佝偻病的预防与常见误区

佝偻病的预防与常见误区第1页/共52页前言2014年315晚会有关维生素D的问题，引起不少家长的误解，认为正常的孩子不需要补充维生素D。因此开始怀疑自己的孩子是不是补充维生素D多了。害怕补充维生素D让自己孩子中毒。到底要不要补？服用多少剂量才会中毒？如果不补会有什么伤害？最近还有一项调查显示，在国内近九成的家长会接受医生或厂商的建议，在宝宝六个月之前就开始给孩子补钙。也就是说在医生眼中，中国几乎所有的孩子都缺钙，这到底是认知误区还是利益驱使？婴幼儿到底该不该补钙？母乳喂养是否会出现钙缺乏？第2页/共52页1什么是佝偻病？

VitD缺乏性佝偻病(简称佝偻病)为缺乏VitD引起体内钙磷代谢异常，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。典型的佝偻病后遗症多见于3岁以后的儿童表现为：驼背，腿弯等骨骼畸形（现已罕见）。第3页/共52页2佝偻病会有什么表现？佝偻病临床表现包括非特异性症状、骨骼特征性改变和其他系统改变。佝偻病活动期分为早期、激期、恢复期和后遗症期。第4页/共52页2佝偻病的临床表现1.早期:多见于6个月以内(特别是3个月以内)婴儿。可有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状。此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片长骨干髓端无异常或见临时钙化带模糊变薄、干髓端稍增宽。第5页/共52页2佝偻病的临床表现2.激期:骨骼体征:<6个月婴儿，可见颅骨软化体征(乒乓感);>6个月婴儿，可见方颅、手(足)镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、1岁后出现：0型腿、X形腿等体征。血钙正常低值或降低，血磷明显下降，AKP增高。血25-(OH)D显著降低。骨X线片长骨干髓端增宽，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状，骨髓软骨盘加宽>2mm。第6页/共52页2佝偻病的临床表现3.恢复期:早期或活动期患儿经日光照射或治疗后症状消失，体征逐渐减轻或消失。血钙、血磷,AKP,25-(OH)D,1,25-(OH)2D逐渐恢复正常。骨X线片长骨干端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骼软骨盘<2mm。第7页/共52页2佝偻病的临床表现4.后遗症期:多见于3岁以后的儿童，因婴幼儿期严重佝偻病，可遗留不同程度的骨骼畸形。一般无临床症状，血生化检查正常。第8页/共52页3关于佝偻病，会有哪些常见的误区？在门诊前来就诊的孩子中，家长时常会有描述或询问：多汗、枕秃、夜惊、易激惹、睡不踏实这些情况，他们都是佝偻病吗？第9页/共52页

关于佝偻病的常见的误区临床上常有将某些某些疾病与VitD缺乏性佝偻病相重叠的症状、体征，甚至一些正常的生理现象误诊为VitD缺乏性佝偻病，造成扩大诊断、药物过量，甚至错误用药。第10页/共52页关于佝偻病的常见的误区中华儿科杂志上的文章《正确认识维生素D缺乏性佝偻病》指出：维生素D缺乏性佝偻病早期血钙降低可产生一些非特异的神经精神症状如夜啼、激惹、出汗等，但这些症状可能与儿童生长状态、气质、睡眠状态紊乱、肠绞痛、食物过敏等相关，二者单从症状上不易鉴别。非特异性的神经精神症状或体征判断有一定的主观性，易于与正常生理性或其他原因所致症状或体征混淆。第11页/共52页

关于佝偻病的常见的误区广州、海南和香港的资料发现52%的婴幼儿具有佝偻病的症状体征，但其中仅有1.6%婴幼儿血清25-（OH）D水平降低。重庆医科大学儿童医院曾经对10例颅骨软化婴儿测血清25-（OH）D，仅1例降低。第12页/共52页

关于佝偻病的常见的误区事实上：临床中多汗、脱发、枕秃更常见于婴幼儿的生理性、阶段性表现，属不同个体的体质差异。夜惊、睡不踏实常见于生病前后、有不良睡眠习惯、不良带养行为的幼儿也与不同个体的气质性格有关（易养型、难养型、启动缓慢型和中间型四种类型）。我院针对的多汗、脱发、枕秃、夜惊等症状体征婴幼儿所做的10余例25-（OH）D检测（应家长要求），无一例异常。第13页/共52页关于佝偻病的常见的误区因此，这些非特异的神经精神症状或体征只能作为早期诊断的参考依据，不能作为诊断的主要依据。第14页/共52页关于佝偻病的常见的误区有些小孩有出牙晚、囟门闭合晚，还有些小孩有很明显的鸡胸或是漏斗胸，有的有明显的肋外翻，他们也不能凭此诊断佝偻病吗？第15页/共52页关于佝偻病的常见的误区萌芽延迟（晚于13个月龄）多为发育中的个体差异，罕见于甲状腺功能减低。前囟晚闭（正常婴幼儿前囟4-26个月闭合，迟于3岁闭合为前囟晚闭）亦常见于发育中的个体差异，且此部分“前囟晚闭”儿多数已于深部骨性闭合，极少部分见于甲减、软骨营养不良等疾病。第16页/共52页关于佝偻病的常见的误区方颅、鸡胸的判断有一定的主观性，且均有随着年龄增长逐渐改善的趋势，亦不能作为诊断佝偻病的主要依据。漏斗胸为先天性畸形，症状在3岁以后逐趋明显，凹胸，凸肚，消瘦，属胸外科疾病，必要时需手术治疗。第17页/共52页关于佝偻病的常见的误区下肢弯曲（即o型腿，内八字，外八字）更常见于正常婴幼儿，如生理性弯曲和正常的姿势变化、对称性足尖向内外等，多于3-4岁后自然矫正。美国儿科学会育儿百科p789：事实上，很多孩子的腿在2岁以前都是弯曲的，而且在6岁之前很有可能看上去都有一定程度的内八字。有时候，孩子的腿有可能在8-9岁之前都不会变直。第18页/共52页关于佝偻病的常见的误区肋外翻不是佝偻病体征，是一种婴幼儿从卧位到坐，站位的胸廓正常发育现象。--中华儿科杂志2012-5《肋外翻不是佝偻病体征》第19页/共52页4佝偻病该如何诊断？在《维生素D缺乏性佝偻病防治建议专家讨论会纪要》中，专家们一致强调对VitD缺乏性佝偻病的诊断：

1首先要分析有无高危因素

2然后结合临床表现

3确诊需要相应的辅助检查：血生化、骨X线摄片。血生化检查中，血清25-(OH)D是VitD营养状况的最佳指标。第20页/共52页5现有辅助检查评价1目前公认的诊断vitD缺乏性佝偻病的金标准是血生化、长骨X线摄片。

2血生化检查中，血清25-(OH)D是VitD营养状况的最佳指标。（外周血血清25-羟维生素D水平低于20ng/ml（即50nmol/L）者，为维生素D缺乏。水平在21—29ng/ml间，视为维生素D不足。30—150ng/ml，为正常。若大于150ng/ml，视为维生素D中毒。）第21页/共52页5现有辅助检查评价3长骨骨骺端佝偻病的X线改变对于佝偻病的诊断始终具有决定意义，但是骨骼钙丢失30%以上才能在X线片有所表现，目前小儿佝偻病多处于早期，症状体征并不十分典型，其病理变化主要为软骨基质钙化不足和骨样组织不能钙化，X线片多不能反映佝偻病的早期状态。第22页/共52页5现有辅助检查评价4血清钙、磷、碱性磷酸酶（AKP）的活性受多种因素影响，儿童AKP水平较成年人高，肌体缺锌缺铁时AKP下降。因此，血清钙、磷、碱性磷酸酶测定对早期佝偻病的诊断价值不大。第23页/共52页5现有辅助检查评价5骨碱性磷酸酶（BAP）目前应用较为普遍：考虑到BAP影响因素较多，且是半定量检测方法，阳性诊断价值尚不够明确，在国外文献中也未见将BAP作为诊断指标的报道，因此，在维生素乏D缺性佝偻病防治建议的制定时，专家组未有将BAP列入小儿佝偻病的早期筛查指标。第24页/共52页5现有辅助检查评价6骨密度和超声骨强度不是佝偻病的诊断和筛查指标。骨密度运用于成年人尤其是老年人骨质疏松的诊断，儿童期没有骨质疏松这一诊断（我院的骨密度仪是没有儿童参考值的）。超声骨强度也一样，并未见有出现在任一儿科疾病的诊断与筛查标准中。第25页/共52页6VitD缺乏性佝偻病有哪些高危因素？

1.胎儿期贮存不足:母孕期VitD缺乏的婴儿、早产或双胎婴儿生后早期体内VitD不足。2.缺少日光照射:婴幼儿室外活动少，高层建筑物阻挡日光照射，冬季日光照射减少，影响皮肤合成VitD。3.摄人不足:天然食物（包括母乳）VitD含量少，婴儿未及时补充VitD。第26页/共52页7

佝偻病怎么预防？

母亲孕期预防：孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充VitD400一1000U/d第27页/共52页7

佝偻病怎么预防？婴幼儿预防1.户外活动:指导家长携带婴儿尽早户外活动，逐渐达1一2h/d，尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。2.VitD补充:纯母乳喂养儿生后2周摄人VitD400U/d至2岁。VitD补充量应包括食物、日光照射、VitD制剂、VitD强化食品中的VitD含量。如婴儿每日摄人500ml配方奶，可摄取VitD约200U，加之适当的户外活动(尤其是夏季户外活动较多时)，可不必另外补充VitD制剂。3.高危人群补充:早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充VitD800一1000U/d,3个月后改为400U/d第28页/共52页7

佝偻病怎么预防？美国儿科协会认为，6个月以下的婴幼儿每日推荐摄入维生素D的剂量在400国际单位。6个月到8个月每日需摄入400—800IU。所有青少年每天用应摄入400IU。该协会也指出，青少年或婴幼儿的每日维生素D耐受量为1000IU。即每天吃到1000IU，都是没有问题的。第29页/共52页8怎么带宝宝晒太阳补充维生素D？

日光照射是vitD的重要来源，有研究显示，母乳喂养的婴儿每周户外活动2小时，仅暴露面部与手部，即可维持血25-(OH)D浓度在正常范围的低值。希望通过日晒来给孩子补充维生素D，必须尽可能多地裸露肌肤，沐浴在阳光下，隔着玻璃晒是没有用的。若家长担心孩子受凉，那可以晒晒孩子的手、脚或小屁股，尽量把衣服撩起来。小孩的眼睛很脆弱，不能直视太阳，晒时要戴太阳帽，保护眼睛。长期暴露在太阳底下，过强的紫外线会损伤皮肤，美国儿科学会并不主张通过晒太来满足宝宝对维生素D的需求，还是建议每天要补充维生素D400国际单位第30页/共52页9是否需要补钙？老百姓说的“缺钙”和医生所认为的缺钙不一样。医生说的“缺钙”，往往就是指“缺乏维生素D”。母乳中的维生素D含量低，然而无论母乳还是配方乳它们所提供的“钙源”通常是充足的。第31页/共52页9是否需要补钙？《中国0-3岁婴幼儿补钙专家共识》指出：0-6个月：母乳/婴儿配方奶是主要膳食钙来源，母乳含钙量约为34mg/100ml，配方奶含钙量依生产厂商不同而有所差别，但基本范围为100-120mg/100ml不等（母乳中钙的生物利用度（58%）大于婴儿配方奶（38%），因此婴儿配方奶中的钙浓度按母乳进行了相应的添加），每日饮奶量达到600ml以上者能基本满足钙的需要。第32页/共52页9是否需要补钙？7-12个月：奶类（母乳或婴儿配方奶）和辅食是膳食主要构成，奶类仍是膳食钙的主要来源，应继续根据每日摄入奶量计算实际钙摄入情况。达到600ml以上者能基本满足钙的需要。

1-2岁：奶类及其制品仍是膳食钙的主要来源，每日饮奶量达到400ml，再加上其他食物提供的钙，可满足每日钙需要。第33页/共52页102岁以后，还要继续补维生素D吗？中国营养学会推荐维生素D每日供应量：0-6岁儿童为400U，7岁以上为100U。美国儿科学会预防佝偻病和维生素D缺乏指南推荐婴儿，儿童，和青少年自出生后不久即每日至少补充维生素D400，与国内的指南相比，延长了补充维生素D的年龄段和补充剂量。建议：如果2岁以后，每天晒太阳的时间少于半小时，可适量补充，或在冬季间歇性补充。第34页/共52页11无条件做25-羟维生素D检测怎么办？

基层医院由于25-羟维生素D检测费用高而增加诊断佝偻病的难度，佝偻病防治组部分专家提出了自己的观点：佝偻病的诊断应从严、慎重，但要重预防；对于早期，临床表现无特异性，又因各种原因不能检查25-羟维生素D时，要重视查找高危因素，预防措施要跟上，不诊断佝偻病并不是不进行相应的预防工作。（另：已有学者证实生理量的vitD（400U）对活动性佝偻病亦可有治疗效果，临床上也可见佝偻病患儿经夏季日光照射自愈的情况）第35页/共52页12佝偻病相关图片—枕秃第36页/共52页12佝偻病相关图片—颅骨软化第37页/共52页12佝偻病相关图片-方颅第38页/共52页12佝偻病相关图片-郝氏沟第39页/共52页12佝偻病相关图片—肋串珠第40页/共52页12佝偻病相关图片—鸡胸第41页/共52页12