病病历书写规范考卷

病病历书写规范考卷一、选择题（每题5分，共25分）A.完整性B.真实性C.及时性D.准确性A.使用规范汉字B.使用简化字C.使用专业术语D.使用涂改液A.病程B.症状C.体征D.病因A.起病情况B.主要症状C.伴随症状D.既往治疗经过A.字迹潦草B.使用蓝黑墨水C.使用圆珠笔D.使用规范汉字二、填空题（每题5分，共25分）6.病历书写应遵循______、______、______、______原则。7.病历中的主诉应简洁明了，一般不超过______个字。8.病历中的既往史应包括______、______、______等内容。9.病历中的体格检查应按照______、______、______、______的顺序进行。10.病历中的诊断应包括______、______、______等内容。三、名词解释（每题10分，共30分）11.病历书写规范12.主诉13.既往史四、简答题（每题20分，共40分）14.请简述病历书写的基本要求。15.请列举病历书写中常见的不规范行为。五、案例分析题（30分）病历摘要：患者，男，45岁，因“咳嗽、咳痰、发热3天”就诊。患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰白质稀，伴发热，体温最高38.5℃。无胸痛、呼吸困难。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神清，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体无异常。请指出病历摘要中存在的问题，并提出修改意见。一、选择题1.B2.D3.B4.D5.A二、填空题6.真实性、完整性、及时性、准确性7.二十8.既往疾病史、药物过敏史、手术史9.顺序、系统、全面、重点10.疾病名称、诊断依据、鉴别诊断三、名词解释11.病历书写规范是指医务人员在病历书写过程中应遵循的一系列规定和要求，以保证病历的完整性、真实性、及时性和准确性。12.主诉是指患者就诊时最明显、最主要的症状或体征，以及其持续的时间。13.既往史是指患者过去的疾病史、药物过敏史、手术史、家族史等与本次疾病有关的病史。四、简答题14.病历书写的基本要求包括：使用规范汉字、字迹清晰、表述准确、内容完整、格式规范、签名清晰。15.病历书写中常见的不规范行为包括：使用非规范汉字、字迹潦草、内容不全、格式混乱、涂改不规范、签名不清。五、案例分析题16.存在问题：病历摘要中缺少就诊日期、患者姓名、病历号等基本信息；体温未标明单位；未描述患者的一般情况（如面色、精神状态等）；未描述患者的呼吸系统查体情况（如肺部啰音等）；未描述患者的辅助检查结果。修改意见：补充基本信息；体温后加单位℃；描述患者一般情况；详细描述呼吸系统查体情况；补充辅助检查结果。1.病历书写原则：真实性、完整性、及时性、准确性。2.病历内容：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断等。3.病历书写规范：使用规范汉字、字迹清晰、表述准确、内容完整、格式规范、签名清晰。各题型知识点详解及示例：选择题：考察学生对病历书写原则和规范的理解。例如，真实性是病历书写的基本原则，要求病历内容真实可靠，不得虚构。填空题：考察学生对病历内容的掌握。例如，主诉是患者就诊时最明显、最主要的症状或体征，以及其持续的时间。名词解释：考察学生对病历相关概念的理解。例如，病历书写规范是指医务人员在病历书写过程中应遵循的一系列规定和要求。简答题：考察学生对病历书写要求的掌握。例如