康复科护理常规

脑卒中康复理常规一概脑卒中stroke）是一组急性脑管病的总称，按其病理机制和过程可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗,包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。二临特突然发病,疾病与障碍并存，常功能障碍为：偏身感觉障碍、运动障碍、偏盲，可合并有吞咽功能障碍、交流功能障碍、认知功能障碍、心理障碍以及肩部问题和二便问题,严重的可以出现四肢瘫、昏迷、甚至死亡。三医目治疗原发病预防残疾和并发症善受损功能提高其日常生活活动能力和适应社会生活的能力，提高患者的生活质量，最大限度回归社会。四护目预防残疾和并发症，最大限度恢复日常生活活动能力。五护问/键(一)压疮(二）躯体移动障碍（三）感觉功能障碍（四）语言沟通障碍（五）认知障碍(六）肩关节半脱位(七)肩痛和肩手综合征（八)吸入性肺炎（九)泌尿性感染（十)跌倒的风险(十一）深静脉血栓形成六评（一）入院评估1．入院方式（步行、轮椅或平.

2．体重和营养状况。3．心理状况,有无焦虑、恐惧心。4．神志和精神状况。5．运动功能评估。6．感觉功能评.7．认知功能评.8．言语吞功能评估。9．日常生活活动能力评估。10．病因和诱发因素，家史11．实验室检查：血糖,血脂等12．影像学检查CT，MRI等13．家庭用药情况。（二）持续评估1．生命体征、进食和睡眠、大便状况。2．心理状况：有无紧张、焦虑心理反应。3．家庭支持和经济情况。4．自我对疾病的认知程度。5．不同时期的运动功能，平衡协调功能、感觉功能、认知功能、语言功能评估。6．是否有其它疾病，是否能正训练，康复的效果。七干措(一）体位和活动1．急性期（软瘫)发病且病情稳定后1-2周BrunnstromⅠ—Ⅱ期。早期康复介入以预防废用；从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活预防合并症和并发症。（1肢摆放和体位转换每2小时翻身一次患者掌握翻身要领后由其主动完成.为增加偏瘫侧的感觉刺激,多主偏瘫侧卧。患肩向,垫软枕，肘伸直。手指张,掌面朝上健下肢在前肢在后膝腿脚掌呈垂直一软枕指填以布卷或垫软.（2）偏瘫肢体被动活动活动顺序由近端关节到远端关节，一般每日2-3次，每次5分钟以上

直至偏瘫肢体主动活动恢.同，嘱患者头转向偏瘫侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激有于患者的主参与在被动活动肩关节时，偏瘫侧肱骨应呈外旋位，即

手掌向上（仰卧位防肩部组织损伤产生肩痛。（3）床上活动①双手叉握上举运动即巴氏（）手②翻身：向偏瘫侧翻身呈偏瘫侧卧，双手叉握、伸肘、肩前屈90度健侧下肢屈膝屈髋、足踩在床面,头转向偏瘫侧，健侧上肢带动偏瘫侧上肢向偏瘫侧转动，并带动躯干向偏瘫侧转同时健侧足踏在床面用力使得骨盆和下肢转向偏瘫侧；向健侧翻身动作要领同前，只是偏瘫侧下肢的起始位需他人帮.③桥式运动仰卧位屈髋膝腹动肢放于体侧下屈髋屈膝，足平踏于床面，伸髋使臀部抬离床面，维持以姿势并酌情持续5—10秒。④早期坐位训练、坐位耐力训练、坐起训练及健侧肌力增强训.2．恢复早(痉挛期般为病后2周至—3月左右BrunnstromⅢ—Ⅳ期。这一期患侧肌张力开始增高患的动性运动开始恢复复的主要目的是降低肌张力破共同运动进分离运动训练而肌力和速度训练暂不宜进行。应做主动训练，先在他人帮助下，然后循序渐进地自我进行，护士应密切观察血压、心率和呼吸情,指导坐位平衡训练、站立训练、立坐平衡训练、重心转移训练、床、椅转移训练、行走训练；支具及辅助步行器的应用训练;日常生活活动力训练（整容、移动、更衣、上厕所动作训练患情况及时调整康复计划，及时评估训练效3．恢复中、后期：在痉挛基本制以后Ⅳ期后，患者的分离运动逐步形成，偏瘫肢体的部分功能已开始恢复，但仍不能完成比较精细、协调的随意运动目的是进一步产生精细、协调、快速的随意运动，进行耐力、肌力训练、步态姿势纠正、更高水平的平衡功能训练、实用行走和阶梯训练序渐进指患者全身运动。提高日常生活活动能力，争取达到生活自理。预计不能恢复者，可考虑健侧上肢进行代偿性功能训,自助具、辅助具及支装具也能帮助患者最大程度地获得日常生活活动的自理能.4.后遗症期：一般在一年后（言和认知功能的恢复可能需要一两年别对于上肢的康复有70%恢复不到可以实际使用的水指导患者坚持康复训练，持之以恒，循序渐避免废用综合征及误用综合症.（二）饮食指导评估患者吞咽障碍的程度，鼓励能吞咽的患者进食，进食高蛋白生的食物，选择软饭、半流或糊状、胶冻状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。进食前应注意休息，少食多餐给者提供充足的进餐时间，如有食物滞留于口腔者，鼓励患者利用舌的运动将食物后送以利吞咽；进食后保持坐立位30～60分钟，防止食物返流。患者吞咽困难、不能进食时给予营养支,遵医嘱留置胃管鼻饲，并做好留置胃管的护理。（三)用药护理脑血栓患者常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张药、脑代谢活化剂等治,护士应耐心解释各类药物的作用与不良反应以及相关注意事项，指导患者遵医嘱正确服药。(四）心理护理

脑卒中后由于大脑左前半球受损可导致抑郁之沟通障碍及肢体功能恢复的过程很长,患者发生抑郁、焦虑的可性会加大，因此应重视对精神情绪变化的监控，及时发现患者的心理问题,进行针对性心治.（五)语言训练从发音—单字咬字-语言纠正—读字，反复进.（六）ADL训练训练患者生活自理，参加适当的家务劳动，有计划地进行肌力训,恢复相应功能，尤其是注重手部活,避免手部肌肉萎.（七)并发症的护理1．肩关节半脱:卒后早期就应预防患肢肩关节半脱位的发,在卧坐站等体位中均应注意保持肩胛骨的正确位置侧位位,垫软枕于肩背部前,坐位时，将患肢放于前方桌面上立时用肩吊带或三角巾等疗中不要牵拉患肩同加强刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉，促进其功能的恢.2肩痛和肩手综合症尽量避免可引起浮肿的活如保持良肢位抬高患肢注意训练强度尽能不用患手输液，预外伤等，并使用患肢向心性压缠绷带或应用充气夹板、冰疗等物理治疗，加强患肢主动和被动活动等。3关节挛缩脑中偏瘫患者瘫,运动过少常出现肢体关节的挛缩强直.早期应对

患者进行体位改变，正确的摆放肢体及关节活动的护理与训练。产生关节挛缩后，可进行相应关节的被动活动，牵张训也可辅以水疗、热疗等方法，或借助矫形器具进行治疗。4．废用性骨质疏松：长期卧床骨能缺乏负重及肌肉活动等刺激可致骨质脱钙，造成骨质疏松预防骨质疏松发生可用负重站立训练者能进行自行站立可用倾斜站立床帮助站立。可根据患者情况逐步增加倾斜角度，每次站立30分以上。八健教（一）预防脑卒中的发生和复发主要是对危险因素进行干预，对作为潜在病因的有关疾病进行治疗以防该病的发生和复发。其常用措施为1．积极治疗原发性高血压、动硬化、高脂血症、糖尿病、短暂性脑缺血发作及有关的心脏病等2．养成良好的生活方式：主要戒烟、节酒、减肥（控制体重食适当运动、注意精神卫生等。3．对预防脑卒中复,除上述措外，还要强调松弛治疗、避免应激持情绪平稳以及注意安全保护防跌倒等。（二）良肢位保持应于发病后立即进行中枢神经受损后，呈现出脑受损的特定痉挛模式，可用枕头、足托等支架使患者在床上处于正确的卧保持关节良好的功能位置,避免半卧位拖患

侧肢体。（三)用肩托托起患侧肢体保证者的手不要受压和悬预防肩痛和肩手综合征。（四督指导患者完成各项功训,训练应循序渐进之以恒尽量恢复患侧的功能，保存非患侧的功能。(五）教育患者正确对待疾病及其残,积极治疗，对功能障碍要尽早进行康复治疗，防止误用综合征要认识到后遗症的康复是一个长期的过程进行维持性训练以防功能退步。对长期卧床的患者教会家属正确的护理方法，以防褥疮染合并症以及废用综合症。（六)按时服,坚持训练,定期医院检查，以获得治疗和训练的指导。脊损康护常一、

概念脊髓损伤（spinalcordinjury.SCI)是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。二、

临床特点胸腰段损伤示损伤平面以下的躯干和肢体产生运动及感觉障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后双上肢也有神经功能障碍,表现为四肢瘫痪简“四肢瘫上颈髓损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈髓损伤的四肢瘫由于颈髓颈膨大部位和神经根的毁损肢表现为迟缓性瘫痪肢仍以痉挛性瘫痪。脊髓损伤分外伤性和非外伤性脊髓损害。脊髓损伤的康复范畴不但包括颈、胸、腰和圆锥等脊髓节段，还包括马尾损伤的处理SCI可部分或完全阻断大脑与身体其他部分的联系，导致相应的功能障碍三、

医疗目标运动恢复、功能独立性、回归社会和生存质量四、

护理目标（一）消除紧张恐惧心理，促进身心健康（二）预防各种并发症的发生（三）建立膀胱的反射性排尿功能（四）增进自我护理能力和保健知识五、

护理问题/键点（一）气体交换受损（二）躯体移动障碍（三）自理缺陷

（四）排便失禁、便秘（五）排尿异常（六）体温调节无效（七）营养失调(低于机体需要量）（八）知识缺乏（九）潜在并发症（十）自我形象紊乱（十一）

有皮肤完整性受损的危险六、

评估（一）评估1.入院方式：步行、轮椅或平车。2.体重和营养状况。3.评估受伤的时间、原因、部位。4.神志和精神状况、心理状况、社会支持状态。5.痛、温、触觉及位置觉的丧失平面及程度。6.躯体、肢体麻痹平面的变化肢体感觉、运动的状况。7.有无尿潴留或尿失禁。8.有无大便失禁或便秘。9.有无压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染的并发症10.辅助检查：主要为影像学检查。（二）持续评估1.生命体征、脉搏氧饱和度。2.进食和睡眠状况。3.心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。4.家庭支持和经济状况。5.自我对疾病的认知程度。6.病情及主要症状

7.体温、排尿、排便、皮肤情况，有无呼吸道、泌尿系统、压疮等并发症8.实验室：血常规、血生化，痰液检查等。七、

干预措施（一）体位和活动1.急性期的康复训练患者临床抢救告一段落患者生命体征和病情基本稳定脊柱稳定即可开始做康复训练。主要采取床边训练、训练内容包括以下几个方面：（1）良肢位训练：仰卧位：头下放至薄枕，将头两侧固定（需要保持颈部过伸展位，在颈部垫上圆枕。肩胛、上肢、膝、踝下垫,用毛巾卷将腕关节保持在40°背伸位；侧卧位：上肢保持伸展位、下肢屈曲位，肢体下肢均垫长枕。背后用长枕靠住，以保持侧卧位（行颅骨牵引时,保持40°——60侧卧（2）关节被动活动1次天，每一关节在各轴向活动20次即可,以防止关节挛缩和畸形发生。（3）体位变换：每2小时翻身一次，以防止压疮形成。（4）早期坐起训练：脊柱稳定性良好患者应早期开始坐起训练每日2次，每次30分钟-2小时,开始将床头摇起30度，无不良反应，则每天将床头升高15度,一直到90度,并维持继续训练。（5）站立训练：患者经过坐位训练无体位性低血压等不良反应，即可考虑进行站位训练，患者站起立床从倾斜度开始、角度渐增,8周达到90度，如有不良反应，及时降低起立床的高度。（6）呼吸及排痰训练：对颈髓损伤呼吸肌麻痹的患者，应训练其腹式呼吸，咳嗽、咳痰能力以及进行体位排痰训练，以预防及治疗呼吸系统并发症并促进呼吸功能（7）大小便的处理脊髓损伤后1-2周多采用留置导尿的方法。每天进水量达2500—3000ml，之后可采用间歇洁导尿术。便秘可用润滑剂、缓泻剂与灌肠等方法处理。2.恢复期的康复训练（1）肌力训练：重点是肩及肩胛带的肌肉以及残留肌肉一并训练，目标是达到3级以上,包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练、握力训练和腰背肌训练。（2）垫上训练：翻身训练、牵伸训练、垫上移动训练、手膝位负重及移行训练。

（3）坐位训练：坐位分为长坐位膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90度)练前要求患者躯干需有一定的控制能力双侧下肢各关节有一定的活动范围包括坐位静态平衡训练躯干向前后左、右以及旋转活动时的动态平衡训练。（4）转移训练：包括床与轮椅之间、轮椅与便器之间、轮椅与汽车之间、轮椅与地面之间的转移等（5）步行训练（6）轮椅训练：伤后2——3个月患者脊柱稳定型良好，坐位训练已完成，独立坐15分钟以上开始进行轮椅训练（7）矫形器的使用：配用适当的下肢矫形器为截瘫患者站立步行的必需。（8）日常生活活动能力的训练：如吃饭、梳洗、上肢穿衣、入厕等。（9）功能性电刺激。（二）饮食给低盐低脂饮食高热量蛋白饮食营养利于增强机体抵抗力，加速病变部位修复。多吃高纤维食物、多吃蔬菜与水果。（三）心理护理病人因突然失去独立生活能力表现为抑郁、愤怒等，针对不同心理状况，给予安慰和鼓励，给病人树立信心，正确对待疾病，配合治疗。（四）膀胱管理对尿潴留病人需留置导尿管，间歇放尿每4小时放开一次,鼓励病人大量饮水,每日不少于1500ml，预防泌尿系感染及结石，做好会阴部护理。必要时可做膀胱冲洗。上肢有一定功能的患者可使用清洁间歇导尿。（五）预防压疮保持床铺清洁，平整干燥，置气垫床。骨突处皮肤使用透明贴或减压贴保护每2小时翻身一次翻身时注意体位保护,保持脊柱中立位翻转防止脊柱扭曲而造成新损伤。对痉挛型截瘫病人肢体间可垫棉枕以防摩擦，保持病人清洁卫生。坐位时每15分钟进行减压动作，方法有：在轮椅上用双手撑起30—60秒;轮椅上侧靠30——秒钟;向前靠60秒钟。（六）保持大便通畅长期卧床病人往往造成大便秘结，应鼓励病人多食蔬菜及水果（地瓜、猕猴桃等)，多饮水，早晚空腹饮香油、蜂蜜水（血糖不高者全性损伤的患者可隔天定时排便,患者用手指按摩腹部般于餐后——分钟为宜，

诱发排便反射，3天无大便者应给与缓泻剂或灌肠等。（七）吞咽困难者可使用冰块训练冰对咽喉部的刺激有助于吞咽反射的重建.发生呛咳时，可做人工辅助咳嗽，咳出异物。（八）并发症的处理1.深静脉血栓:进行床上关节被动活动，防止深静脉血栓形成或栓塞。2.异位骨化：是指在软组织中形成骨组织。一般发生于伤后个月，局部多有炎症反应，伴全身低热，可应用消炎止痛药、冷敷，若骨化限制关节活动则需手术摘除。（九）重症脊髓损伤的护理1.密切观察生命体征、呼吸节律、频率、深浅度。2.呼吸道感染及呼吸管理。3.体温异常的护理。4.预防压疮、呼吸道及泌尿系并发症。5.饮食护理：少量多餐，避免暴食，以免影响消化。少吃甜食及易产气的食物，避免腹胀.鼓励病人多进食新鲜水果、蔬菜，多喝水.6.功能锻炼:在脊髓损伤康复中尽可能采取一些有用的措施，进行创伤后功能锻炼，以减轻病人身心、社会功能障碍。八、

健康教育（一）体位/动卧床时保持肢体良肢位照翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-位平衡—步行的顺序康复训练（二）饮食：应进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给，促进损伤的修复。（三）心理护理：应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功能锻炼。（四）保持室内清洁、温暖、光线充足、通风良好（五）康复训练注意事项1.进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性2.保护病人，防止病人摔倒、跌伤；3.及时鼓励病人的微小进步,调动病人康复训练的积极性。（六）在做好所有日常基础护理的前提下，定时翻身，预防感染和压疮。

（七）掌握和运用各种转移技术，并注意保护脊柱，预防再损伤。（八）做好并指导患者进行大小便的处理，清洁导尿（九）做好进行日常生活活动能力训练和正确穿戴支具的指导督促患者按时治疗。颅脑损伤康复护理常规一、

概念颅脑损伤是指由于创伤所致的脑部损伤。二、

临床特点损伤病因是暴力直接或间接作用于头部。临床分型为：开放性损伤和闭合性损伤。病理分为:原发性损伤和继发性损伤意识障碍在脑损伤患者中很常见轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。三、

医疗目标患者能稳定病情，提高觉醒能,促进健忘症恢,预防并发症，促进功能恢复、重新进入正常社交生活，并能恢复工作。四、

护理目标为脑功能的恢复创造最优良的条件,预防和治疗并发症以保全生命，争取最完全的康复。五、

护理问题/键点（一）躯体移动障碍（二）自理缺陷（三）吞咽及言语障碍（四）意识障碍（五）清理呼吸道无效（六）营养失调:低于机体需要量（七）有颅内压升高的可能（八）知识缺乏:脑外伤康复知识缺乏六、

评估

（一）入院评估1.入院方式(步行、轮椅或平车2.体重和营养状况。3.评估受伤的时间、原因、部位。4.神志、瞳孔、生命体征。5.精神状况、心理状况、社会支持状态。6.认知功能障碍包括意识的改变忆障碍力理解异常间辨别障碍等。7.肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等8.有无尿潴留或尿失禁。9.有无大便失禁或便秘。10.有无压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。11.辅助检查:要为影像学检查（二）持续评估1.神志、瞳孔、生命体征2.病情及主要症状，是否出现颅内压增高、癫痫等症状。3.评估有无认知功能障碍、自我对疾病的认知程度.4.评估肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等。5.排尿、排便、皮肤情况，有无呼吸道、泌尿系统、压疮等并发症。6.进食、营养状况及睡眠情况.7.心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。8.家庭支持和经济情况。9.实验室：血常规、血生化等。七、

干预措施（一）环境/位和活动将患者安置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房.（二）饮食指导持续昏迷后24小时应鼻饲流质以保障营养的供给鼻饲流质时应少量多餐次

鼻饲量宜200毫升为宜，宜高热量、高蛋白的营养丰富的饮食，鼻饲前应证实胃管确是在胃内，避免导致食物进入呼吸道而引起窒息。伤后清醒病人应进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物以保证充足的营养物质供给,促进损伤的修复。有上消化道出血的病人应暂禁食,以免加重消化道出血。如有恶心呕吐,应侧卧位,头偏向一侧,避免呕吐物进入气管，引起窒息及吸入性肺炎。（三）心理护理颅脑损伤病人早期多呈昏迷状态，有的甚至长期昏迷一般都由家属及护理人员观察病情变化，而清醒病人意识的伤害,疼痛的刺激及伤后可能导致的伤残甚至死亡的威胁，使病人产生紧张恐惧的心理，应予以心理安慰和鼓励应保证充足的睡眠，提高机体的抵抗力。恢复期病人因大小便失禁生活不能自理，病人常因此而焦虑、抑郁、烦躁.应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况,积极加强功能锻炼。（四）昏迷和无意识的康复护理主要目标是排除恢复意识的障碍，防止并发症如肌肉挛缩、尿路感染、压疮、营养不良等.1.触觉刺激多用相反刺激,如冷/热、硬、粗糙光滑、深压觉触觉在不同的部位给予刺激。2.听觉刺激

用熟悉的声音如说话，音乐或动物的叫声刺激患者。3.视觉刺激用熟悉的物体,如照片和在视野范围内的身体各个部分或通过光彩鲜艳的气球、彩灯刺激视网膜及大脑皮层。4.生活护理刺激如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用毛巾擦汗提供各种感觉和运动觉的传入。（五）行为恢复的康复护理1.环境管理保持病房安静，尽可能排除有伤害刺激的导管、流管、限制不必要的声音制探视者数量免患者自伤或伤害他人许患者情绪宣泄。2.治疗中给予适当的鼓励，控制患者的不良情绪，向正常看齐。3.尽可能将患者的兴趣与努力结合在一起,激发患者的兴趣和全身心的投入。（六）认知功能障碍的康复护理1.护理人员及家庭成员与患者交流及做治疗时尽可能站在患者忽略侧将患者急需的物体故意放在患者的忽略侧，促使他注意2.阅读时为避免读漏，可在忽略侧的极端放上颜色鲜艳的规尺，或让患者用手摸着书的边缘，用手指沿行间移动，以利于引起患者注意患侧的存在。3.加强患侧感觉输入

护理人员及家属利用口语、视觉、冷热刺激、拍打、按

摩、挤压、擦刷、冰刺激等感觉输入，使患者注意患侧的存在。4.躯干旋转及双手十字叉活动利用躯干向忽略侧旋转,向健侧翻身鼓励患者用患侧上下肢向前伸，让患者做十字交叉活动及双手对称活动，以提醒患者意识到忽略侧的存在。5.运动使用时如训练刷牙,可把刷牙动作分解,示范给患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手教会患者.反复练习，改善后减少暗示、提醒,并加入复杂的动作。6.记忆力训练忆。

利用首词记忆编故事法、时间表、地图、记好、标签等帮助记（七）吞咽困难的康复护理1.基础训练由治疗师或护士对病人进行唇、舌、面颊按摩，咽反射减弱的患者给予舌根、软腭部位冰刺激,诱发吞咽反射，屏气-发声运动等。2.摄食训练（1）进食体位患者取大于30度仰卧位，头前曲偏瘫侧肩部垫起,辅助者位于患者健侧。（2）食物形态食物应是密度均一，有适当粘性、不易松散、通过咽和食道容易变形，不再粘膜上残留的食物,食物的外观、味道、颜色要好，以引起患者的食欲。（3）一口量正常人一般20ml，患者应以少量开始（每口之间间隔至少30秒，每一次食团咽下之后指导空吞咽。（4）进餐环境要安静，使患者集中精力，避免误吸。（5）口腔卫生腔。

维持最佳口腔卫生能降低误吸要保持口腔湿润,餐后清洁口（6）认知问题认知障碍患者进行认知训练进食之前检查意识状态，避免意识不完全清醒的患者和注意力不集中的患者进食，不允许判断力下降，缺乏自我监督能力的患者单独进食。（八）言语障碍的康复护理语言康复也应尽早开始，在病人意识清醒、病情平稳后就可进行由于病人不能用言语表达自己的需要和病痛，往往容易急躁。所以，医护人员和家属要细心观察病情，主动了解病人的需要，如大小便、吃饭、喝水等等不能对病人的发育有丝毫的嘲笑态度。（九）重型颅脑损伤的护理1.病情观察

密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化，有无头痛、呕吐、视力

障碍。2.保持呼吸道通畅要适时翻身背痰要时行气管插管或气管切开，要保证空气湿化。3.颅内引流管的护理。4.脑脊液耳、鼻漏的护理5.躁动的护理。6.鼻饲管的应用。7.高热的护理。8.昏迷的护理对昏迷患者,我们除了一般的护理措施外如预防褥疮加强营养、防止坠床、自伤等，特别开展了呼唤式护理。9.加强基础护理。八、

健康教育（一）体位/动卧床时保持患侧肢体良肢位照翻身坐—坐位平衡—坐到站-位平衡-行的顺序康复训练。（二）饮食应进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给，促进损伤的修复。（三）心理护理应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心培养健康的心理状况积极加强功能锻炼。（四）保持室内洁净、温暖、光线充足、通风良好。（五）指导患者家属识别颅内压的先兆，如出现头痛、血压上升、呼吸深慢等症状时，应及时告诉医护人员,采取预防措施。（六）康复训练注意事项1.进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人的积极性。2.保护病人，防止病人摔倒、跌伤.3.及时鼓励病人的微小进步,调动病人康复训练的积极性。（七）外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物不能单独外出登高游泳等，以防意外。

（八）进行日常生活能力训练:食、穿衣、洗漱、沐浴等。截肢术后康复护理常规一、

概念截肢术是将没有生命，丧失功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截除的手术.其中包括截骨和关节离断两种。二、

临床特点截肢分为小截肢和大截肢。小截肢是在清楚感染和坏死组织的同时，指通过对部分血管重建或肢体矫正，进行开放性的局部截肢，有限的切除部分组织大截肢是因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻严重疾病状态.大截肢分为低位截肢和高位截肢，低位截肢一般从膝下10公分处截肢，而高位截肢则需要从大腿根部截肢。三、

医疗目标（一）挽救生命（二）为创造一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端四、

护理目标（一）消除痛苦消极情绪，树立生活的信心（二）缓解患者幻肢痛、肢体麻木及肿胀（三）科学的指导功能锻炼，满足生理生活的需要（四）预防并发症五、

护理问题/键点（一）肢端血运（二）残肢关节挛缩（三）残肢痛、幻肢痛（四）残端水肿六、

评估（一）入院评估1.入院方式（步行、轮椅或平车2.体重和营养状况，受压处皮肤情况。3.心理状况，有无焦虑消极心理，不稳定情绪。

4.神志和精神状况,生命体征.、5.肢端血液循环。6.大小便情况。7.生活自理能力。8.家族史、过敏史。9.家庭配合程度.（二）持续评估1.生命体征。2.进食和睡眠状况。3.心理状况:有无紧张、焦虑等心理反应。4.家庭支持和经济情况。5.自我对疾病的认知程度。6.肢体功能锻炼的效果。7.是否有其他并发症。七、

干预措施（一）残端的观察1.有无血液循环障碍，肢体疼痛、麻木状况。2.肢端有无红肿、破溃、渗液、感染症状。（二）饮食1.给予营养丰富、高维生素、高蛋白、高热量饮食，多食水果蔬菜。2.多饮水，预防尿路感染,保持大便通畅。（三）功能锻炼1.对采取截肢术的病人，观察残端伤口无发热、无出血或渗液、无局部红肿、无剧烈疼痛时,即可进行功能锻炼.2.取平卧位残端肌肉自然放松用弹性绷带每天包扎次次15—。并对残端给予均匀的压迫，以促进残端软组织收缩。3.对残端进行按摩、拍打，每次50下，3次/。

4.蹬踩练习：逐渐由软到硬,每次50下，2次/日。5.踩秤练习：取站立,身体保持平衡，使患肢垂直放在体重秤上，适当将身体重心移向患侧.可逐渐由5kg加至30kg其特点是模拟患肢早日负重锻炼残端承受压力、重力，为安装义肢作准备。在其感觉患肢让在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，约术后个月患肢幻觉痛可自行消失。八、

健康教育（一）教会患者自查肢体残端血运情况，及时发现破溃、感染症状。（二）日常饮食要营养丰富，多食水果蔬菜。（三）做好心理护理，使病人从心理上接受肢体残缺的现实，尽快适应角色的转变,使病人走出心理阴影，回归家庭回归社会。（四）养成规律的生活习惯，定时就餐,定时排便。戒烟酒等不良生活习惯。（五）对需长期卧床的病人，定时翻身拍