口腔颌面部肿瘤 恶性肿瘤诊疗

口腔颌面外科学口腔颌面部恶性肿瘤

恶性黑色素瘤〖临床表现〗恶性黑色素瘤的早期表现绝大多数为皮肤痣及黏膜黑斑；发生恶变时，则迅速长大，色素增多，为黑色或深褐色，呈放射状扩展；在肿瘤周围及基底有色素沉着加剧的增生浸润现象，病变内或周围出现结节（卫星结节），表面发生溃疡，易出血和疼痛，并有所属区域的淋巴结突然增大。恶性黑色素瘤〖临床表现〗口腔内恶性黑色素瘤较为恶性。多发生于牙龈、腭及颊部的黏膜。肿瘤呈蓝黑色，为扁平结节状或乳突状的肿块，生长迅速，常向四周扩散，并浸润至黏膜下及骨组织内，引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动。如肿瘤向后发展，可造成吞咽困难及张口受限。恶性黑色素瘤〖临床表现〗口腔黏膜恶性黑色素瘤常发生广泛转移，约70%早期转移至区域性淋巴结。肿瘤又可经血流转移至肺、肝、骨、脑等器官，其远处转移率可高达40％。不作活检〖治疗〗广泛手术切除或低温治疗，选择性颈淋巴清扫二甲氮烯唑酰胺与卡介苗综合治疗恶性黑色素瘤口腔颌面外科学口腔癌和口咽癌的国际抗癌联盟（UICC）TNM分类分期T原发肿瘤

N区域性淋巴结

M远处转移

（一）解剖分区

唇

1．上唇，唇红表面

2．下唇，唇红表面

3．口角

口腔

1．颊黏膜

（1）上下唇内侧黏膜

（2）颊黏膜表面

（3）磨牙后区

（4）上下龈颊沟

2．上牙龈

3．下牙龈

4．硬腭唇和口腔癌的TNM分期5．舌

（1）轮廓状乳头前的舌背部和舌侧缘（舌前2/3（2）舌腹部

6．口底

（二）临床分类

Tx——原发肿瘤不能评估

T0——原发灶隐匿

Tis——原位癌

T1——肿瘤最大直径≤2cm

T2——肿瘤最大直径＞2cm，≤4cm

T3——肿瘤最大直径＞4cm

T4a——局部中度浸润的疾病

（唇）肿瘤侵犯穿破骨皮质、下牙槽神经、口底或面部皮肤，即颏或鼻

（口腔）肿瘤侵犯邻近结构［例如，穿破骨皮质，侵入深部舌外肌（如颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌肌）、上颌窦、面部皮肤］

T4b——局部非常广泛浸润的疾病

肿瘤侵犯咀嚼肌间隙、翼板或颅底和（或）包绕颈内动脉

注：牙龈原发肿瘤仅浅表地侵蚀骨或牙槽突，不归纳为T4

Nx——不能评估有无区域性淋巴结转移

N0——无区域性淋巴结转移

N1——同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm

N2——淋巴结转移

N2a——同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但≤6cm

N2b——同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm

N2c——双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm

N3——转移淋巴结最大直径＞6cm

（中线部位转移淋巴结应列为同侧转移）

Mx——不能评估有无远处转移

M0——无远处转移

M1——有远处转移，代号如下：

肺PUL淋巴结LYM皮肤SKI骨OSS骨髓MAR

肝HEP胸膜PLE脑BRA腹膜PER其他部位OTH

（三）临床分期二、口咽癌的TNM分类分期

（一）解剖分区

1．前壁（舌会厌区）

（1）舌后缘至轮廓状乳头部（舌根部或舌后1/3）

（2）会厌谷

2．侧壁

（1）扁桃体

（2）扁桃体窝和咽（前）柱

（3）舌扁桃体沟或扁桃咽（后）柱

3．后壁咽后壁（腭水平面至会厌底以上区域）

4．上壁

（1）软腭的口腔面

（2）腭垂（悬雍垂）

（二）TNM临床分类

Tx——原发肿瘤不能评估

T0——原发灶隐匿

Tis——原位癌

T1——肿瘤最大直径≤2cm

T2——肿瘤最大直径＞2cm，≤4cm

T3——肿瘤最大直径＞4cm，肿瘤侵犯会厌舌面

T4a——局部中等浸润的疾病，肿瘤侵犯喉、舌深层或外肌、翼内肌、硬腭或下颌骨

T4b——局部非常广泛浸润的疾病，肿瘤侵犯翼外肌、翼板、鼻咽外侧或颅底或包绕颈内动脉

N分类同唇和口腔癌

M分类同唇和口腔癌

（三）临床分期口腔颌面外科学口腔颌面部恶性肿瘤

肉瘤软组织肉瘤骨源性肉瘤系一组起源于间叶组织的恶性肿瘤。软组织肉瘤好发于成年人，约80%-90%，儿童约占10%-20%。病因：应当注意的是因良性病损而行放射治疗可能导致肉瘤变。病前可有局部创伤史，但创伤在发病中的真正作用也还不够明了。病毒在特定类型的肉瘤可能也起一定作用软组织肉瘤从病理类型看，软组织肉瘤有以下几种类型：（一）纤维肉瘤(fibrosarcoma)（二）恶性纤维组织细胞瘤(malignantfibroushistiocytoma)（三）脂肪肉瘤(liposarcoma)（四）神经纤维肉瘤(neurofibrosarcoma)包含：恶性施万瘤(malignantschwannoma)、神经源肉瘤(neurogenicsarcoma)、恶性周围神经鞘瘤(malignantperipheralnervesheathtumor)（五）嗅神经母细胞瘤(olfactoryneuroblastoma)，亦称感觉神经母细胞瘤(esthesioneu-roblastoma)（六）血管肉瘤(Angiosarcoma)（七）卡波西肉瘤(kaposisarcoma)，亦称出血性肉瘤（八）平滑肌肉瘤(leiomyosarcorna)（九）横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)（十）滑膜肉瘤(synovialsarcoma)（十一）腺泡状软组织肉瘤(alveolarsoftpartsarcoma)口腔颌面部以纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤为最常见，其次为横纹肌肉瘤，其他软组织肉瘤较为少见。发病年龄较癌为轻；病程发展较快；多呈现为实质性（或有分叶）肿块，表皮或黏膜血管扩张充血，晚期始出现溃疡或有溢液、出血；临床表现：肿瘤浸润正常组织后可引起相应一系列功能障碍症状，诸如呼吸不畅、张口受限及牙关紧闭等；一般较少淋巴结转移，但常发生血液循环转移；除个别情况，例如有艾滋病(AIDS)病史而诊断为Kaposi肉瘤外，大多须病理活检后方能明确其病理类型；晚期肿瘤可呈巨大肿块，全身多见恶病质。临床表现：诊断：借助病理检查大多可以明确组织类型；在困难的情况下，免疫组化、特殊染色可有较大帮助协助确诊组织类型。对来自深部的软组织肉瘤，如颞下窝、咽旁及舌根应行CT检查并采用吸取活检以明确病理诊断。软组织肉瘤晚期大多侵犯骨质，引起骨质破坏，X线，CT，MRI等均有助于确定肿瘤的侵犯范围；也有助于鉴别是否为骨源性肿瘤。软组织肉瘤的骨病损为周边（围）性损害；而骨源性肿瘤的病损多数中央（心）性向四周扩散性损害。治疗：基本治疗方法为局部根治性广泛性切除，即以手术治疗为主对于局部复发率较高的肉瘤，术后可辅以放射治疗及化学治疗骨源性肉瘤系起源于骨间质的恶性肿瘤。骨源性肉瘤真正的发病因素还不够清楚。据认为与创伤，包括外伤及放射性损伤有关，特别是后者还专有放射后骨肉瘤的特定名称。骨源性肉瘤按病理组织学表现骨源性肉瘤有以下类型：（一）骨纤维肉瘤(fibrosarcomaofbone)（二）骨肉瘤(osteosarcoma)，亦称成骨源性肉瘤(osteogenicsarcoma)。骨肉瘤还可分成以下3个亚型：成骨细胞型(osteoblastic)、成软骨细胞型(chondroblastic)和成纤维细胞型(fibroblastic)。（三）周围性(periPheral)或近密质骨(juxtacortical)骨肉瘤。按UICC临床肿瘤分类分期的规定将其列为软组织肿瘤，实际上包括了骨膜起源的骨肉瘤。（四）放射后骨肉瘤（post_irradiationbonesarcoma）（五）软骨肉瘤(chondrosarcoma)（六）间叶软骨肉瘤(mesenchymalchondrosarcoma)（七）尤文肉瘤(Ewing’ssarcoma)（八）骨恶性纤维组织细胞瘤(malignantfibroushistiocytomaofbone)在口腔颌面部以骨肉瘤为最常见，其次为软骨肉瘤及恶性纤维组织细胞瘤。发病年龄轻，多见于青年及儿童；病程较快，呈进行性的颌面骨膨胀性生长，皮肤表面常有血管扩张及充血；颌面骨在影像学检查中均有不同程度、不同性质的骨质破坏，且呈中央（心）性，由内向外发展；后期肿块破溃，可伴发溢液或出血；颌骨破坏可导致牙松动甚至自行脱落，巨型肿块可导致患者咀嚼、呼吸障碍。骨源性肉瘤的共同临床表现是：骨源性肉瘤可发生远处转移，骨肉瘤最常见，转移部位以肺、脑为多，但与长骨骨肉瘤比较，则相对为少见。骨恶性纤维组织细胞瘤则常发生区域性淋巴结转移。软骨肉瘤则少有淋巴道转移转移倾向。晚期或复发者皆可血循转移。转移：骨源性肉瘤X线的基本特征为：软组织阴影伴骨破坏，呈不规则透射阴影；有时有骨质反应性增生及钙化斑、块出现；牙在肿瘤中多呈漂浮状。除此外不同的骨肉瘤还可具有不同的特殊性表现。诊断：X线、CT成骨性骨肉瘤的骨质增殖，密度较高。新生细小的骨刺由骨密质伸向外围，可呈典型的日光放射状(sun-ray)排列；溶骨性骨肉瘤的骨质呈不规则破坏，由内向外。由于破坏迅速，使骨膜反应性新生骨不易产生，故X线征象可能为不规则、囊样，并可合并病理性骨折。临床上应注意的是早期的骨肉瘤可表现为某些牙出现对称性的牙周间隙增宽，如患者伴有疼痛不适等症状时应予高度警惕。骨源性肉瘤的基本治疗是以手术为主的综合治疗。手术须行大块根治性切除，特别是强调器官切除的概念，以避免因管道或腔隙传播而导致局部复发。对骨源性肉瘤的区域性淋巴结或远处转移处理原则与软组织肉瘤基本相同。鉴于骨源性肉瘤具有远处转移的特点，近年来在长骨骨肉瘤加用术前后化疗者愈来愈多，而且收到了一定的效果。例如长骨骨肉瘤加用化疗后，可使生存率从20％提高到60%；对已有广泛肺转移者也有明显缓解作用。骨源性肉瘤采用综合疗法后预后虽有明显提高，但仍比鳞癌、腺源性上皮癌为差。恶性淋巴瘤病理分类：颌面部主要为NHL(NHL:HL=5~6：1)青壮年较多；任何淋巴组织均可发生。分结内型和结外型结外型：发生于牙龈、腭、颊、口咽、颌骨等（早期为单发）结内型：发生于全身淋巴结，以颈部淋巴结最好发Hodgkinslymphoma,HL预后稍好NonHodgkinslymphoma,NHL预后较差恶性淋巴瘤结内型：多数区域淋巴结肿大，质中硬，活动，有弹性，皮肤正常，无压痛；以后融合成团，固定。结外型：常单发，表现多样（炎症、坏死、肿块）生长过程中相应症状：出血、疼痛、乏力、肝脾肿大等转移：淋巴管扩散，进入血液→淋巴性白血病恶性淋巴瘤常见临床表现化疗为主的综合治疗

恶性淋巴瘤治疗放疗、化疗均较敏感全身化疗+局部放疗手术辅助浆细胞肉瘤浆细胞肉瘤又称骨髓瘤，少见。剧烈疼痛为主要症状，诊断需结合X线、化验、尤其是骨髓穿刺。治疗以化疗为主的综合治疗。口腔颌面外科学口腔颌面部恶性肿瘤

恶性肿瘤来源于上皮组织→癌鳞癌多见80%其次为腺上皮癌及未分化癌来源于间叶组织→肉瘤少见一、癌发病年龄：40－60岁性别：男＞女部位：舌、颊、牙龈、腭、上颌窦常见转移：淋巴道、血行转移临床表现过程：白斑、粗糙→溃疡、菜花状一、癌病理特点：癌巢、角化珠。I－III级，未分化癌恶性程度最高口腔鳞状细胞癌A高分化。HE×200B中分化。HE×200C低分化。HE×200D左为低分化，右为高分化。HE，40舌癌是最常见的口腔癌。按UICC的分类，舌前2/3癌（舌体）属口腔癌范畴；舌后1/3（舌根）则应属口咽癌范畴。舌癌男性多于女性（女性）。多数为鳞癌。舌癌部位：舌缘>舌腹、舌背>舌尖。形态：常为溃疡型或浸润型。生物学行为：一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。舌癌常见症状：有时说话、进食及吞咽均发生困难。晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。舌癌转移特点:血液淋巴丰富、运动多淋巴转移：早，转移率高（40％以上）；舌背或越过舌体中线——对侧颈淋巴结转移；舌侧缘——下颌下及颈深淋巴结上、中群转移；舌尖——颏下或直接至颈深中群淋巴结远处转移：晚，肺手术：早期病变，范围局限，浸润较浅，可利用局部扩大切除或放射治疗。对于中等大小的病例，应根据病变部位做半切或全舌切除，对于波及口底和颌骨者应施行舌、下颌骨及颈淋巴结联合根治术。放化疗：术前和术后的辅助治疗放疗：外照射或间质内放疗化疗：全身用药，动脉插管化疗舌癌治疗5年生存率为65%颈淋巴结无转移，5年生存率可达80%颈淋巴结有转移，5年生存率为30%左右舌癌预后口腔颌面外科学口腔颌面部恶性肿瘤

牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或三位。男性多于女性。部位：下颌牙龈癌＞上颌牙龈癌。形态：以溃疡型最为多见。生物学行为：为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢。牙龈癌牙龈癌常见临床表现：侵犯牙槽骨、颌骨→牙松痛；神经管→下唇麻木张口受限，易出血、疼痛、伴发感染。X线：骨质及牙根的破坏转移:下龈较上龈早，下颌下及颈部，远处转移少。手术：手术为主。下颌：方块切、部分切、一侧切，颌颈联合根治。上颌：部分切、次全切、全切，如有颈转2周后颈清。牙龈癌治疗颊癌在口腔鳞癌构成比中居第二或三位。多为分化中等的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性多形性腺瘤。按UICC的规定:上下颊沟之间，翼下颌韧带之前，并包括唇内侧黏膜。颊癌部位：磨牙区附近形态：呈溃疡型或外生型生物学行为：生长较快，向深层浸润。颊癌常见临床表现：穿过颊肌及皮肤，可发生溃破，亦可蔓延至上、下牙龈及颌骨。如向后发展可波及软腭及翼下颌韧带，引起张口困难。淋巴转移：至面淋巴结、下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见颊癌颊癌治疗：小的颊癌可采用放射治疗术前术后配合放化疗手术：原发灶：深度与边界（2cm）；颈淋巴清扫术，联合根治腭癌呈溃疡型或外生型，发生于一侧腭部，迅速向牙龈侧及对侧蔓延。表面有渗出和血痂，触之易出血。由于腭粘骨膜与腭骨紧贴，故早期即侵犯腭骨板。淋巴转移：颈深上淋巴结。

62腭癌临床表现：63腭癌治疗：手术切除或低温治疗组织缺损可用赝复体可同期选择颈淋巴结清扫术口底癌与西方国家比较，我国的口底癌较为少见。占口腔及唇癌的第六位。位置：原发于口底黏膜的癌，早期常发生于舌系带的一侧或中线两侧。形态：早期鳞癌常为溃疡型，以后向深层组织浸润。生物学行为：中度分化的鳞状细胞癌，生长于口底前部者，其恶性程度较后部为低。口底癌常见临床症状：舌系带两侧，溃疡或肿块，迅速波及对侧易侵犯下颌骨前牙区牙龈和舌侧骨板，牙松动、脱落向后下侵犯口底和舌腹的肌层，致舌运动受限转移:早期可转移，转移率仅次于舌癌。常双侧转移至颏下、颌下，后期至颈深上淋巴结口底癌口底癌治疗：早期放疗

原发灶:切除受犯颌骨颈转移：同期双侧颈淋巴清扫术晚期患者可放射治疗或化疗姑息治疗唇癌部位：为唇红黏膜发