侧切3屈大腿L:Legs–McRoberts

大腿内收，充分外展4压耻上P:Pressure-耻骨上加压5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后臂R:Remove-牵出后臂7趴床R:Roll-转为四肢着床位41三“屈”大腿

效果

拉直腰椎与骶椎的突起；增加骨盆的前后径使胎儿脊柱侧屈肩难产可以减少≥40%

两大腿内收外展

L:Legs–McRoberts42耻骨上加压P:Pressure

助手于耻骨上加压；手的摆法同心肺复苏；作用力应使前肩内收；一开始持续用力，但可以间断样；30-60秒

禁止宫底加压！四“压”耻上43从后方进入到胎儿前肩的后部；施力于肩胛骨，令肩膀内收，并旋转到斜径上；

1前肩内收E:Enter

五“旋”肩1Rubin44

*操作者另一只手从胎儿前方进入到胎儿后肩前方将后肩后展或伸直配合前肩内收象转动螺丝钉一样

前肩内收1-后肩外展2（前收后展）旋转娩出五、旋肩2前收后展Woods45

前肩后方的手

从后方转到胎儿的后肩后方

--后肩内收后肩前方的手转到前肩的前方

--前肩后展

反向旋转胎儿

后肩内收-前肩后展3

（后收前展）后收前展反向旋肩3反Woods46

六出后臂*查清后臂的前臂的位置*使肘关节屈曲于胸前*以洗脸式从胸前娩出后臂*不能直接抓手、不能抓胎儿上臂R:Remove4747四指和五指屈曲双中指放在腋下其他手指重叠，沿骶骨曲度向下外牵引

钩后腋下48*四肢着床（安全、快速、有效操作法）准确机理不清*可以使真结合经增加1cm

出口矢状径增加2cm*重力作用，先向下牵拉，娩出后臂

七趴床

R:Roll

49FLOP旋转法：四步有效旋转法1趴位2抬腿助跑式3旋转胎儿到骨盆斜径4娩出后臂50转换体位，呈四肢着床F：FLIPGaskinManeuver

贾斯金旋转法512抬腿

L-Lifttheleg将膝盖对着腋窝，脚平放在床上成助跑式

2抬腿成助跑式523旋转

ORotate3旋转胎肩到骨盆斜径534娩出后臂P

bringnuttheposterioarm4娩出后臂54前展后收反woods

“旋”肩

Rubinwoods前收后展（叫、切）屈、压出“后”臂趴叫、切、屈、压、旋、后、趴

出“后”臂55FLOP旋转法：四步有效旋转法1趴位

F2抬腿助跑式L3旋转胎儿到骨盆斜径O4娩出后臂P56肩难产处理原则常见、急诊可预测，又难以预测关键：预计与准备处理常规原理减小双肩径：压、旋、后；改变肩与骨盆关系：压、旋；改变骨盆的经线：屈、趴（抬）

HELPERR口诀叫、切、屈、压、旋、后、趴（抬、旋、后）57预

防

血糖控制体重控制孕前及孕期不提倡选择性剖宫产（500例预防1例OBPP，剖宫产中1-4%OBPP损伤发生）改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩与新生儿体重有关：

2500g-4000g0.3-1%

4000g-4500g5%-7%

≥50%发生在

正常体重儿

<4000g58肩难产患病率出生体重g非GDM/自然分娩GDMGDM/产钳和胎吸引术<40001%----4000-42505%8%12%4250-450010%12%17%4500-475015%20%27%4750-500020%24%35%59病例60讨论

27岁，孕4产2，不规则产检，就诊前三周，超声检查头位，胎盘前壁，AFI27cm，估计胎儿体重3870g.

入院超声检查AFI25cm，胎儿体重估计为4069g，头位，血压130/80mmHg宫缩每5-7分一次基线130bpm，变异好，胎动频繁，反应佳。频繁胎动，良好可变性宫口3cm，软，50%消失61

讨论此时你关心什么？还需要什么信息？你现在怎么办？62

住院观察

产妇住院观察，逐渐进展、不规则宫缩每4-5分钟，4h后宫口5cm，80%消失，间断听诊提示胎心率可靠。变异较好，存在加速。634h后产妇自然破膜，大量棕绿色颗粒状胎粪污染羊水。自然破膜后3分钟，FHR80-90bpm

讨论此时你关心什么？你想怎么办？64

阴道检查发现一圈脐带在你手中，宫颈开大8-9cm

讨论你想怎么