2022年医学专题-直肠指诊、前列腺指诊

直肠指诊第一页，共五十二页。肛肠科——肛门(gāngmén)直肠疾病妇产科——三合诊泌尿外科——前列腺疾病第二页，共五十二页。前列腺的解剖(jiěpōu)与生理第三页，共五十二页。前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之间，是男性最大的附属性腺器官。其大小与重量随着年龄的增长而不断变化；小儿(xiǎoér)前列腺小，腺体不发达；随着青春期的到来，前列腺逐渐发育成熟。一般成年大小：4cm×3cm×2cm，重约20克。第四页，共五十二页。解剖学上把前列前列腺分为五个叶，即前、中、后及两个侧叶。前列腺组织可分为中央带、移行带及外周带；其中移行带好发前列腺增生，外周带好发前列腺癌。临床上还经常根据(gēnjù)前列腺中央沟的左右分为左侧叶及右侧叶，区分病变发生的不同部位第五页，共五十二页。前列腺毗邻(pílín)关系前列腺的解剖位置十分重要，与周围组织器官关系密切，这是其患病(huànbìnɡ)后产生临床症状的重要基础第六页，共五十二页。

前列腺生理功能前列腺有着多方面的生理功能构成了部分的尿道壁，包括尿道内括约肌最大的附属(fùshǔ)性腺,男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能:前列腺液,是精液的重要组成部分第七页，共五十二页。前列腺液的成分(chéngfèn)及其作用在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸性。是精液的重要组成成分。前列腺液的分泌受雄性激素的控制，每日分泌量约为0。5～2毫升。它是精液的重要组成成分，是精液中精浆成分之一，约占射出精液量的1/10～1/3。在射精顺序中，前列腺液是精液的前导成分之一。前列腺液中蛋白质的含量很少，主要含有高浓度的锌离子、酸性(suānxìnɡ)磷酸酶、蛋白水解酶、纤维蛋白酶、精胺、脂族多肽等。其中蛋白水解酶和纤维蛋白酶有促进精液液化的作用。

第八页，共五十二页。常见(chánɡjiàn)前列腺疾病一、前列腺炎(qiánlièxiànyán)：急性和慢性二、前列腺增生三、前列腺癌第九页，共五十二页。前列腺炎(qiánlièxiànyán)前列腺炎是指在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆(gǔpén)区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组症候群.慢性前列腺炎是临床综合征第十页，共五十二页。前列腺炎(qiánlièxiànyán)新的分类Ⅰ型:即为急性细菌性前列腺炎(ABP),起病急,伴有持续和明显的下尿路感染症状,尿液中白细胞数量升高,血液和(或)尿液中的细菌培养阳性。Ⅱ型:即为慢性细菌性前列腺炎(CBP),有反复发作的下尿路感染症状,前列腺液(EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白细胞数量升高,细菌培养结果阳性。Ⅲ型:即为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS),主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适,持续时间超过3个月,EPS或精液或VB3细菌培养阴性;根据EPS或精液或VB3常规显微镜检查,该型又分为ⅢA(炎症性CPPS)和ⅢB型(非炎症性CPPS)两种亚型,即ⅢA患者的EPS或精液或VB3中白细胞数量升高,ⅢB型患者的EPS或精液或VB3中白细胞在正常(zhèngcháng)范围。（95%）Ⅳ型:无症状性前列腺炎(AIP)，无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。第十一页，共五十二页。前列腺炎(qiánlièxiànyán)的病因

I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等Ⅲa型常规细菌检查未能分离出病原体局部原核生物DNA检出率可高达77%可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关也可能是沙眼(shāyǎn)衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等第十二页，共五十二页。病原体感染排尿功能失调精神心理因素神经(shénjīng)内分泌因素免疫反应异常氧化应激学说盆底相关疾病因素反应(fǎnyìng)（机制）疼痛(téngtòng)病因前列腺炎的发病机制第十三页，共五十二页。前列腺炎(qiánlièxiànyán)的诱因吸烟、饮酒、嗜辛辣食品不适当(shìdàng)性活动、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降特异体质第十四页，共五十二页。慢性(mànxìng)前列腺炎的临床表现尿路刺激症状：不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出，还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细或中断及排尿时间延长、射精异常等。与生殖器有关的症状：会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适。神经官能症状：部分患者还可出现头晕、乏力、眼花、失眠、记忆力减退，精神郁抑等症状。性功能障碍症状：性功能下降，遗精(yíjīng)，性冷淡，早泄，阳痿等。第十五页，共五十二页。体格检查局部体检:检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常,有助于进行鉴别诊断。前列腺指诊:质地:腺体饱满,或软硬不匀,或有结节,或质地较硬;压痛:可有局限性压痛;大小(dàxiǎo):可轻度增大或正常。第十六页，共五十二页。实验室检查(jiǎnchá)尿常规分析及尿沉渣检查尿常规及尿沉渣检查是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法。前列腺液(EPS)检查

EPS中WBC数正常值<10个/HP,WBC≥10个/HP和卵磷脂小体消失或减少为异常。EPS中WBC数量的多少尚有争议,但一般认为在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC数增加,而ⅢB型则WBC不增多。WBC计数与症状严重程度不一定相关。前列腺液白细胞的多少与症状的严重程度不相关。辅助检查主要(zhǔyào)有B超、尿流率、尿动力学、膀胱镜、尿道镜、CT和MRI检查等，B超检查可见前列腺回声不均匀,钙化,结石,腺管扩张,精囊改变,盆腔静脉充血改变等,但不推荐单一使用B超检查结果作为诊断依据第十七页，共五十二页。鉴别(jiànbié)诊断

Ⅲ型前列腺炎需要与良性前列腺增生、睾丸(ɡāowán)附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别第十八页，共五十二页。治疗(zhìliáo)原则

慢性前列腺炎病程(bìngchéng)较长，病情复杂，主要采取综合治疗。如物理治疗，坐浴，按摩，个体化治疗的同时，关注患者的生活质量和纠正不良生活方式。第十九页，共五十二页。治疗(zhìliáo)

最常用的3种药物是抗生素、α受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药

,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。前列腺按摩：前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空,促进引流(yǐnliú)

,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法,联合其他治疗可有效缩短病程。热疗：促进炎症吸收话聊：第二十页，共五十二页。健康(jiànkāng)教育心理治疗：工作、学习等不要过于紧张，不要受医疗广告影响而加重心理负担。不宜久坐，不宜长途骑车，骑马。预防感冒，因为感冒容易引发前列腺炎(qiánlièxiànyán)。饮食有规律，不宜饮酒及过食辛辣，少饮浓茶，浓咖啡。饮食多以清凉、清补之品为主。煎炒油炸、辛辣燥热之物（羊肉、狗肉等）宜禁忌或少食。避免憋尿，保持会阴部清洁卫生,积极治疗感染病灶。规律的性生活，避免纵欲或手淫，避免不洁性行为。第二十一页，共五十二页。良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生定义是一种中老年疾病，发病率随年龄增长临床概念上的良性前列腺增生，表现为由BPH引起的一系列临床症状、体征和并发症，以及血清学、影像学、尿动力学检查的异常病理概念上的良性前列腺增生，主要指前列腺体积增大、重量增加(zēngjiā)、腺体或间质增生性结节形成。第二十二页，共五十二页。病理(bìnglǐ)特征病理学指标：前列腺质量大于20g或体积大于20ml通过肛指检诊断BPH具有主观性和不可靠性，目前主要(zhǔyào)经B超测量前列腺体积供诊断参考大体呈结节状，有假包膜形成，切面见大量小囊腔，呈海绵状，质地视增生腺体和间质的比例而定第二十三页，共五十二页。BPH发生(fāshēng)机制

BPH的发生必需具备（1）高龄(gāolíng)男性（2）功能性睾丸的存在40岁以前极少发生BPH，80岁以后80-90%有不同程度的BPH前列腺是唯一随年龄增大仍在增生的器官经调查清朝末年的太监，无一发生BPH第二十四页，共五十二页。BPH发生(fāshēng)机制老年男性雄激素水平下降，雌激素水平相对升高，导致雌激素/雄激素比值(bǐzhí)升高，促进前列腺两性部增生，即BPH各种生长因子和生长抑制因子的平衡失调，导致BPH经过研究，BPH中上皮增生仅占20%，间质占80%，主要是间质增生第二十五页，共五十二页。BPH的早期(zǎoqī)临床表现

尿频：早期(zǎoqī)症状，以夜尿明显.

原因：1、早期前列腺充血刺激

2、膀胱残余尿增多

3、膀胱容量减少

4、逼尿肌不稳定第二十六页，共五十二页。当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁。前列腺增生合并感染或膀胱(pángguāng)结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔等。BPH的晚期(wǎnqī)临床表现第二十七页，共五十二页。BPH的诊断(zhěnduàn)1、病史(bìnɡshǐ)询问国际前列腺症状评分(IPSS)I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分)

轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20—35分

第二十八页，共五十二页。在过去一个月，您是否有以下症状：没有五次中少于一次少于半数约半数多于半数几乎每次症状评分1．是否经常有尿不尽感？0123452．是否两次排尿时间经常小于2小时？0123453．排尿过程中是否有中断后又开始的现象？0123454．排尿是否不能等待？0123455．是否经常有尿线变细现象？0123456．是否常需要用力及使劲才能开始排尿？0123457．从入睡到早起一般需要起来排几次尿？没有一次两次三次四次≥五次012345第二十九页，共五十二页。外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。直肠指诊(digitalrectalexamination，DRE)：直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌。可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。局部神经系统(shénjīngxìtǒng)检查(包括运动和感觉)。辅助检查：B超、前列腺体积公式=0.52X前后径X左右径X上下径。尿流动力学第三十页，共五十二页。治疗(zhìliáo)观察等待药物治疗：α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂手术治疗

手术指征：反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)，反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效，反复泌尿系感染，膀胱(pángguāng)结石，继发性上尿路积水第三十一页，共五十二页。经典的外科手术方法：经尿道(niàodào)前列腺电切术(TURP)是BPH治疗的“金标准”。第三十二页，共五十二页。前列腺癌前列腺癌是欧美许多国家男性最常见的恶性肿瘤，我国前列腺癌的发病率较低，但近年来有明显上升的趋势。前列腺癌多属腺癌，占95%，其中(qízhōng)60%-80%为雄激素依赖型；移行细胞癌约占5%。第三十三页，共五十二页。临床表现早期前列腺癌常无临床症状。当肿瘤增大，阻塞膀胱颈时，出现与前列腺增生相似症状，常有短时的尿频、尿急、尿流中断、排尿困难、尿潴留甚至(shènzhì)有尿失禁，血尿并不常见。晚期出现腰背痛、腿痛、下肢浮肿、骨痛、病理性骨折、截瘫、排便困难、少尿、尿毒症症状。第三十四页，共五十二页。辅助(fǔzhù)检查前列腺直肠指检DRE是诊断前列腺癌的最简单、有效的检查方法。表现为前列腺腺体增大、硬结节(jiéjié)、中央沟消失、腺体固定。40岁以上的男性应该每年进行一次DRE，同时注意，直肠指检可能影响PSA值，所以应该在抽血送检PSA之后方可进行DRE。第三十五页，共五十二页。辅助(fǔzhù)检查血清PSA<4ng/ml为正常，PSA＞4.0ng/ml为异常，PSA>10ng/ml时则发生前列腺癌的概率非常高。经直肠超声检查、CTMRI检查可以显示前列腺包膜是否完整、前列腺周围组织及器官是否受侵犯，此外，还可以显示盆腔淋巴结是否受侵及有无骨转移的病灶(bìngzào)，MRI在临床分期中有重要的作用。ECT骨扫描前列腺癌的最常见的远处转移部位是骨骼第三十六页，共五十二页。前列腺活检(huójiǎn)前列腺活检：当PSA＞4.0ng/ml或DRE异常(yìcháng)时，可选择前列腺活检，一般应该在MRI检查之后、B超引导下进行，因为前列腺穿刺出血可影响MRI临床分期。在TRUS引导下进行13个点（不同部位）的穿刺法活检。第三十七页，共五十二页。治疗(zhìliáo)前列腺癌的治疗(zhìliáo)应该根据临床分期、血清PSA水平、Gleason评分等综合评价来制定合理的治疗方案。根治性手术、内分泌治疗、放疗等第三十八页，共五十二页。前列腺直肠(zhícháng)指诊第三十九页，共五十二页。主要(zhǔyào)内容1定义3操作2适应症及禁忌症第四十页，共五十二页。1定义(dìngyì)

经直肠前列腺触诊就是将示指放入病人肛门、直肠触摸前列腺进行前列腺的检查，所谓前列腺按摩疗法就是通过定期对前列腺按摩、引流前列腺液，排出(páichū)炎性物质而达到解除前列腺分泌液郁积，改善局部血液循环，促使炎症吸收和消退的一种疗法。第四十一页，共五十二页。第四十二页，共五十二页。

适应症：慢性前列腺炎、前列腺增生、筛查前列腺癌可行直肠指诊，检查前列腺。所谓前列腺按摩疗法就是通过定期对前列腺按摩、引流前列腺液，排出炎性物质而达到解除前列腺分泌液郁积，改善局部血液循环，促使炎症吸收和消退的一种疗法。

禁忌症：但前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如禁忌症：急性(jíxìng)前列腺炎、怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩，一般按摩后，病人感觉舒畅，局部不适及坠胀感觉减轻，但若按摩后症状加重或有发热者，应暂停按摩并加用抗菌药物治疗。2适应症及禁忌症第四十三页，共五十二页。3操作步骤评估准备操作注意事项第四十四页，共五十二页。患者的年龄、病情(bìngqíng)、临床诊断、意识状态、生命体征、自理能力。患者的心理状态，对该项操作的认识及合作程度。1、评估第四十五页，共五十二页。a、核对患者床号姓名、自我介绍b、明确前列腺检查及按摩适应症，告知操作目的，取得患者同意c、协助(xiézhù)患者脱去裤子（至大腿中部）d、取膝胸位或截石位，若患者病情严重或衰弱，可侧卧位2、准备第四十六页，共五十二页。戴手套或指套食指涂抹润滑剂（液体