泰康之家医养结合模式的探索和实践

泰康之家医养结合模式的探索和实践

为了改变国人养老观念和生活方式，泰康之家独创了“五位一体”的养老生活解决方案，即一个温馨的家、一个高端医疗保健中心、一个优雅的俱乐部、一个实现年轻时候所有未尽梦想的开放的大学、一个长者们心理和精神的家园，来满足长者“社交、运动、美食、文化、健康、财务管理和心灵的归属”这七大核心需求。在医养结合领域，泰康之家率先引入了以提供一站式持续照护服务为特征的美国CCRC社区模式，又通过配建康复医院为社区居民提供急诊急救、健康管理、老年全科、康复医疗、外院转诊、重疾绿通等服务，因此，相对于业内医疗机构附属养老院、养老院内设医疗机构、“房地产+医院”等模式，泰康之家真正探索和实践了“CCRC+医院”的全人（整合照护）、全程（持续照护）医养结合服务模式，对国内养老社区的医养结合模式进行了探索和实践。一泰康之家医养结合模式浅析“一个社区，一家医院”是泰康之家的医养结合模式。泰康之家率先引入美国CCRC社区模式，包括独立生活、协助护理、专业照护、记忆照护四种业态，随着居民健康状况的变化，能够在社区获得一站式的持续性的生活和照护服务。同时，对于老年人首要关注的医疗保障需求，每个社区都会配备二级康复医院或一级医院。在此基础上，基于老年人健康需求和疾病状况，医院优化了发展模式和学科定位，明确以老年全科为基础、以康复医疗为特色，同时不断增强急诊急救、外院转诊、重疾绿通、慢病管理、安宁疗护能力。总体来说，泰康之家医养结合模式既实现了从急性期到亚急性期、急性期后的全程持续照护模式（continuumofcare），也实现了全面涵盖身、心、社、灵各健康要素的全人整合照护模式（integrationofcare）。泰康之家的医养结合模式，可以从实践对标和理论模型两个方面进行分析。（一）实践对标从实践对标方面，泰康之家医养结合模式更加接近美国的PACE模式。相对于PACE模式[1]，泰康之家模式主要有以下特点：①硬件投入方面，泰康之家是超大型重资产模式，而PACE仅建有日间照料中心；②在提供医疗服务方面，PACE提供基础医疗（primarycare）服务，但并没有常设（on-site）的医疗机构，而泰康之家完整地配建了二级康复医院或一级综合医院；③在付费模式方面，PACE采取了按人头付费的模式，而泰康之家对于医疗服务还是常规的按服务付费的模式（payperservice）；④适用人群不同。总的来说，泰康之家的模式更加接近美国配有医疗机构（一般都是on-siteprimarycare）的CCRC模式，在配建医疗机构上投入更大。（二）理论模型从理论模型方面，国内的医养结合或医养融合可对照国外的整合照护模式。基于Leutz对整合照护模式的研究[2]，整合照护模式可分为三个层次：①“连接”（connected）方式指使轻度、中度失能老人不必依赖外部系统，可以自行获得足够的照护资源；②“协调”（coordination）方式指通过明确的机构和管理人员来协调医疗服务系统之间的照护过程，是一种比“连接”更加结构化的整合形式，但仍然是通过当前的医疗系统来完成；③“完全整合”（integration）是通过协调与整合所有医疗资源来创建新的医疗工作流程或单元，即通过获得所有的资源控制权创造一个互融互通的系统来协调资源、分配服务。泰康之家目前的医养结合模式基本还处于第三种完全整合方式的早期阶段，其特征包括团队或个案管理人员管理整个照护过程、多学科团队管理所有的照护、在所有关键环境中管控或者直接提供照护以及照护记录的共享使用。二泰康之家医养结合服务的内容和方式（一）生活照料服务生活服务方面，社区提供定期的居室清洁、维修、美发、足疗、购物和就医班车等服务；管家及社工服务覆盖全体社区居民，提供全方位关怀服务。同时，社工为每位居民建立独立社区服务档案并保持及时更新，使居民及居民家属感到彼此联结、彼此支持、信息互通，建立居民、居民家属及社区之间紧密的合作关系，共创长者美好生活。生活环境方面，社区建筑和景观经过国际著名设计机构和大师精心设计，社区配套有室内新风系统、中央空调系统、适老化空间、照明和硬件设施及一系列智能化设备，打造媲美五星级酒店的安全、舒适、优美、温馨的家。餐饮服务方面，社区餐饮服务团队以营养健康、美味多样为宗旨，配套自助餐厅、零点餐厅、小餐馆、面包房、咖啡厅、多功能厅、VIP包间、茶室等场所，为居民打造丰富的泰康之家美食体验。泰康之家养老社区有自己专属的绿色果蔬基地，食品检验员每日对食品质量进行严格检查，保证食材新鲜、安全、卫生；在专业营养师的指导下，结合居民的饮食特点，社区专业的厨师团队每日精心烹制丰富的膳食。而且，社区餐饮团队为患有老年常见病的居民提供治疗饮食计划指导，并依据时令节气，定期举办美食节和厨神大赛活动，为居民带来场景化、社交化、娱乐化的美食体验。（二）文娱康体服务文化养老是泰康之家的名片。目前，入住泰康之家养老社区的居民，以高级知识分子、高级干部、企业高管和企业主为主，对丰富的精神文化生活有很高要求。为此，泰康之家养老社区在成立之初就成立了“乐泰学院”，以“养心、修身、齐家、有为、看天下”为宗旨，基于长者共同需求提供高水平的精品课程，包括书法课、欢乐英语课、编织课、生活香道课、瑜伽课、形体芭蕾舞课等30余类。由知名学者主讲的“与大家为邻”系列讲座形成了一张文化名片。社区积极践行“活力养老”“快乐养老”的理念，提供多元化文体娱乐活动、服务选择，满足了老人文娱、康体、社交多重需求。成立各类俱乐部，包括太极柔力球俱乐部、合唱俱乐部、管乐团俱乐部、摄影俱乐部等。活力中心包括各类文化和运动场馆、设施。社区定期组织居民开展形式多样的学习交流活动、节庆活动、外出活动、特色活动等。居民评价泰康之家养老社区，“出门必是笑脸，醒来都是节日，在这里根本没有时间孤独”。（三）社区自治与共建泰康之家强调居民参与和共建，倡导“社区搭台，居民唱戏”的运营管理理念。乐泰学院有别于传统老年大学，承担起社团发起人和组织者的角色。以泰康燕园为例，在住居民的平均年龄是81.9岁，但他们依然活跃在社区的各项活动和服务中。年近八旬的钱理群教授，三四年间写出超过百万字的著作；85岁的卫星专家开设了航天课；84岁的音乐家每天为社区的合唱团伴奏；80多岁的国家游泳队教练辅导80多岁的老人学游泳。社区建立了居民自治组织“乐泰理事会”，它成为联结服务团队与居民的桥梁，推动社区服务更好地满足居民个性化的需求，塑造民主和谐的社区关系。社区内各期、各楼栋入住的居民均有代表是“乐泰理事会”的委员。时间银行是泰康之家养老社区对具有志愿服务精神、乐于为长者及老龄事业奉献时间和精力的义工的一种激励机制。义工参与社区服务的时间将被记录在时间银行，可根据规则兑换相应的产品或服务。社区内部还成立了党支部、党小组，建有党员活动室，为党员开展政治学习、组织活动提供条件。（四）长期照护和康复服务泰康之家养老社区对标国外先进模式，与全美最大的康复和长期照护机构GRS合作，结合中国国情及各地区实际情况，建立了泰康之家独有的国际标准长期照护体系和康复体系，力求为客户提供更专业、更优质的护理和康复服务。1.引入国际标准长期照护体系和康复体系泰康之家将国际标准长期照护体系——TK-LTC（Taikang-LongTermCare）运用于护理公寓，体系涵盖协助照护、专业照护和记忆照护三个业态，持续为患有慢性疾病或功能性损伤的老人提供一系列护理、照护服务项目，目标为满足老人基本需求、支持独立性、鼓励参与社会活动、使身心健康处于最佳状态。根据老年综合评估对入住居民进行0～5级的护理登记评分，由多学科团队为长者制定个性化的照护目标和计划，并开展定期和即时评估，对照护计划效果进行评估和调整。TK-LTC多学科团队包括十大专业条线：护理、老年医疗、临床药师、康复、文娱、个案管理、营养、餐饮、后勤保障以及感控，每个条线都在体系中承担着各自重要的角色。此外，还包括失智、失禁、创伤、跌倒、坐姿与良肢位摆放和安宁疗护六大专项照护方案。泰康之家将国际标准康复体系——TKR（TaikangRehabilitation）应用于康复医院，包括快速回归、功能维持和长期照护三种模式，为急症期、适应期、稳定期居民提供跨学科的康复服务，帮助居民恢复或维持生活功能。和TK-LTC相似，TKR涵盖护理、康复医疗、康复治疗、个案管理、餐饮、营养、感控及后勤保障八个专业条线。在长期照护过程中，当居民出现短期、亚急性的健康问题时，护理人员会协助居民在社区内配套建设的康复医院挂号，再由康复医生进行诊断，决定选择门诊或住院进行康复治疗。入院后，专业的TKR跨学科团队将为居民制订个性化的康复计划并实施治疗。在每一轮治疗结束后，康复医生都会进行再次评估，确认达到预期目标后，居民将回到护理公寓。2.制定TK-LTC全流程服务的基本规则社区居民在入住护理公寓前，需完成基本的身体状况评估，并在入住后的72小时内，由个案管理团队组织更专业的跨学科评估并制订个性化的照护计划。根据评估结果，个案管理师会在一周内召开首次家庭会议，与家属详细沟通照护计划内容。另外，在居民入住后的每季度，个案管理师都会组织召开家庭会议、居民委员会会议和照护计划会议，以及时更新居民的照护需求。在全流程中，将由来自10个条线的工作人员，配合完成对居民的护理服务。其中，个案管理师将作为“1+N”服务模式的核心，充当居民利益代言人、各条线协调人、服务品质把关人、服务纠纷调解人和风险预警监测人的角色；老年医生则是护理公寓服务的核心，负责提供有效的老年医疗服务；康复医生/治疗师则主要服务于因疾病、受伤或手术而丧失部分功能的居民；护士/护理师则负责为居民提供专业护理和生活照料服务。除此之外，还有临床药师负责协同医生完成用药评估和用药随访，确保居民用药合理、安全；感控人员负责对感染高风险人群进行评估和感染预防指导。另外，还有文娱活动师负责实施有意义的活动和项目；营养师负责营养诊治，确保菜单符合居民个性化的营养需求；餐饮服务人员则负责菜单制定、配餐和送餐服务。最后，运行保障人员负责护理公寓房间、公共区域保洁以及记忆照护区空间设计评估及整改。（五）提供配套医疗服务针对老年人群慢病为主、多病共存的特征，泰康之家养老社区配套了二级康复医院。社区医疗服务体系由社区医务室、社区配建康复医院以及泰康之家自有医院中心和外部医疗机构构成，形成三级诊疗体系。社区配建康复医院学科定位以老年全科医疗为基础，以康复医疗和突发急症紧急救治为特色，同时提供外院转诊、重疾绿通、安宁疗护、健康管理等服务，还可以提供血透、胶囊胃镜、胃肠超声造影、水疗等特色医疗服务项目。燕园康复医院是燕园社区居民抢救的首接医院，以心脏、呼吸、肾衰竭为特色急救项目。2016年1月至2018年10月共计紧急救助723例，康复医院救治408例，转外院88例。成功抢救人数约115人，转诊人数约50人。不同于普通医院，社区配建康复医院针对社区居民提供的医养结合服务包括以下三种。①独立区高危老人：指导治疗，加强疾病的监测与药物的调整，在疾病加重的前期控制病情，恢复活力状态，突发事件的紧急救治。②独立区普通老人：入住前评估及72小时再评估，建立健康档案，家庭医生的管理，个性化医疗服务，风险预测及干预。③护理业态老人：病房家庭病床管理模式，引进GRS，欧葆庭管理体系。（六）健康管理服务有效健康管理是降低病人疾病复发和入院风险、保持老人独立性和生活质量的重要手段。泰康之家健康管理服务的主要内容包括：①健康评估筛查，建立及完善居民健康档案、健康干预、家庭随访、基础医疗服务，由管家、社工、护士以及医生共同开展；②家庭责任制医生负责基础疾病诊疗，对接多学科团队；③多学科团队开展专科医疗服务，提供医疗服务包（多学科会诊、个性化干预服务）。服务流程包括入住前、入住后定期和即时的老年综合评估、信息整理，团队讨论、制定和实施干预方案，监测以及干预方案的调整。泰康之家引入GRS老年综合评估体系，采取了个案管理、“1+N”多学科团队模式，同时在服务中融入了康复指导，形成了泰康之家健康管理的特色和创新之处。从干预方式来看，泰康之家健康管理服务大体可分为如下两类。①大众健康管理（PHM）：建立高血压、糖尿病、防跌倒等小组，通过家庭责任医生引导、规划，普及健康常识及健康教育，改变老年人的生活方式和运动、饮食等习惯，形成积极主动的自我健康管理理念和模式。②个体慢病管理：泰康之家借助自主研发的健康管理IT系统，以全科医生及健康管理师团队为依托，整合老年医学专家资源，与社区医务室、管家部、社工部、餐饮部共同协作，在燕园社区开展了“活力老人慢病管理”项目试点。该项目核心是用药、指标监测、膳食和营养、运动，涵盖老人健康促进、健康咨询、心理疏导等服务内容。2018年6月，粤园养老社区与广东药科大学护理学院合作研究并开展了“个体化运动处方改善老年人慢病”项目。自项目开展以来，许多长者从盲目运动到科学运动，通过运动指导师量身定做的“运动处方”，定期坚持锻炼，身体状况得到了非常大的改善。此外，为降低跌倒率，提高居民防跌倒意识，燕园社区与康复医院共同开展了第一期“乐活不倒翁”防跌倒小组活动。居民反响热烈，燕园社区老人跌倒率呈下降趋势。不倒翁课程是由医务室健康管理师、活动部运动指导师、管家、社工多学科团队合作，为社区长者开设的平衡训练课程。活动内容包括健康评估、健康宣教、故事分享、Otago锻炼等，一个活动周期为八周，共培训700余人次，收效良好。综上，泰康之家的医养结合模式可以类比为美国大型CCRC社区与老年病或康复医院组合而成的养老医疗一体化机构。泰康之家正在落地和完善以个案