实验室委托单填写模式

/河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HＢBY/ＧL５３-20１6委托单位：XXXX日期：ＸXXX．XＸ.ＸX统一编号：施工单位:ＸXXX建设单位:ＸXXX工程名称:XＸXX使用部位：ＸＸXX样品名称:热轧光圆钢筋(HＰＢ30０）规格：XX产地：ＸXＸＸ样品数量：5根代表批量:60ｔ原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况：□未经过调直处理经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目：抗拉强度、弯曲、重量偏差检测依据：GB1499．1-２０08见证单位：XXXＸ见证人:XＸXＸ联系单位地址：联系电话:XXＸX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:(委托时应明确规格、牌号、产地。XXXX处必须填写)说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人：XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL５３-201６委托单位：XXＸＸ日期：XXXX．ＸＸ．XＸ统一编号：施工单位：XXXX建设单位：XＸXX工程名称：ＸＸXX使用部位:XＸXX样品名称：蒸压加气混凝土砌块规格：XX(写原始尺寸）产地：ＸXXX样品数量：１８块代表批量：1万块原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况:随机取样检验目的及项目：抗压强度、干密度检测依据：GB１19６８－２006见证单位：XXXX见证人：XXXX联系单位地址:联系电话:XＸＸX样品状态：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:（ＸXＸＸ处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚.取样人:ＸXX委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单ＨBBＹ/GＬ53—2016委托单位：XXXX日期：XXXX.XX.XＸ统一编号:施工单位:XXＸX建设单位：XＸXX工程名称：XXＸＸ使用部位：XＸXＸ样品名称：热轧带肋钢筋（HRＢ400)规格：XX产地:ＸXXＸ样品数量:5根代表批量：6０ｔ原检编号/炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况:□未经过调直处理经过调直处理、无延伸□经过调直处理、有延伸检验目的及项目:抗拉强度、弯曲、重量偏差(钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率）检测依据:GB1499.２—20０7见证单位：XXXX见证人:XXXX联系单位地址：联系电话：XXXＸ样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：(委托时应明确规格、牌号、产地。XXXＸ处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚.取样人：ＸXＸ委托人：XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/ＧＬ５３-20１6委托单位:XＸXX日期:XＸＸＸ．XX。XＸ统一编号:施工单位：XXＸX建设单位：XＸXX工程名称:ＸXＸＸ使用部位:XＸＸX样品名称：电渣压力焊接头规格:XX产地:XXＸX样品数量：3个接头代表批量:30０个以内原检编号/炉批号:XXXX检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目:抗拉强度检测依据：ＪＧＪ1８-2012见证单位:XXＸX见证人：ＸXXX联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合,外观无锈蚀,连接完好检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：（随机切取取样长度:350－5０0cmXXXX处必须填写)说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：ＸＸＸ委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验)委托单HBＢY/GL53-２016委托单位:ＸXXX日期:XXXＸ．XX。XX统一编号：施工单位:XXＸX建设单位：XXXＸ工程名称：XXXＸ使用部位：XXXX样品名称：气压焊接头规格：XX产地：XXXX样品数量：3个接头(柱墙竖向钢筋连接）6个接头(梁板的水平钢筋连接)代表批量:3０0个以内原检编号／炉批号：XXXX检验类别：委托样品历史及概况:随机取样检验目的及项目：柱墙竖向钢筋连接：拉伸梁板的水平钢筋连接:拉伸、弯曲检测依据:JGJ18-2０12见证单位：XXXX见证人:ＸＸXX联系单位地址:联系电话：XXＸX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：(随机切取取样长度：350—500cmＸXXX处必须填写)说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责.２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人:XXX委托人：XXＸ收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBBY／GL５3-２016委托单位：ＸXXＸ日期：XXXX.ＸX.ＸX统一编号：施工单位：XXXX建设单位：XXＸX工程名称:XＸXX使用部位：ＸXXX样品名称：钢筋机械连接接头规格:XX产地:XXXＸ样品数量：3个接头代表批量：500个以内原检编号/炉批号：XXＸ检验类别:委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目:抗拉强度检测依据：ＪＧJ107-２0１0见证单位:XＸXＸ见证人：XXXＸ联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：(随机截取取样长度：(３50~500)ｍm委托时注明接头等级XＸXＸ处必须填写）说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人:ＸXX委托人：ＸXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单ＨＢＢY／GL5３-２016委托单位：ＸＸXＸ日期：ＸXXX．XX．XX统一编号：施工单位：XXXＸ建设单位:XXXX工程名称：XＸXX使用部位：ＸXXX样品名称：水泥规格：XX产地：XXXX样品数量:12kg代表批量：袋装2０0t/散装５０0t原检编号／炉批号：XＸX检验类别：委托样品历史及概况：用于C30混凝土检验目的及项目：标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度检测依据:ＧB1７５—2007见证单位：ＸXXX见证人：XXXＸ联系单位地址:联系电话：ＸXXＸ样品状态：灰色，粉状无结块检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：委托时需注明水泥品种及强度等级XＸXX处必须填写说明:１取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚.取样人：ＸＸX委托人:ＸＸＸ收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单ＨBＢＹ/ＧL５３—２016委托单位：武警河北省总队日期：2016年7月13日统一编号:施工单位：河北道城工程建设有限公司建设单位：武警河北省总队工程名称：武警河北省总队公寓房改造项目使用部位：屋面防水样品名称:弹性体改性沥青防水卷材规格:G/PY/PYGI型/II型（厚度）产地：定州市样品数量:1组（1m×1m)代表批量10000㎡原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性检测依据：GB1８２42-20０8见证单位：见证人：联系单位地址：联系电话：样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人:委托人：收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBＢY/GL53—2016委托单位：ＸXXX日期:XXXＸ．XX.XX统一编号：施工单位：ＸXXX建设单位：ＸXXX工程名称：XXXX使用部位：XXXX样品名称：粉煤灰规格：I／II级产地：XXXX样品数量：2ｋg代表批量：最大20０t原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:用于C*＊混凝土检验目的及项目：细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳检测依据:GB／T１596－2００5见证单位：ＸＸＸＸ见证人：XＸXX联系单位地址:联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:ＸＸXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚.取样人：XXX委托人：XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单ＨBBY/GＬ5３—20１6委托单位：XXXX日期:XXXX。ＸＸ.ＸX统一编号:施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称：XXXＸ使用部位:XＸXX样品名称:水泥(混合）砂浆配比规格:Ｍ5产地：样品数量：１组代表批量：原检编号/炉批号：检验类别:委托样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号(取12ｋg）砂子：规格、产地、原检编号（取4５ｋg）其他（外加剂、保水增稠材料等)：规格型号、生产厂家、原检编号稠度要求:mm（或者提供施工时间的砌体种类,如蒸压加气块）检验目的及项目：每立方米用量检测依据：ＪＧJ／T98-2010见证单位:XＸXＸ见证人：XXXX联系单位地址:XXＸX联系电话：XXXX样品状态:检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XXXX处必须填写说明:１取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人：XXX委托人：XXＸ收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单HＢBＹ/GＬ5３-２016委托单位：XXXX日期：XXXＸ.XＸ．XX统一编号：施工单位:ＸＸXＸ建设单位：ＸXXX工程名称：ＸＸＸX使用部位:XＸXＸ样品名称：砂子规格:中砂产地：XXXＸ样品数量：30ｋg代表批量:最大400ｍ³原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:用于C3０混凝土检验目的及项目：堆积密度、含泥量、泥块含量、筛分（细度模数)检测依据：JＧＪ5２—2006见证单位：XＸXX见证人:XXXX联系单位地址:联系电话：XXＸＸ样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人:XXX委托人：XXX收样人河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBＢY/GL５3-２01６委托单位：XＸXX日期:ＸXXX。XX。XX统一编号：施工单位:XXＸX建设单位：XXXX工程名称：XXXX使用部位：XXXＸ样品名称:石子规格：5-１0mm产地：ＸXXX样品数量：３０kg代表批量：最大400ｍ³原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:用于C30混凝土检验目的及项目：筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量检测依据:ＪGJ52—２006见证单位：XXXX见证人：XXXＸ联系单位地址：联系电话：XXXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：ＸXＸ委托人：XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单ＨＢBY/GL5３－2０１６委托单位：XXXX日期:XXＸX。XX。XX统一编号：施工单位:XXXX建设单位：ＸXXX工程名称：XＸＸX使用部位:XＸＸX样品名称:石子规格：5－2０mm产地：XXXX样品数量:30kg代表批量：最大400m³原检编号／炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：用于C30混凝土检验目的及项目：筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标检测依据:JＧJ5２—２00６见证单位:XＸXＸ见证人:XＸＸX联系单位地址：联系电话:XXＸＸ样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XXXX处必须填写说明：１取样人和见证人应对样品的代表性负责.２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人:XXX委托人：XＸX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBBY/GＬ53－２01６委托单位：ＸXＸX日期：XＸＸＸ.XX．XＸ统一编号：施工单位:XXＸX建设单位:XXXＸ工程名称:ＸＸXＸ使用部位：XXＸX样品名称：土壤击实规格:轻型/重型产地:样品数量:轻型2０kg重型50kg代表批量：原检编号／炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：压实系数≥＊*检验目的及项目:标准击实：最大干密度、最佳含水率检测依据:GB/T50１23－1９9９见证单位：ＸXXX见证人:XＸＸX联系单位地址:联系电话：XＸXX样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：ＸXＸX处必须填写说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXＸ委托人：XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HＢＢY/GL５3—2016委托单位：XXXX日期：XXXX。XX.XX统一编号:施工单位：ＸXＸX建设单位：XXXＸ工程名称:ＸXXX使用部位：ＸXXＸ样品名称：砼配合比规格:Ｃ20产地：样品数量：1组代表批量：原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：水泥：规格型号、生产厂家、原检编号(取20kｇ)砂子：规格、产地、原检编号（取40kg）石子：规格、产地、原检编号（取50kｇ)其他(外加剂、掺合料等）：规格型号、生产厂家、掺量、原检编号塌落度要求：mｍ检验目的及项目：每立方米用量检测依据:JGJ5５-2011见证单位：XXXX见证人:XXXＸ联系单位地址:联系电话：ＸＸXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XＸXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。取样人：XXX委托人：XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBＢＹ/GL53-２０１6委托单位:XXＸX日期:XXXＸ．XX．XX统一编号：施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称:XＸXＸ使用部位：XＸXX样品名称：简易土工规格：产地:样品数量：共*点代表批量：原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况：压实系数≥＊＊共＊步取样步次:第一步检验目的及项目：干密度检测依据：ＧB/T５0123－1９9９见证单位：XＸXＸ见证人：XＸＸX联系单位地址：联系电话：ＸＸXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XXXＸ处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人：ＸXX委托人：XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验)委托单HBＢY/GＬ5３-20１6委托单位:ＸXXX日期:ＸＸXＸ.XＸ。ＸＸ统一编号:施工单位：XＸXX建设单位：ＸＸXX工程名称:XXXX使用部位:XXXX样品名称：混凝土防冻剂规格:XXXX产地：ＸXXX样品数量:３kｇ代表批量:５０t原检编号／炉批号:检验类别：委托样品历史及概况：掺量％检验目的及项目：抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量检测依据：JC47５-2０04见证单位：XＸXX见证人：XＸXX联系单位地址：联系电话：XＸXＸ样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：ＸＸXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人:XXX委托人：XXＸ收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBＢY/GL5３－2016委托单位:XXXX日期：XXXX。XX.ＸX统一编号：施工单位:ＸＸＸX建设单位：XＸＸX工程名称:XXXX使用部位：XXXＸ样品名称：混凝土外加剂（具体名称）规格:ＸXXＸ产地：ＸXXX样品数量：3kg代表批量:5０ｔ原检编号/炉批号:检验类别：委托样品历史及概况:掺量％检验目的及项目：抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、氯离子含量、碱含量、1h经时变化量检测依据：ＧB80７6－２０08见证单位：ＸＸXX见证人:ＸXXX联系单位地址：联系电话:ＸＸXＸ样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XＸＸX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚.取样人：XXX委托人：ＸXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单ＨBＢY/GL5３—2016委托单位:ＸXXX日期：XＸＸX.ＸX．ＸX统一编号:施工单位:ＸXＸX建设单位:XXXX工程名称:XXXX使用部位：XXＸＸ样品名称:砂浆防冻剂规格:ＸＸXX产地：XＸＸX样品数量：3ｋg代表批量:5０t原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：掺量％检验目的及项目：抗压强度比、含气量、泌水率比、凝结时间差检测依据：JＣ475－2０04见证单位：XXXX见证人:XXXX联系单位地址：联系电话：ＸXXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XＸXX处必须填写说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:ＸXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBBY／GL5３—2016委托单位:XXXＸ日期:XXＸX.XX。XX统一编号：施工单位：XＸXX建设单位：XＸXＸ工程名称：XＸＸX使用部位：XXXX样品名称：混凝土膨胀剂规格：XXＸX产地:XXXX样品数量：10kg代表批量：２00ｔ原检编号／炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：随机取样检验目的及项目：细度、凝结时间、抗压强度、限制膨胀率检测依据:ＧB23439-2０09见证单位:XXＸＸ见证人:XXXＸ联系单位地址:联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XＸXＸ处必须填写说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。取样人：XXX委托人:ＸXＸ收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBＢY/GL５3—２0１６委托单位：ＸXＸX日期:XXXＸ。ＸＸ.XX统一编号:施工单位：ＸXXX建设单位：XXXX工程名称：XXXX使用部位:XＸXＸ样品名称：砼试块规格:100×１00×100产地：XXXX样品数量：3块1组代表批量：不大于1０0m³原检编号/炉批号:检验类别：委托样品历史及概况：设计强度：□Ｃ□P养护条件：□标准养护□同条件养护□同条件养护600℃．d□其他检验目的及项目:抗压强度检测依据:GB/T50081—2002见证单位:XＸXX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话:XXXX样品状态:尺寸符合,外观规整，无缺棱掉角检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单HＢBY/GＬ5３—２01６委托单位:XXXX日期：XXXX.XX。XX统一编号：施工单位：XXXX建设单位：XXXX工程名称:XＸＸX使用部位:XXXX样品名称:轻集料砼小型空心砌块规格:长×宽×高产地：XＸXX样品数量：8块代表批量：300m³原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:注明强度等级、密度等级检验目的及项目:抗压强度、密度等级、吸水率检测依据：GB/T15229—２01１见证单位：ＸXXＸ见证人:XXＸX联系单位地址:联系电话：ＸXXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXＸX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全，字迹清楚.取样人:XXX委托人：XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单HBBY/GL53—２016委托单位：XXXＸ日期：ＸXXX。XX.XX统一编号：施工单位：XＸXＸ建设单位：ＸXXＸ工程名称:XXXX使用部位：XＸXX样品名称:普通砼小型空心砌块规格：长×宽×高产地：XXXX样品数量：5块代表批量：1万块原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:注明强度等级检验目的及项目:抗压强度检测依据：GB82３9-1９９7见证单位:XＸXX见证人：XXＸX联系单位地址:联系电话:XXXX样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XXXX处必须填写说明：１取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚.取样人:ＸＸX委托人:XXＸ收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单ＨＢＢY／GL53-2016委托单位:XXXX日期：XXXX。XX.XX统一编号：施工单位:XＸXＸ建设单位：XXXX工程名称:ＸＸXX使用部位：XXＸX样品名称：混凝土多孔砖规格：长×宽×高产地：XXXX样品数量:１0块代表批量：１０万块原检编号/炉批号:检验类别：委托样品历史及概况:注明强度等级检验目的及项目：抗压强度检测依据：ＪC9４3—2０04见证单位：XXＸX见证人：ＸXXX联系单位地址：联系电话:ＸＸXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：１取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人：XＸX委托人:XXＸ收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBＢY／GＬ5３-201６委托单位:XXXＸ日期：XXXX.ＸX。XX统一编号:施工单位：XＸXX建设单位:ＸＸXＸ工程名称:XXXＸ使用部位:XXXX样品名称：混凝土普通砖块规格：长×宽×高产地：XXXX样品数量：1０块代表批量：１5万块原检编号／炉批号:检验类别：委托样品历史及概况：注明强度等级检验目的及项目：抗压强度检测依据：ＮY/T671—２00３见证单位:ＸXXX见证人：XXXＸ联系单位地址:联系电话:XＸXＸ样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXＸX处必须填写说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人:ＸXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单HＢBY/GL53—201６委托单位：XＸXX日期:XXXＸ。XX.XX统一编号：施工单位：XXXX建设单位：XXＸX工程名称:XＸXX使用部位：XXＸX样品名称:混凝土实心砖规格:长×宽×高产地：XXXＸ样品数量：10块代表批量:15万块原检编号／炉批号:检验类别：委托样品历史及概况：注明强度等级检验目的及项目：抗压强度检测依据:GB／T２１144-2007见证单位：XXＸX见证人:XXＸX联系单位地址:联系电话:XXＸX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。取样人:ＸXＸ委托人：XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单ＨBBY／GL５3-2016委托单位:XＸXX日期:XXXＸ.XＸ。XX统一编号:施工单位:ＸＸXX建设单位：XXＸX工程名称:ＸXXX使用部位：XＸXX样品名称：粉煤灰砖规格：长×宽×高产地:XXXＸ样品数量：２0块代表批量:10万块原检编号／炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：注明强度等级检验目的及项目：抗压强度、抗折强度检测依据：JC２39—200１见证单位:ＸXXX见证人：XXＸＸ联系单位地址：联系电话：ＸXXＸ样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XＸXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人:XXX委托人:XXＸ收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验)委托单HBBY/ＧL53－20１6委托单位：XXXX日期：XXXX。XＸ．ＸX统一编号:施工单位:XXXX建设单位:XＸXX工程名称:XXXX使用部位：XＸXX样品名称：烧结多孔砖规格：长×宽×高产地:XXXX样品数量：10块代表批量:10万块原检编号/炉批号:检验类别：委托样品历史及概况：注明强度等级检验目的及项目:抗压强度检测依据：GB1354４-2０１１见证单位：XXXＸ见证人：XXXX联系单位地址：联系电话:XXXＸ样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XＸXX处必须填写说明：１取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人：ＸXX委托人:XXＸ收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBBY/ＧL53-2０16委托单位：ＸXＸX日期：XXＸX.XX.ＸX统一编号：施工单位:XXＸX建设单位：XXXＸ工程名称：ＸXＸX使用部位:XXXX样品名称：烧结普通砖块规格：长×宽×高产地：XXXX样品数量：1０块代表批量:15万块原检编号／炉批号：检验类别:委托样品历史及概况:注明强度等级检验目的及项目：抗压强度检测依据：ＧB51０1—２003见证单位：XＸXX见证人:XXＸX联系单位地址:联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:ＸXXX处必须填写说明:１取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人：ＸＸX委托人：XＸX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBＹ/GＬ53－2016委托单位：XＸＸX日期：ＸXXＸ。XX。XX统一编号：施工单位：XXXX建设单位：XＸXX工程名称：XXＸＸ使用部位：XXXＸ样品名称:自粘聚合物改性沥青防水卷材规格：长×宽×高产地：XXＸX样品数量:１组（１ｍ×1m)代表批量：１000０㎡原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况：检验目的及项目：拉伸性能、低温柔性、耐热度、不透水性检测依据：GB２３441－2０0９见证单位:XＸXX见证人：XXXＸ联系单位地址:联系电话：ＸＸXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。取样人:ＸXX委托人：ＸXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBＹ/GL5３-2０1６委托单位：XXXX日期：XＸXX。XX.XX统一编号：施工单位：ＸXXX建设单位：XＸXX工程名称:ＸXＸX使用部位:ＸXＸX样品名称：沥青复合胎柔性防水卷材规格：长×宽×高产地：XXＸＸ样品数量:1组（1m×1ｍ）代表批量:1０000㎡原检编号／炉批号:检验类别:委托样品历史及概况：检验目的及项目：拉力、低温柔性、耐热度、不透水性检测依据：ＪC／T690-2008见证单位：XＸＸX见证人：XXXＸ联系单位地址:联系电话：XＸXX样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚.取样人：ＸXＸ委托人:XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单ＨBBY／GL5３—２０16委托单位:XＸXX日期:XXＸX。XＸ.XX统一编号:施工单位：ＸXXX建设单位：XXＸX工程名称:XXXX使用部位:XＸXX样品名称:止水带规格：J／S/B产地：XXＸＸ样品数量：1．５米代表批量：*m原检编号/炉批号：检验类别:委托样品历史及概况：检验目的及项目:拉伸强度、断裂延伸率、撕裂强度检测依据：ＧB18173.2-2014见证单位：XＸXX见证人:XXXＸ联系单位地址:联系电话:XXXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXＸ处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人:XXＸ委托人:XXＸ收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验)委托单HBBY/GL53—２016委托单位:XＸXX日期:XXＸX.XＸ．XX统一编号:施工单位:XXXＸ建设单位：XXXX工程名称:XXXX使用部位：ＸXXＸ样品名称：膨润土橡胶遇水膨胀止水条规格：长×宽×高产地：XＸXX样品数量：1。0米代表批量：＊m原检编号／炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：检验目的及项目:规定时间膨胀倍率（h)、最大膨胀倍率、耐水性检测依据：JG／Ｔ141—2001见证单位：XＸXＸ见证人:XXＸX联系单位地址：联系电话：XＸXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XＸXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人：XＸX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL53—20１6委托单位:XXXＸ日期：XXXＸ。XＸ.ＸX统一编号：施工单位:XXＸX建设单位:XXXＸ工程名称：ＸXＸX使用部位：ＸXＸX样品名称：遇水膨胀橡胶止水条规格：长×宽×高产地：XXXX样品数量:１.０米代表批量：*m原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:检验目的及项目:高温流淌性、低温试验、体积膨胀倍率检测依据:GB1８173．3-2０14见证单位:XXXX见证人:XXXX联系单位地址：联系电话:XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：ＸXＸＸ处必须填写说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责.２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全，字迹清楚.取样人:XXX委托人:XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单ＨBBY/ＧL５3－2016委托单位：XXXX日期:XＸＸＸ。XX.XＸ统一编号:施工单位：XXXX建设单位：ＸXXX工程名称：XXＸX使用部位：XXXX样品名称：高分子防水片材规格:FＳ2／FS1(复合片)/JS1/ＪS2(均匀片)等（厚度）产地:ＸＸXＸ样品数量:1。5米代表批量：*ｍ原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:检验目的及项目:断裂拉伸强度、扯断伸长率、不透水率、低温弯折温度、撕扯强度检测依据:NY/Ｔ671—2003见证单位：ＸXXX见证人：XＸＸX联系单位地址:联系电话：XXＸＸ样品状态:检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:ＸXXＸ处必须填写说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人:XXＸ委托人：XXＸ收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验)委托单ＨBBY/ＧL53-2０1６委托单位:XXＸX日期：XXＸX。ＸX。XＸ统一编号：施工单位:XXXＸ建设单位：XXXX工程名称:XＸXX使用部位：XＸＸX样品名称：聚氨酯防水涂料规格:单组份/多组分I型/IＩ型产地：XＸXX样品数量：3kｇ代表批量:1５t原检编号／炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:检验目的及项目：拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性、固体含量、表干时间、实干时间检测依据：GB/Ｔ１92５0-2003见证单位：ＸXXX见证人：XXＸX联系单位地址:联系电话：ＸXXＸ样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:ＸXＸＸ处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人：XXX委托人：XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验(试验）委托单HBBY/GL5３-20１6委托单位:ＸＸＸＸ日期：ＸXＸX.ＸX．XX统一编号:施工单位:XXXX建设单位：XXＸX工程名称:XXXＸ使用部位:ＸＸＸX样品名称：聚合物水泥防水涂料规格：I型/II型/III型产地:ＸXＸＸ样品数量：粉、液共３kg代表批量：10ｔ原检编号/炉批号：检验类别:委托样品历史及概况：检验目的及项目:拉伸强度、断裂伸长率、低温柔性、不透水性、固体含量检测依据：ＧB/Ｔ2344５－２０09见证单位：XXＸX见证人：XＸＸX联系单位地址:联系电话:XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XXXX处必须填写说明:１取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。取样人:XＸX委托人：XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单ＨＢＢY/GL53-2016委托单位:ＸXXＸ日期:XXXX.XX.XX统一编号：施工单位：XXＸＸ建设单位:XXＸX工程名称：XXＸX使用部位：XXXＸ样品名称：粉煤灰规格：产地:ＸＸXＸ样品数量:２ｋｇ代表批量：20０t原检编号／炉批号：检验类别:委托样品历史及概况：用于二灰稳定土检验目的及项目:细度、烧失量、含水量、化学成分检测依据：JTＪ0３4—2000JTGＥ５5１-２009见证单位：ＸXＸX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话:ＸXXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XＸXX处必须填写说明：１取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全，字迹清楚。取样人:XXX委托人:XXＸ收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HＢＢY/GL５3-2016委托单位:XＸXX日期:XXXX。XX.ＸX统一编号:施工单位:XXＸＸ建设单位：XＸXX工程名称：XＸＸＸ使用部位：XXXX样品名称：一般用途单芯硬导体无护套电缆规格：６02２71EＣ０1（ＢV)4５0/７５0V*＊m㎡产地：XXXX样品数量:20ｍ代表批量：ＸXX原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：检验目的及项目：结构检查、导体电阻、绝缘厚度、外径测量、电压试验、绝缘电阻检测依据:ＧB/T５023.3—2008见证单位：ＸXＸX见证人:XXXＸ联系单位地址：联系电话：XXＸX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXXX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。取样人：XXX委托人:ＸXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBBY/GL53－2016委托单位：XXXＸ日期：XXＸＸ。XX。XX统一编号：施工单位：XＸＸX建设单位：XXＸX工程名称:XXXX使用部位:ＸXＸＸ样品名称：交联聚乙烯绝缘聚乙烯护套电力电缆规格：YJV－０.6/１Kv-＊＊X＊*+＊＊Ｘ*＊ｍ㎡（示例ＹJV-0.６/Kv－3×2５+2×16m㎡）产地:XXＸX样品数量:2m代表批量:XＸＸX原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况:检验目的及项目：导体电阻、绝缘厚度检测依据:GB/T１２706．１—2０08见证单位:ＸXXＸ见证人：XXXＸ联系单位地址:联系电话：XXXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XXXＸ处必须填写说明：１取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚。取样人:XXＸ委托人:XＸX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBＢＹ／GL53-２０１6委托单位：XXXX日期:ＸXＸX。XX．XX统一编号:施工单位:ＸＸXＸ建设单位:XXXX工程名称:XＸXX使用部位:ＸＸXX样品名称:（一、二或三)位开关规格:＊*A＊**V－（示例10A２５0V—）产地：XXＸX样品数量:6只代表批量：XXXX原检编号／炉批号:检验类别：委托样品历史及概况：检验目的及项目：温升、通断能力、正常操作、机械强度、耐热检测依据:ＧB16９15.1-20０3见证单位:XXＸX见证人：XXＸＸ联系单位地址：联系电话:XXXＸ样品状态：检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XXＸX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人:XXX委托人：XXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单ＨBBY/ＧL53-２01６委托单位:ＸXXＸ日期:XXXＸ．ＸX。ＸX统一编号：施工单位：XＸXX建设单位:XXXX工程名称：XXＸX使用部位:XＸＸX样品名称：（三或五）孔插座规格:**Ａ*＊*V—(示例１0Ａ２５0V)产地：XＸXX样品数量：6只代表批量:XXXＸ原检编号/炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：检验目的及项目：温升、分段容量、正常操作、机械强度、耐热检测依据:ＧＢ2099．1-2008见证单位：XＸＸＸ见证人:XXXＸ联系单位地址：联系电话:XＸXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:XＸXＸ处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责.2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚.取样人：XXX委托人：ＸXX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单HBＢＹ/GＬ５3—２016委托单位：XXＸX日期：XＸXX．XX.ＸX统一编号：施工单位:XXXX建设单位：XXXＸ工程名称：ＸXXＸ使用部位:XXＸX样品名称:绝缘电工套管规格：GY·＊*＊—**(示例GY·３1５—20）产地:XXXＸ样品数量:6m代表批量：ＸXXX原检编号／炉批号：检验类别：委托样品历史及概况：检验目的及项目：外观、最大外径、最小内径、最小壁厚、弯曲性能、跌落性能、耐热性能（注：外径〈32mm的管做弯曲性能)检测依据:JG３0５0-１9９8见证单位:XXXX见证人：ＸXXＸ联系单位地址:联系电话：ＸXXX样品状态：检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注:ＸXXX处必须填写说明:１取样人和见证人应对样品的代表性负责。2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全，字迹清楚。取样人:XＸX委托人:XXX收样人:河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验）委托单HBＢY／GL５３－2016委托单位：ＸXＸＸ日期：XXXX．ＸＸ。XX统一编号：施工单位:XXXX建设单位：XXXX工程名称：ＸXＸX使用部位：XXXX样品名称：冷热水用聚丙烯PＰ－R管材规格：S＊产地:XXXX样品数量：8m代表批量：50ｔ原检编号/炉批号:检验类别：委托样品历史及概况:检验目的及项目：外观壁厚纵向回缩率简支梁冲击试验静液压试验检测依据:GB/T187４2。2-20０2见证单位：XXＸX见证人：XXXX联系单位地址：联系电话:XXXX样品状态:检验后样品的处理方式：□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样备注：XXＸX处必须填写说明：1取样人和见证人应对样品的代表性负责。２检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写，要求内容齐全,字迹清楚.取样人：XXX委托人:XＸX收样人：河北博业建设工程质量检测有限责任公司检验（试验)委托单ＨBBY/GL53—201６委托单位:XＸXＸ日期：XXXＸ.XX．XX统一编号:施工单位:XＸXX建设