8.病人价值观-华西循证医学中心全套EBM资料

atientValuesandPatientSafet2008年12月•病人的价值观及意愿(Patientvalues)•正确引导病人的选择(Howtoelicit)•病人安全基本概念(Patientsafety)•未来的病人(Futurepatient)还包括医患交流中的社会、伦理关系，即非技术方面(医生的服务态度和医疗作风)。stion•Whysoimportant?Smoking:aleadingcauseofreventablediseaseObesity:becomingaglobalepidemic*WhatChallenges?stionChallengesfacingdoctor?Findout:Whatunhealthybehaviorstheirpatientshave?HowtheycanbepersuadedtochangeWeshouldlearn:Mind-bodyinteractionsfocusonbiological,behavioral,psychologicalsocialfactorsthatcancompromisehealthPatientbehaviorHelpthemdevelopinterventionsandpromotebehaviorchangePhysicianroleandbehaviorPhysician’spersonalbackground,beliefsandbiasesaffectpatient•Physician-patientinteractionstionBasedon:ialculturalandiatecareentswithdifferentculturalandackgroundWhatdowelearn?cessoftreatingdiseasebutrbeyondMore……•Advancesabroadntcenteredapproachorconceptonsumerorganizationsionaccessdmedicine“以病人为中心”模式的发展Patient-centeredapproachorconceptdBalint20世纪50年代首次提出：患者的生活特点与社会环境及疾病产生过程Byrne20世纪70年代：“以病人为中心”模式是一种方法，患者的知识与经历有助于指导临床医生治疗决策McWhinney20世纪80年代:进入患者的内心世界，从病人角度出发，了解患病的过程d探索疾病与患病的过程体去了解患者寻找与治疗方案相关的共同因素进相结合患关系更现实地认识医生个人的局限性d21世纪Mead等重新定义：从单纯的生物医学到心理、社会医学的延伸“将患者作为人”(理解患者的痛苦、感受)共享权利与责任形成医患诊治联盟(根据患者的保健措施、文化背景、移情因素)“将医生作为人”(理解局限性、医学科学的不肯定促进病人及用户参与临床决策的相关组织Patientorconsumerorganizationsandinstitutionsd2.WHOPatientforPatientSafetynternationalAllianceofPatients'Organizationscochrane.no/consumer)Cochranecochrane.no/consumer)rane疾病的医学信息Cochrane协作网用户在研究证据中的作用助病人/公众鉴别信息的真伪ngsomechocolateewspaperHealthInformationpopulationwhoagesexsizeetcinterventiondosageduration,amount,parison:chocolateversenoneor…comecoughstoppedinducedreducedweightgainheadache•Cochrane系统评价用户文摘(CochraneSummary)对象：主要以非临床医务人员为主要读者设计制作、文字简短、精确、通俗易懂、可读性强。传播：用户文摘已被翻译为几国文字，包括中文、葡萄牙文、俄文、西班牙文等。WHOPatientforPatientSafety((http///patientsafety)旨在代表患者的心声，建立患者和患者安全倡导者、卫生服务消费者、卫生保健人员共同参与的国际网络，倡导患者安全，协助卫生保健从业者减少和避免危害患者健康的一切医疗过失orPatientSafetydothermediamakehealthnaccessibletopatientsandsforpatients•DatabaseofIndividualPatientencesDIPExdipexorg•HealthActionInternational,g•ConsumersHealthForum(iapo-rguk•DISCERN(.uk)•AgeCare(.uk)edicinehcareavidSackket,1994循证医学面临的最大挑战是:怎样为一线临床医生提供最佳证据,帮助他们采纳和应用证据?医生在对每个病人的临床决策中，如何充分考虑病人的价值观和意愿选择?(GordenGuyatt,2004)21世纪MuirGray提出：循证医学的未来是患者的循证选择20世纪卫生从业人员主导了卫生保健；而21世纪的卫生保健将由患者来主导过去：医生能够影响患者今天：患者可能比医生了解还多而患者常只有一个；一些患者受教育的程度比医生高，理解与其疾病相关的知识及他们V、背景(中国)-病人的经济承受能力-亲朋好友对其疾病的看法-药商正确或不正确的广告和宣传-社会医疗保险制度的不健全-医生的决定虽然科学，也包含了许多不肯定-社会的发展，生活水平的提高、病人对健康择PatientValuesandPreferencesPatientChoiceandInvolvementModelofevidencebasedclinicaldecisionsumstancesQuestions?践步骤执行，是否可达到满意的治疗结果？病人是否可以参与治疗决策？病人的价值观及对疗效的期望、治疗方案的选择能发生中风。服用华法令，中风的危险可降低。但病人将经历服药、做血液检查、活动受限、轻度出血或大量胃肠道出血的危险增加1%等麻烦。患者1：发生中风是最坏的事，不在乎上述麻烦。厌恶服药、害怕检查、喜爱运动。Roleofpatientvalue•toanticoagulateornottoanticoagulatepatientswithatrialfibrillation:differencesbetweenphysicianandpatientperspectives–DevereauxPJet.al.,BMJ,2001•probabilitytrade-offtooltodetermineandcomparephysicianandpatientthresholdsforhowmuchstrokeuctionisnecessaryandhowmuchbleedingriskistableforantithrombotictherapyinatrialibrillationTheChoice•withouttreatment100patientswillsuffer:–12strokes(sixmajor,sixminor),3seriousgibleedsin•warfarinwoulddecreasestrokesin100patientsto4per2years(8fewerstrokes,4major,minor)•howmanybleedswouldyouacceptin100patientsoverayearandstillbewillingtodministertakewarfarinPatientValuesinClinicalDecision-making•EBMandtheroleofpatientvalues•physicianvaluesandlifeordeathdecisions•patientvaluesandphysicianvalues•howmightweelicitpatientvalues?Tailoringmanagementtothencesntvalueandphysicianvalue临床决策不能仅靠证据，最好的临床决策需要权衡利弊和充分考虑病人的价值观和意愿例1：一个因终末期癌症患慢性疼痛的病人，已放弃了求生的欲望，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎。虽有证据表明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。医生共识：证据再强也不意味该病人会接受抗生素治疗了解病人的价值观及意愿病人发生了危及生命的大出血，输血是可供选择的唯一方法，但患者信仰的宗教严禁他接受异体血液，我们不得不尊重病人的选择。病人的选择可能起主导作用Roleofpatientvalue•医患双方对同一问题存在的差异—医生认为重要的结果、病人却认为无关紧要(麻醉时间的延长、失血量多了几毫升等)—病人更在意疼痛、恶心的程度、长期的结果、益患者力求使疾病体验与日常生活相结合，寻求能合理地说明身体出现不适的手段(patientvaluesandphysicianvalues)CochraneAnaestheticGroup:Youneedananaestheticforamedicaprocedure*Whatarethequestionsyouasked/wouldasyourself*Whatconcerned/concernsyoumostaboutmanagingandpreparing?----fromahealthandfunctioningperspective.Whydifferentvaluesexist?临床医生要认识医学的特征与属性•医学是人的生命科学•医学是自然科学，这是由人的自然属性所决定•医学是心理学，这是人的心理属性所决定•医学是人文社会科学，因为现代社会人与人之间的信息交流无处不在、无时不在•医学是一门艺术•理解病人疾病(disease)的痛苦例如：一个曾看见自己母亲死于乳腺癌的妇女，如果自己的乳腺纤维上也发现有一肿块时，她会惊恐不已。而一些患纤维性乳腺病但不熟悉乳腺癌病史的患者则很性，而对另一些人则仅仅是消化不良的困扰而已。不同的价值观及意愿产生于：患病的经历和个人及文化的背景•病人个体之间价值观及意愿的不同，依据总体平均价值观所作的决策分析并不能应用于每一个具体病人。果所持有的价值观III人的价值观及意愿•病人的大脑中早已存在着不同的价值观及意愿选择-自身对疾病的体验-所处社会环境、行为习惯、价值观取向-意愿选择和对风险的态度选择病人就接受什么信息Howmightweelicitpatientvalue?Conclusions•averagepatientpreferences/valuesdifferfromaveragephysicianpreferences–ifphysicianvaluesdeterminethedecision,patientswon’tgetwhattheywant•physicianvalues/preferencesdiffer–ifphysicianpreferencesdeterminedecisions,thenyourtreatmentdependsonyourphysician•patientvalues/preferencesdiffer–ifuseaveragepatientpreferences,manypatientswon’tgetwhattheywant值观及意愿•清楚罗列治疗方案的利弊，并加以权衡•提供有效、实用、与病人疾病相关的信息•帮助病人理解信息的方法•医患双方参与治疗决策•提供有效、实用、与病人疾病相关的信息怎样？的保持程度如•提供有效、实用、与病人疾病相关的信息例：对药物治疗的信息要求：-Sideeffects-Whatitdoesandwhatit’sfor-Doanddonot-Howtotakeit.正确引导病人价值观及意愿•提供有效、实用、与病人疾病相关的信息可读性强、有效的高质量信息来源-CochraneConsumerSummary-DIPEx-HealthActionInternational,HAI-HiQuality-Discern•提供有效、实用、与病人疾病相关的信息尽可能为病人提供有关治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案会产生什么后果等方面的信息。有助于病人做出选择。事实证明：病人越是参与循证决策，理解所获得的证据，所作出的选择就更能体现病人的意愿和价值观。•帮助病人理解信息的方法必须理解病人的语言及言外之义，才能高效率地•帮助病人理解信息的方法-Trade-offriskandbenefits-Avoidusingdescriptivetermsonly-Usestandardizedvocabulary-Offerpositiveandnegativeoutcomes-Useabsolutenumbers-Ensurethatconsentis‘informed’导病人价值观及意愿•帮助病人理解信息的方法(危害与风险)病人：医生告知危害和益处的特性和可能性，怎样使益处最大化，危害最小化。当服药或手术可能会危医生：应该确定益处和危害到底对患者有多大，多数医例如：治疗乳腺癌的三苯氧胺引起声音变深。多数妇女可以接受，但对歌手而言，是灾难。引导病人价值观及意愿病人：当接受一种复杂的治疗方案时，他需要给予时间和鼓励去思考，去与他人交流才能作出决策。个主要问题帮助患者去决策-获得益处和危害的可靠证据-与患者有效沟通相关的可能性-当有害作用发生时，明确采用何种措施去改变正确引导病人价值观及意愿•医患双方参与治疗决策(Shareddecisionmaking)—病人自己决策、医生决策、医患共同决策尽可能为病人提供相关和准确的信息共同分析、充分交流、引导病人选择理想模式：了解病人的意愿选择→通过交流→认识和47%的患者积极配合、53%的患者等待决策。随访表明：前者症状减少、更有信心等。ParentalorpaternalisticmodelClinicianoffersminimalinformationabouttheoptionsCliniciandeliberatesaboutrelativemeritsoftheoptionClinicianmakesdecisionswithoutpatientinputNOTCONSISTENTWITHEBM!!!ClinicianasperfectagentmodelCliniciansmustassesspatientsvaluesandpreferencesClinicians,actingontheirunderstandingofthepatient’sbestinterest,makearecommendationInformeddecisionmakingmodelPatientreceivesinformationaboutoptionsPatientdeliberatesandmakesdecisionwithminimalclinicianinputShareddecision-makingmodelatientsandcliniciansexchangeinformationaboutoptionTheybothshareinformationabouttheirV+PTheydeliberatetogetherReachdecisionbyconsensusGivingpatientswhattheywant•traditionalmethods•decisionaids–decisionboards–decisionbooklets–flipcharts–videos–audiotapes–computerizeddecisioninstrumentsConclusions•healthcareproviderandpatientvaluesinfluencerenotalwaysthe•decisionmakingstylesdiffer–choosestylethatpatientwantsdecisionaids–leadtomorecertainandinformeddecisions–increaseknowledgeabouttreatmentoptionsand–insomeinst