深圳市看病难、看病贵问题研究报告

深圳市“看病难、看病贵”问题研究报告

新中国成立以来，我国卫生事业取得了显著成就，人民群众的健康水平明显提高。20世纪80年代以来，我国卫生事业进行了一系列改革，原有的公费医疗、合作医疗制度逐步被打破，公立医院逐步推向了市场，老百姓逐步感受到去医疗机构看病需要等待较长时间、需要自付较高的费用，“看病难、看病贵”引起了社会的普遍关注。在深圳市政府的直接领导下，深圳市卫生局成立课题组，对深圳市“看病难、看病贵”问题进行专题调研。一调查目的1.“看病难、看病贵”成为社会关注的热点2005年十六届五中全会明确提出要“认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵的问题”。2006年温家宝总理在十届人大四次会议所作的政府工作报告中明确提出“着眼于解决看病难和看病贵问题”。2006年卫生部部长高强在全国卫生工作会议上指出：认真研究并逐步解决群众“看病难、看病贵”问题，是“十一五”期间卫生发展的关键环节和重大历史任务。2006年3～7月，中国社会科学院社会学所在全国进行了一次“社会和谐稳定问题全国抽样调查”。在调查的17个社会问题中，排在前三位的社会问题依次为“看病难、看病贵”问题（57.95%）、“就业失业”问题（33.45%）和“收入差距过大、贫富分化”问题（32.06%）。中国社会科学院社会学所所长李培林研究员称，在以往的调查中，就业失业、收入差距、贪污腐败、社会保障通常是排在前四位的社会问题。“看病难、看病贵”问题被排在第一位，这是第一次，说明这个问题在当前反映比较强烈。2.“看病难、看病贵”成为社会争论的焦点“看病难、看病贵”是指人们在购买医疗服务时，对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。“看病难”一般是指群众获得基本医疗服务不方便、不快捷，难以得到满足；“看病贵”一般是指实际医药费用高于群众获得基本医疗服务所期望的费用。从学术角度来看，“看病难、看病贵”是卫生服务公平性与可及性的集中体现。从现有文献报道来看，“看病难、看病贵”众说纷纭，各种事件和分析数据让人莫衷一是。2005年，第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%的居民应住院而不住院。1980～2005年，居民到医院就诊的平均门诊费用和平均住院费用增长了77倍和116倍，而同期居民可支配收入仅仅增长了16倍。在一面倒的舆论指责声中，医院、医生成为社会共同谴责的对象。客观分析“看病难、看病贵”问题的声音显得微弱，而理智、深刻、到位的声音则更微弱。“看病难、看病贵”问题是社会问题，其产生原因是复杂的，医院是矛盾的集聚地，而不是问题的发源地。为了全面把握深圳市“看病难、看病贵”问题的现状，深刻分析“看病难、看病贵”问题的成因，科学寻求“看病难、看病贵”问题的解决办法，2006年，深圳市卫生局成立课题组，从“看病难、看病贵”问题有关的社会环境、卫生服务供给方、卫生服务需求方等角度，遵循严密设计、科学求证的原则，形成了较为完整的研究框架。二调查方法本研究采取了较为流行的定量研究与定性研究相结合的方法。在以卫生服务需求方为研究对象时，考虑到需要涵盖较多的人群，选择定量研究方法，自行设计“深圳市居民就医选择与就医期望调查表”，采用入户调查的方式。全市抽取20个街道（占全市街道数的36%），60个居委会（占全市居委会数的9.6%），每个居委会调查78人，共计4680人。在以卫生服务供方或第三方为研究对象时，特别是有关人员的态度与看法，选择定性研究方法，自行设计访谈提纲。除了以上这些原始资料研究外，本研究还充分利用已有的卫生统计报表、文献报道等进行二手资料研究。三调查结果1.“看病难、看病贵”问题在一定程度上客观存在，以市、区大医院较为突出二十多年来，深圳市的卫生事业发展取得了显著的成绩，为保障广大居民的健康发挥了重要作用。但总的来看，“看病难、看病贵”问题在一定程度上客观存在。调查表明，居民不同程度地存在“看病难”的感受，且不同能级医疗机构的“看病难”感受有所不同。86.4%的居民认为在市级医院看病难，其中近20%认为“很难”；81.6%的居民认为在区级医院看病难，其中近10%认为“很难”；70.7%的居民认为在街道/镇级医院看病难，其中5%认为“很难”；只有24.5%的居民认为在社康中心看病难（见表1）。随着医院能级的升高，看病难的程度也在加重（CMH检验，=75.23，P＜0.001），在市级医院就诊时明显比在社康中心感觉难。值得注意的是，在民营医院看病的难易程度与在社康中心相似。表1居民在不同医疗机构的“看病难”程度就诊人多、就诊时间长和就诊程序复杂是使调查对象认为“看病难”的最主要感受，以市级、区级和街道/镇医院的表现更为突出（见表2）。只有不到1/4的居民认为在社康中心看病难，主要表现为“找不到想看的医生”，比例明显高于市级、区级和街道/镇医院，说明社康中心的医疗水平与居民需求之间存在较大差距，居民在社康中心就诊时也感到了与在医院就诊时不同的难处。表2居民认为“看病难”各种表现的比例调查表明，居民不同程度地存在“看病贵”的感受，且不同能级医疗机构的“看病贵”感受有所不同。94.7%的居民认为在市级医院看病贵，其中32.3%认为“很贵”；93.3%的居民认为在区级医院看病贵，其中20.6%认为“很贵”；88.4%的居民认为在街道/镇级医院看病贵，其中14.2%认为“很贵”；甚至有53.4%的居民认为在社康中心看病贵（见表3）。随着医院能级的升高，看病贵的程度也在加重（CMH检验，=63.27，P＜0.001），在市级医院就诊时明显比在社康中心感觉贵。表3居民在不同医疗机构“看病贵”程度在市级医院、区级医院、街道医院看病贵的主要原因是药费高、检查费高、治疗费高。一部分居民认为市/区级医院的诊金太高，可见有些居民对提高医生的劳务技术费用并不认可。那些认为在社康中心看病贵的主要看法是药费高，所占比例达到46.5%（见表4）。表4居民认为“看病贵”各种表现的比例2.与全国相比，深圳市“看病难”问题比“看病贵”问题更为突出深圳市居民卫生服务需求水平较高，居民两周患病率178.3‰、慢性病患病率165.2‰，都达到了全国较高水平。多年来，深圳市卫生资源增长幅度较大，但是相对常住人口的快速增长（年均增长率9.74%），深圳市卫生资源的增长较为缓慢。深圳每千人口拥有执业医生1.40人，低于全国城市平均水平（1.51人），居全国副省级以上城市最低。深圳每千人口拥有床位2.03张，低于全国城市平均水平（2.45张），居全国副省级以上城市最低。即使这样数量有限的卫生资源，分布也极不均衡，卫生资源在地理配置上公平性较差，Gini指数为0.4228。在卫生服务需求较高、卫生资源数量相对不足、分布欠均衡的情况下，“看病难”问题显而易见。另一方面，与全国副省级城市（包括长春、大连、哈尔滨、杭州、南京、宁波、青岛、厦门、西安、武汉等城市）的医疗费用比较，深圳市居民的相对医疗负担较低。虽然2004年深圳市平均门诊费用与大连并列第1位，住院费用居宁波之后列第2位，但相对居民经济承受能力，深圳每门诊费用和每住院费用占职工可支配收入比例均列倒数第3位。3.劳务工是深圳市“看病难、看病贵”问题较为突出的弱势群体从人群来看，深圳市劳务工是“看病难、看病贵”感受最深的弱势人群。无论在哪类医疗机构，具有“劳务工医疗保险”特征的人群认为“看病难”的比例最高，分别是社康中心（43.8%）、街道医院（78.9%）、区级医院（84.4%）、市级医院（88.3%）。“月收入1000元以下”特征的人群认为“看病贵”的比例最高，分别是社康中心（68.2%）、街道医院（93.5%）、区级医院（98.9%）、市级医院（98.1%）。据有关调查，2005年，深圳市劳务工平均月收入1024元，在深圳处于较低收入水平。对于劳务工来说，医疗费用相对较高，“小病忍、大病扛”现象较为普遍，有的务工人员在得了大病后只好拖到回家治疗，不仅延误了治疗时机，也损害了劳务工的健康。2005年以前，除了工伤保险以外，深圳市97.56%的劳务工看病是自费，参加其他形式医疗保险，如合作医疗、城镇职工医疗保险等的人数很少。2005年3月，深圳率先在全国试点劳务工医疗保险制度，由于运行时间较短，门诊、住院的报销比例并不高，医疗保障水平较低，劳务工看病难、看病贵问题较为突出。4.“看病难、看病贵”的客观原因是疾病谱的变化和医学新技术、新设备、新材料的使用首先，SARS、结核、艾滋病等一些新老传染病影响着人类健康的同时，恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等慢性非传染性疾病的患病人数不断增加，交通意外、工伤等事故发生率居高不下，已成为威胁深圳市居民健康的主要病种。这些疾病治疗难度大、周期长，大大增加医疗费用支出。其次，医学科技的发展提供了更好的诊治手段。大量新材料、新技术及高端设备如彩超、CT、ECT、DSA、MRI、PET、CT-PET等的使用，使很多重大疾病得以早期发现和治疗，但挽救病人生命的同时大大增加了医疗费用支出。另外，由于加强了对传染病的防范，医院以前可以重复使用的材料大多改为一次性使用，成倍地增加了诊疗的材料成本。再次，人们在治疗疾病的同时对就医环境和服务水平的要求也大大提高。深圳作为经济发达城市，医院的就医环境和服务水平普遍好于内地同级别医院。病房普遍有中央空调、中心供氧、中心吸引、独立卫生间、全天热水供应等，有些病房还有冰箱、彩电、微波炉、电话等设施。这些设施、设备的使用也增加了就医成本。5.“看病难、看病贵”的直接成因是医疗服务供给水平与居民就医期望有较大差距深圳市卫生资源总量增长落后于居民卫生服务需求的增长。深圳建市二十多年来，各项卫生资源增长较快，医疗服务供给总量达到了一定的水平。但是，深圳市人口规模庞大，人口结构比较特殊，大量暂住和流动人口有旺盛的医疗卫生服务需求，现有卫生资源难以应对。本调查表明，深圳市居民对医疗服务的期望较高。42.3%的居民期望市/区医院离自己的居住地最近；88.7%的居民期望15分钟内到达最近的医疗机构；45.9%的居民期望治疗感冒的费用在20元以内；64.0%的居民期望在医疗机构的等候时间（包括挂号、候诊、缴费取药）在15分钟以内；63.3%的居民期望医生的看病时间在10分钟以上；48.5%的居民期望接诊医生是专家。居民过多要求医疗服务便捷安全、优质廉价，满足这样的就医期望对于深圳目前的医疗供给能力来说是不现实的。另外，有些人对医疗服务效果理解不科学，总是把治病救人是医生责任错误地理解成医生必须治好每一个病、救活每一个人，背离了医学科学规律。医院不能死人，否则就是事故，就设法搜集对医院不利的证据，聚众到医院闹事，非得索取巨额赔偿才肯罢休，迫使医务人员为举证而过度使用诊疗手段，导致医疗费用增加。有些人不能理性对待医疗事故争议，一旦发生医疗纠纷，不寻求正常调解、鉴定或法律途径解决，而是采用将事态扩大，通过聚众闹事，非正常上访，媒体曝光等手段逼迫医院就范，致使医务人员心理压力非常大，医务人员不愿意为节约社会医疗成本而承担个人执业的风险。6.“看病难、看病贵”的间接成因是现有的医疗卫生体制不合理目前深圳在卫生资源配置制度方面，条块分割，市、区两级政府各自规划，无法统筹安排，区域分布严重失衡。在社会医疗保障制度方面，近1/3的居民没有医疗保险，特别是对于中低收入家庭以及外来劳务工，就诊费用确实比较高，甚至根本无力承担大病所带来的高额医疗费用。在药品及卫生材料流通体制方面，多年来我国实行医疗服务低收费政策，允许医疗机构销售药品和医用材料时加成15%，医院对药品和卫生材料进价越高所得加成收入越多，这种制度上的“配合”令药品和医用材料虚高定价得以“大行其道”，而虚高的费用最终全部都转嫁到病人身上。在医疗服务价格体系方面，医务人员知识和劳务价值被严重低估，体现医务人员劳务价值的收费标准太低。医院分配制度过分追求“效率”培植了医院管理者和医务人员的趋利行为，出现乱收费、诱导消费、过度服务现象，致使患者负担加重。四政策建议解决看病难、看病贵问题，是当前深圳市民、社会的强烈愿望，也是政府、卫生部门的迫切任务。但是，看病难、看病贵问题成因极其复杂，解决看病难、看病贵问题，不能只靠政府，更不能只靠卫生部门和医疗机构，要靠全社会的力量。主要措施有以下几点。1.坚持卫生事业的政府主导策略，适当加大政府卫生投入我国卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业，社会主义卫生事业的性质决定了政府在卫生事业发展中的主导作用。缓解看病难、看病贵问题，政府必须在保证公共卫生服务投入的同时，加大基本医疗服务的投入。对于属于公共产品的公共卫生服务，政府应承担提供公共卫生服务的基本责任。包括疾病预防控制、院前医疗急救和采供血、健康教育、慢性病防治、传染病和精神病防治以及卫生信息服务等，政府在机构建设、设备购置、运行经费、人员编制和工资等方面应给予全额的保证，实行收支两条线管理。2.理顺医疗服务价格，试行公立医院“收支两条线”在控制医药费用总量增长幅度的基础上，对医疗收费的结构进行调整。降低药品费用和大型医疗设备检查治疗价格，提高医疗技术服务价格，如诊断费、治疗费、手术费、护理费等，以体现医务人员专业技术劳动价值。当前，深圳市公立医疗机构经济来源分为三个方面：财政补助（10%）、医疗服务收费（55%）、药品及卫生材料收费（35%）。通过挂网限价由政府集中采购或直接到生产企业采购来实质性降低药价和卫生材料价格，实行药品和卫生材料收支两条线管理制度，采取严厉措施规范诊疗行为，在机制上消除大检查、大处方、过度消费卫生材料等行为，控制药品、卫生材料费用不合理增长。由于财政补助较少，医疗机构通过医疗服务及药品创收的动力比较强。因此，降低药品费用、检查费用，提高医务人员劳务技术费用的同时，必须从根本上消除公立医院通过各种办法创收的动力，可以尝试在部分公办医院实行“收支两条线”，除医疗服务费以外的全部收入上缴财政，由财政核定医院收支。公办医院的设施设备投入由财政预算负担，医护人员基本收入由财政全额保障。3.合理配置卫生资源，大力推进“一大一小”的医疗卫生发展战略提高医疗卫生资源使用效率，大力推进“一大一小”发展战略，完善医疗服务二级网络架构的建设，即发展区域医疗中心和社区卫生服务，根据全市人口分布、城市总体规划、社区发展、服务半径、服务人口等情况，认真做好社区健康服务机构的网点规划，在保证质量的前提下稳健发展。在搞好综合性医院建设的同时，重视专科医院的发展。第一级医疗服务网以二级及以上综合医院、各类专科医院为骨干共同组成；第二级医疗服务网以一级医院、社区健康服务中心为骨干，各类门诊部、社区医疗服务站、诊所和医务室为辅助组成。现有医疗机构功能定位与调整：市级综合医院要切实发挥龙头作用，集中力量提高诊疗技术水平，具备解决重大疾病能力，二级以上综合医院向现代化区域医疗中心发展，达到功能齐全，技术先进，有解决全市疑难疾病能力，专科医院主要项目领先，成为专科发展中心，保证市民可以“大病不出市”。一级医院重点加强社区健康服务能力，社区健康服务全面覆盖，功能齐全，管理规范，引导市民“小病在社区”。政府新增资源的配置重点是大力发展社区卫生服务。政府要高度重视解决影响社区卫生服务发展的几个瓶颈问题：一是解决社区健康服务机构人员编制的问题；二是集中力量，培养全科医生，解决社区卫生服务人才匮乏、水平不高的问题；三是解决社区健康服务机构业务用房的问题；四是解决社区健康服务机构建设经费和运行经费的问题；五是运用沟通、宣传机制，使“小病在社区、防病在社区、健康在社区”的理念深入民心。4.适度放开医疗市场，增强卫生服务供给能力从经济学角度分析，医疗服务产品主要属于“个人消费品”和“准公共产品”范畴，基本医疗需求属“准公共品”，非基本医疗服务和特需医疗服务属“个人消费品”。所有社会成员除共同有基本医疗服务需求外，不同的人群还有不同层次的医疗服务需求。为了满足不同层次的非基本医疗服务需求，必须发挥市场的作用，鼓励社会办医，形成以公立医疗机构为主体，多种所有制形式并存的办医格局。但是，在医疗服务中，政府和社会在办医中如何分工，市场作用如何发挥，必须以改革创新的精神，理清思路、调整格局，探索培育适合全市经济社会发展水平、适合社会需求和老百姓承受能力的医疗市场新路子。明确政府与社会分工。政府主要办基本医疗，并主要负责保障医学科研和教学的实施及医疗技术水平的先进性和平抑医疗市场价格；社会主要办非基本医疗，满足高档次的医疗服务需求。打破公办医院的市场垄断。在设立准入标准、监管办法的基础上全面开放民营医院、私人诊所市场，大力发展非营利社会医疗机构。增加低端和高端医疗供给，尤其是专科和高端医疗要更大比例的民营成分，鼓励国内名牌高等医学院校、医疗管理专家、知名医学专家来深圳投资、经营大型医疗机构，提供高档次医疗卫生服务。社康中心医疗服务要引进多元社会主体，促进体制创新。支持民营医疗机构发展。政府要制定为民营医疗机构引进和留住优秀医务人才的政策，鼓励现集中于公立医院的优秀人才向民营医院流动，医保和政府医疗扶持政策对民营医院一视同仁，提高民营医院的水平和档次。5.改革医院分配制度，创新医疗服务流程改革医务人员绩效工资分配办法，建立激励医护人员工作积极性的内部利益分配机制。坚决杜绝将医务人员收入与医疗服务收费直接挂钩的做法，推行按工作量、工作质量、技术水平和医德医风等综合要素核定绩效工资的方法。确定医务人员合理收入标准，保障医务人员合法收入权益，提高医务人员工作积极性。创新医疗服务流程，加快数字化医院建设。通过网上预约挂号等措施，解决挂号难、候诊时间较长等问题，方便群众就医。改革医疗机构业务流程，减少排队时间，提高工作效率。改革医院各自为政、医疗资源不能共享的局面。6.扩大社会医疗保障覆盖范围，惠及低收入人群深圳市人口结构十分特殊，全市常住人口中，户籍人口仅占20%左右，人口流动特征明显，探索建立适合经济社会发展水平和能按个人承受能力与需求，提供不同医疗保险产品的社会医疗保障体系，力争覆盖全体居民，逐步建立全市医疗保障体系应是政府今后重要目标之一。进一步扩大社会医疗保险覆盖面。根据户籍就业家庭人口、老年人、儿童、外来工、失业人群等不同类别，制定不同的保险计划。加快劳务工医疗保险的推广普及工作，完善社区健康服务中心、社区医疗服务站等劳务工医疗服务体系的建设，不断增加医保定点机构，努力达到劳务工医疗保险制度全覆盖的目标。建立和完善重大疾病保险制度，规避因病致贫、因病返贫风险。进一步扩大医疗救助专项资金规模，拓宽基金筹措渠道，提高救助能力。支持和鼓励商业医疗保险的发展。通过与医疗机构联合，建立以保险公司为核心、涉及基层社区卫生、医疗咨询及医疗服务的医疗保险集团，尝试医疗费用预付制改革。7.引导病人合理分流，逐步实现“首诊到社区”分级医疗、社区医师首诊制度是许多发达国家医疗卫生改革的成功经验。目前，深圳市居民就医习惯到大医院，基层卫生机构的作用没有得到充分发挥，就医人流呈“倒金字塔”结构，形成了大医院人满为患，