体外膜肺氧合

关于体外膜肺氧合第1页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO简介体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）又称体外维生系统，最早于1972年开始应用临床，现在已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。其原理为通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。它与传统的体外循环有相似之处，但仍有很大的不同。第2页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO与体外循环（CPB）的区别第3页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO与体外循环（CPB）的区别体外循环（CPB）ECMO第4页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO的功能（一）对心脏而言

1、减轻已衰竭心脏的工作量。

2、增加组织灌注，改善循环。

3、减少强心药的用量。

4、降低心脏前负荷。ECMO的功能

（二）对肺而言

1、取代肺气体交换的功能，供应氧气并排除体内的二氧化碳。

2、减少对呼吸机的要求，避免长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤，让肺得以休息和恢复。.第5页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo

ECMO适应证任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能的使用对象。

（一）心脏适应症

急性心衰，无法以药物或主动脉内球囊反搏维持足够的循环时，可考虑使用ECMO。

1、心脏手术后心源性休克：多由再灌注损伤引起的心肌顿抑所致。若无其它心脏结构异常或心肌梗死，单纯的心肌顿抑尽管暂时功能很差，都能在4-6天内恢复。

2、急性心肌炎：多为暂时性，是应用ECMO的良好指征。

3、急性心肌梗死后心源性休克：可在ECMO辅助下行内科支架（PTCA）或外科搭桥（CABG）。

4、心肌病：可在ECMO辅助下过渡到安装心室辅助装置或心脏移植。

5、急性肺栓塞引起的右心衰：可先用ECMO稳定病人，再给予溶栓药，或手术去除肺动脉内的血栓。第6页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo（二）肺适应症

急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器，甚至高频呼吸器维持时，可考虑用ECMO取代肺脏功能，维持足够的换气，并降低呼吸器设定，减少过高的呼吸器设定直接对肺的损伤。

1、新生儿肺部疾病：

a.吸入性胎粪肺炎症候群b.透明膜病

c.先天性膈疝d.新生儿顽固性肺高压。

2、急性呼吸窘迫综合征。

（三）其它：

1、肺移植。

2、某些神经外科手术，如基底动脉瘤手术等，需要应用体外循环时，可考虑使用ECMO。因为ECMO只用较少的肝素或甚至不用肝素，出血并发症较少。此外，ECMO在股动静脉插管，相较与开胸手术建立传统的体外循环，伤口较小，而且建立、撤除所耗费的时间也短。

ECMO适应证第7页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO的禁忌症1、外科手术或外伤后24小时内。

2、头部外伤并颅内出血72小时内。

3、缺氧致脑部受损。

4、恶性肿瘤病人。

5、成人呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者。

6、在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况。

7、持续进展之退化性全身性疾病。第8页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO支持的心脏参考标准ECMO支持的心脏参考标准（密歇根大学）

1、心脏指数：<2L/m2/min3hrs

2、代谢性酸中毒：BE>-5mmoL3hrs

3、MAP：新生儿<40mmHg；婴幼儿<50mmHg；成人<60mmHg

4、少尿：<0.5ml/kg/hr

5、术后：停机困难（基于确切手术）。第9页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo心脏病人ECMO与其它治疗方法的关系心脏病人ECMO与其它治疗方法的关系

第10页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO支持的肺参考标准（一）新生儿使用ECMO的标准

1、怀孕期满34周，出生体重不低于2kg。

2、评估肺部疾病在1-2周内可恢复。

3、排除以下可能疾病：颅内出血，其它严重内出血，无法矫正的严重先天性心脏病，严重先天畸形，经证实的脑血管疾病或无法治愈的重大疾病。

4、合乎以下呼吸衰竭指标：

氧合指数（OI）≥40或AaDO2>60012个小时或PaO2<40mmHg12个小时

（二）急性呼吸窘迫综合征

1、氧合指数（OI）≥40或AaDO2>60012个小时

2、Osp/Qs>30%(肺内右向左分流)，正常<5%。

3、气道峰压>45cmH2O。

4、TSLCS(静态全肺顺应性)<30ml/cmH2O。

5、ARDS：典型的胸片或CT扫描。

6、FiO2:1.0,PEEP>5cmH2O,PaO2<50mmHg.

7、传统机械通气24小时无改善。第11页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoDiagram八、工作模式

1、V—V（静脉—静脉）模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用。

2、V—A（静脉—动脉）模式：对心肺同时进行支持。第12页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo插管位置

（1）、股动脉-股静脉或股静脉-颈静脉。（2）、胸腔内的近心端大血管(右房-升主动脉)。

（3）、新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管（V-V或V-A管道）。

第13页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo血液泵（1）离心泵：安全性高，不易产生气栓和微栓，不易甭脱。引流为负压主动吸引。（2）滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节，作脱离训练比离心泵方便。离心泵实物图离心泵剖面图及工作原理第14页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo氧合器（1）有孔型膜式氧合器

a.抗血浆渗漏技术（3-4天）。b.肝素涂抹技术。c.预冲量小，排气容易，预充较快。

有孔型膜肺实物图有孔型膜肺剖面图及工作原理第15页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogo氧合器（2）无孔型膜式氧合器

a.硅树脂膜式氧合器，无肝素涂抹技术，抗凝要求较高。

b.支持时间更长，无血浆渗漏。

c.预冲量大，且排气困难。无孔型膜肺实物图辅助时间≤5天，可选用离心泵和中空纤维膜肺。辅助时间≥10天，可选用滚压泵和硅胶膜肺。第16页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoBlockDiagramTEXTTEXTTEXTTEXT3、加热器（水箱）：可以对病人体温进行调节。

4、监测器：包括动静脉血氧饱和度和红细胞压积监测器，流量监测器，温度计，负压监测器，跨膜压监测器。

5、空氧混合器

6、插管：ECMO流量大小，最主要的决定因素是静脉插管的大小，故尽量选择较大的静脉插管。动脉插管的选择要考虑远端供血问题。

7、管道及接头：管路越简单越好，接头越少越好。第17页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO部件及管路连接ECMO部件ECMO管路连接加热器监测器氧合器氧气瓶摇把空氧混合器

不间断电源驱动泵第18页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoACT及并发症十一、呼吸机设定

目的是使肺部得以休息。呼吸机次数根据血气二氧化碳分压调整，PEEP使肺部扩张防止塌陷。定时翻身拍背排痰，观察气道压力。十二、ACT

（1）、生理值90-120s。

（2）、无活动性出血，维持160-200s。

（3）、有活动性出血，维持130-160s。

（4）、高流量辅助、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平。（5）、辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。十三、并发症

1、出血；2、感染；3、溶血；4、血栓；5、末端肢体缺血第19页，共24页，2023年，2月20日，星期二CompanyLogoECMO的撤除ECMO脱机指标：

（1）肺恢复：清晰的X线，肺顺应性改善。PaO2↑PaCO2↓气道峰压↓

（2）心脏恢复：强心药剂量低，SvO2↑>70%以上，脉压↑，超声心脏左室E