我国城市医疗救助现状与发展

我国城市医疗救助现状与发展

“十五”期间，伴随社会主义市场经济体制改革攻坚步伐的挺进，城市经济得以保持平稳、快速发展，城市居民收入进一步提高，居民生活普遍得到改善。然而，社会经济利益格局的进一步调整，使得一部分社会群体在经济改革的浪涛中受到冲击，落入社会底层，成为生活在城市繁华背后的边缘人群。在其他人群欢欣地分享着国家改革和发展成果的时候，他们却面临失业、穷困、饥饿、疾病而不可自拔，陷入“因病致贫，因贫致病”的恶性循环。为了缓解城市贫困人群的切身困难，有效遏制贫病交加的恶性循环，促进健康和社会公平，努力实现社会主义和谐社会的目标，完善城市社会保障体系，探索建立医疗救助制度作为重要议题出现在各级政府的议事日程之中，“医疗救助”作为一个新鲜的名词出现在普通大众的日常生活之中，并逐步得到社会各界的关注。一医疗救助试点——探索中的一小步，现实中的一大步1.医疗救助试点开创了中国历史上的几个第一次2005年3月14日，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动和保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，正式启动了我国城市医疗救助试点工作，从而开创了5000年中国历史上的几个第一次：第一次国家层面出台文件关注城市贫困群体（不是仅仅局限于国有企业下岗职工）的看病就医和健康问题；第一次将城市医疗救助制度正式纳入城市多层次医疗保障体系建设；第一次提出建立由政府主导，财政出资，面向城市全体贫困居民的医疗保障制度；第一次以试点代建设，要求全国各省、直辖市、自治区不少于1/5县（市、区）大规模试点。2.医疗救助完善了我国医疗保障体系长期以来，在过分追求经济的增长，其他方面事业的改革与发展要服从和服务于经济发展的政治主流下，我国卫生体制和社会保障体制改革相对滞后。以城镇职工基本医疗保险为主体的医疗保障体系的进展缓慢，而且城镇基本医疗保险制度是以员工正式的工作单位作为参保单元，且缴纳保险费与享受待遇相联系，这样的制度设计将绝大部分的低保、城镇“三无”、企业失业人员和特困职工及家属排除在现行医疗保障体制之外，根本不能享受相应的基本医疗保障。而现有的最低生活保障制度，集中解决的是特殊困难人员在没有任何其他风险情况下的基本生活即吃饭、穿衣等问题，也缺乏对贫困人群健康和疾病经济风险的关注。民政部前期相关调查显示，全国2200多万低保困难人口中仅有不到8%参加了城镇职工基本医疗保险，超过92%的困难群体面对疾病经济风险缺乏任何保障。相对于医疗保险，医疗救助以维护健康公平、保障基本生存权利为其根本原则，强调施救方的责任和被救方的权利。医疗救助最大的特点就在于它的提供与享受都是无条件的，是任何身陷绝境的人在需要时都可以而且能够得到的，是维持生存最基本的卫生服务，属于医疗保障体系最低层次的安排，是保障人群健康权和生存发展权的底线。2005年城市医疗救助试点工作的开展首次将大批的低保贫困对象和社会弱势群体纳入到社会保障体系，对他们的基本健康权益给予了关注和保护，这是对现有城市医疗保障体系的一次重要补位，构筑了城市医疗保障体系的最后一道防线，在真正意义上实现了城市医疗保障体系的层次化和完整性。试点工作开展以来，各地根据实际，在立足保障城市低保对象的基础上，将其他缺乏医疗保障的社会弱势人群如低保边缘户、久病老年人、优抚对象、流动孕产妇和儿童等纳入救助范围，截至目前已经覆盖了1865个县（市、区）的1440万困难人群，占到我国城镇低保人口的64%和城镇总人口的2.6%。同时，作为社会救助的重要内容，城市医疗救助制度的建立弥补了现有社会救助体系对疾病风险以及疾病与贫困关系的双重忽视，完善了现有的社会救助体系的理论框架（见图5-1）。图5-1我国城市医疗保障体系构成二我国城市医疗救助工作的现状与进展1.从无到有，从局部试点到稳步推进，城市医疗救助逐步走向制度化作为完善现有社会保障制度、促进社会公平发展的一项重要措施，城市医疗救助工作得到了党中央、国务院和地方各级政府的高度重视。试点两年来，城市医疗救助制度作为我国历史上一项前所未有的保障制度，从无到有，从局部试点到稳步推进，从具体实践的摸索到制度建设的不断完善，取得了巨大的进步。从2005年初试点起始，到2005年底1119个城市医疗救助试点的建立，再到2006年的746个新增试点，城市医疗救助试点得以稳步推进。到目前为止，全国2862个县（市、区）中已有1865个县（市、区）启动了城市医疗救助试点，1440万城市贫困人口得到医疗救助制度的保障，试点县（市、区）覆盖率和贫困人群覆盖率分别达到65.16%和64.26%。其中1663个试点县（市、区）根据当地实际，出台了具体的城市医疗救助实施方案和办法，明确医疗救助筹资方式和救助形式，并先后建立了由“政府主导，民政部牵头，部门协作、社会参与”的医疗救助管理体制，初步实现了城市医疗救助的制度化运行。截至2006年底，全国各地试点已累计筹集医疗救助资金21.90亿元，资助各类贫困对象利用卫生服务384.42万人次，其中仅2006年就已筹集医疗救助资金13.49亿元，实施救助211.08万人次，分别比2005年同期增长了60.49%和29.22%。2.政府主导，财政投入是当前医疗救助筹资的主要来源试点开展以来，各地均建立起以政府财政、彩票公益金为主，社会捐助为辅，省、地、县各级财政分担，中央财政适度补贴的筹资体系。然而，由于城市医疗救助尚处起步阶段，吸纳、利用社会资金尚处摸索阶段，各级政府的财政预算投入成为当前医疗救助资金主要甚至唯一来源。据民政部门统计，2006年全国地方各级政府财政共投入城市医疗救助资金13.49亿元，进一步分析财政资金的构成可以显示，县（市、区）本级财政合计投入5.56亿，占到2006年投入总额的41.22%，其次为省级财政投入4.56亿元，占投入总额的33.80%，地级投入相对较少，共计3.38亿元，约占投资总额的25.06%，当前医疗救助资金总体上以县（市、区）本级财政投入为主，省级财政补助大力辅助，地级财政为补充。在各级政府救助资金的筹集上，各试点地区采取了不同的筹资标准。或根据辖区总人口按人头筹资，例如湖南省长沙市每年按全市总人口每人1元的标准列支了医疗救助预算资金，各县（市、区）则根据财力及人口的实际情况分别按2元/人或3元/人的标准安排救助资金；或低保人口定额列支，例如福建省根据各市区财政收入状况分别按低保人口人均20元～80元的标准安排救助资金；或依据低保救助金按比例筹集，这种方式较为多见，例如北京按照上年低保资金的15%筹集，武汉和郑州按照10%的标准安排救助资金；部分地区则根据贫困人群医疗服务需求据实筹资，例如辽宁省和陕西省西安市根据往年贫困居民的门诊就诊率和住院率估算资金总额并予以筹集。尽管各地筹集标准和方式各不相同，但都以政府法规的方式建立了以财政投入为主体的稳定的筹资体系，保障了的救助资金的持续投入和医疗救助的稳步发展。3.大病救助为主，门诊救助为辅——救助供需双方的共同选择理论中贫困对象遭遇疾病风险永远都是随机的、不以个人意识为转移的，作为政府责任在其困难、无助以其个人力量无法抵御的时候，保障其基本卫生服务也是绝对的、完全的、不以疾病种类为转移的。然而，现实中由于当前政府救助资源的相对有限，医疗救助的予与取都必然是有所选择的。民政部2006年统计显示，大病救助为主、门诊救助为辅的模式是当前我国主要的救助形式，全国1865个试点地区均确定了救助疾病的范围，其中有1228个试点县（市、区），占试点总数65.80%的试点选择了大病救助与门诊救助相结合的救助模式，33.90%的试点优先实施了大病住院救助，仅5个试点地区选择了只开展门诊救助（见图5-2）。图5-22006年全国试点地区救助模式构成这种模式的选择在一定程度上受到了我国贫困人口健康卫生问题的影响，是对贫困人口卫生问题和救助需求的侧面反映。大病救助为主的医疗救助模式在各地试点以来，得到了救助供方和需方较广泛的认同。民政部组织的对全国东、中、西部6个城市1207户贫困居民医疗救助需求调查发现，57%的城市贫困人群希望医疗救助最先保证大病医疗救助，而在城市医疗救助模式的选择中72.9%的对象选择了住院、门诊相结合，大病救助为主的救助模式。实际访谈中，武汉市一位贫困居民这样解释：“当然先救助大病，大病发起来严重，你不得不去医院看，看起来又太贵了，一般人根本看不起，更不要说我们！平常小病吧，能拖的可以拖，实在不行的自己到药店里买点药也可以。大病拖不得，看起病来借钱都借不到！”他的回答很好地代表了普通救助对象对救助的需求。4.立足城市低保，兼顾低保边缘，救助追求起点公平城市医疗救助兼有医疗保障和社会救助的双重特性，医疗救助的社会救助性决定了它的目标对象必然是贫困或相对贫困的弱势人群。为了保障将医疗救助给予最困难、最需要帮助的人群，促进贫困居民健康的起点公平，国务院《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》以下简称《意见》按照“低水平，广覆盖”的原则，确定了当前我国医疗救助对象以城市居民中未参加城镇职工基本医疗保险或已参加城镇职工基本医疗保险但个人疾病负担仍然很重的低保人群为主，兼顾其他经过审批的特殊困难群众。根据《意见》要求，各地结合当地实际情况，在“广泛覆盖，保障公平”的原则下，进一步明确和扩大了救助对象范围。一是除以《意见》规定的城市低保对象外，往纵深发展，将因病致贫的低收入人群和其他家庭纳入救助范围，给予较低保人群相比较低的救助比例。如大连沙河口区低保家庭重病致贫，按个人实际承担医疗费用的60%比例救助；低收入家庭重病致贫，按个人实际承担医疗费用的40%比例救助；其他家庭患重病致贫，按个人实际承担医疗费的30%比例救助。二是横向拓展，将多类特殊困难、生活艰辛的人群纳入救助范围。如重庆南岸区将城市居民最低生活保障对象和重点优抚对象、贫困家庭中的精神病患者、一二级残疾人以及因病长期卧床不起者均纳入医疗救助范围。从2006年试点情况来看，所有的试点地区均将未参加城镇职工基本医疗保险的低保人群纳入医疗救助范围，并以此为基础进行扩展。以省为单位计算，其中30%的地区明确指出将所有低保人群纳入救助范围；61%的地区将参加城镇职工基本医疗保险后个人疾病负担仍然很重的低保人群纳入救助对象范围；17%的地区将处于低保边缘的低收入人群纳入救助对象范围（其界定低收入人群的方法有两种：一为将家庭月人均收入高于当地最低生活保障标准一定比例以内的人群认为是低收入人群，此比例根据各地情况高低不同，一般在20%～50%之间，如宁波定为30%，南京和大连沙河口区为50%；二为家庭月人均收入高于本地城市最低生活保障标准但低于本地区最低工资标准，因病造成家庭生活特别困难的人员，如安徽省、新疆生产建设兵团和北京市等）；62%的地区将特殊困难群众纳入救助范围，其中23%未明确特殊困难群体内涵，其他77%分别对特殊困难群体涵盖内容作出规定，被各地纳入比例最大的是“三无”对象以及重点优抚对象，其次是60岁以上的老年人、长期卧床病人（卧床半年以上）、基本丧失劳动能力的残疾人和流动人口。从医疗救助的实际执行和救助资金的实际流向来看，截至2006年底地方各级政府累计筹集医疗救助资金21.90亿元，其中70%的医疗救助资金得到了利用，两年来全国实际支出救助资金15.44亿元用于援助各类的贫困对象。然而，众多的候选对象中究竟谁才是最大收益群体？以武汉市江岸区2006年的救助执行情况为例，1～11月份全区共计支出大病医疗救助基金54.85万元，其中城市低保对象利用资金35.2万，占资金支出的65%，成为抓住救助援手的主要力量；其次为低保边缘人群（低收入人群）和“三无”人员分别使用17%和15%的救助资金（见图5-3）。图5-32006年1～11月武汉市江岸区医疗救助资金使用方向5.医前救助和医中救助逐步取代医后救助，成为未来救助发展的方向所谓医前救助是与传统的事后救济相对应的概念，不同于以往的先看病后报销的方式，它指的是在救助对象实际医疗行为或消费发生之前或之初，医疗救助供方根据救助对象的疾病资金需求给予一定比例或金额的资金救助。医前救助方式的实施有效避免了医后救助所固有的“循环悖论”——医疗救助本身是以帮助贫困人群利用卫生服务为目的的，但医后救助的方式却又以贫困对象实际医疗消费的发生为前提，这种矛盾限制了真正困难群体对医疗救助的利用。医前救助的实施，消除了贫困对象因为住院押金或其他门槛费用而无法利用卫生服务、最终不能享受医疗救助的情况，提高了贫困人口对卫生服务和救助服务的利用。全国城市医疗救助试点之前，UHPP项目在广泛进行需方调研的基础上，在成都和沈阳探索建立了“医疗机构事前垫付，项目救助办公室定期结算，救助对象只缴纳个付部分”的医前救助模式，消除了住院押金等影响救助对象依靠救助享受卫生服务的经济障碍，取得了良好效果。全国试点之初，各地民政部门低估了城市贫困人群的实际困难程度，抱着“低标准起步，量入为出”的原则，谨慎防范医疗救助资金的崩盘，普遍建立了事后报销的救助方式来加强救助资金的控制和管理。医疗救助制度实际运行后，越来越多的试点地区发现事后报销的救助方式限制了贫困人口对卫生服务的利用，开始探索和开展医前救助方式。越来越多的贫困居民也要求以医前救助的方式取代现有的医后报销的模式，以提高医疗救助的可及性。2006年民政部组织的广州、武汉等6市的调查显示，“无法垫付医药费用”仅次于“补偿额度较低”、“病种范围较小”以及“起付线高”，被认为是影响贫困居民医疗救助利用的第四大因素。80%左右的贫困居民希望在就医前或就医过程中得到救助。典型地区贫困居民的访谈中，不少贫困对象反映即使医药费用可以得到报销，但是由于家里拿不出钱来垫付，所以也不敢去住院就医，期望能够在医疗服务之前或治疗过程中能够及时得到帮助。目前，越来越多的试点地区开始了医前救助的探索和试运行，例如大连市改革原有的支付方式，对持有保障证和市级以上医院诊断书等材料且急需治疗的城乡救助对象，核发《医前救助通知书》，患者可据此在相关医院直接享受5000元、3000元、2000元不等的医疗服务，患者只需支付超出部分费用。治疗终结后，由医疗机构与政府结算标准内的医疗费用。救助方式改革后，仅2005年下半年，全市就为479位困难群众申请医疗救助，投入资金176万元，使患病困难群众得到及时救助。但由于对救助基金风险的考虑，总体上事后救助方式仍然占据主导地位，这种形势与贫困居民的救助需求和预期有着明显的差距，然而，医前救助和医中救助已经得到各地贫困对象的认可，成为医疗救助发展的方向，逐步取代事后报销的方式。6.救助形式多样性体现救助发展社会化医疗救助方式是救助实现的途径和措施，是政府、社会包括社会慈善组织在医疗救助中履行职责和发挥作用而采取的各种方法，它们之间具有一定的替代性和互补性，既可以通过不同的途径开展救助服务，也可以用不同的运作方式实现相同的目标。医疗救助形式的多样性，增大了救助对象获得救助的途径和可能性，有助于满足不同的医疗救助需求。根据国务院《意见》中“实事求是、因地制宜”、“多方筹资，多种形式”的指导原则，在我国现阶段试点过程中，各地根据实际条件形成了多种医疗救助形式：（1）按病种、分对象实施的定比资金救助。救助对象罹患相应病种，个人负担部分达到一定金额后，医疗救助机构给予一定比例的医疗救助金。此种方式是目前最为常见的救助方式，绝大部分开展重大疾病救助的地区都采用了定比资金救助。（2）对救助对象定期发放医疗救助金。武汉市对“三无”人员定额给予30元/月的医疗救助；重庆市对救助对象中未参加城镇职工基本医疗保险的“三无”人员、丧失劳动能力的重残人员以及长期卧床不起的重病人员，实行年300元～1200元的限额救助。（3）保险补贴救助。南昌市每人每年给予50元的医疗保险补贴。（4）临时救助或一次性救助。武汉市对重病个人负担超过630元（一季度的基本生活费）给予临时救助；重庆市对因患救助病种范围内的重大疾病造成家庭生活特别困难的其他城市特殊困难群众给予一次性救助。（5）发放医疗救助IC卡或零利润药品卡。无锡市发放医疗救助IC卡，大病6000元，常见病400元；吉林双辽市每年发放最高50元以下的领药卡；贵州六盘水市对低保对象每年发放200元的零利润药品卡。（6）城市居民医疗统筹和医疗救助相结合的救助制度。江苏省盐城市亭湖区对未参加医保的城市贫困居民以年标准200元为基数实行医疗统筹，其中低保对象个人缴费30%，财政补助70%；非低保对象个人缴费70%，财政补助30%，统筹核减最高年标准30000元。镇江市对已参加基本医疗保险的城市低保对象，年度内个人仅需自付基本医疗费用1000元，超过部分由社会医疗救助基金报销。南京市高淳、溧水两县为城乡低保对象统一办理了医疗保险，每人每年投保100元，其中县、镇财政各负担40%，个人负担20%。（7）政策性减免。政策性减免是医疗救助最传统的形式，在目前仍然普遍存在，从减免的主体来看，可以分为医疗机构自身减免和政府减免，例如大连市的政策性减免以医疗机构为主体，对低保对象免收挂号费、诊察费的同时，减免30%的常规检验、CT、MRT、彩超检查费用，但政府不予补偿，减免优惠部分由医疗机构承担；武汉市的政策减免则以政府为主导，要求定点医疗机构对救助对象实行“五免六减”，减免费用由政府和医疗机构按8∶2的比例共同分担。不同的救助形式殊途同归，共同实现保障贫困人群基本卫生服务需求的目标。一种形式是一种可供选择的途径，救助形式的多样化在一定程度上反映了医疗救助的社会化，体现着社会救助的发展。7.以社区卫生服务为平台的医疗救助是未来救助模式的有益探索社区首诊制是世界上许多国家采取的医疗服务提供模式，充分利用社区卫生机构为居民提供质优价廉的基本卫生服务，将大部分卫生问题在基层解决，对于控制医疗费用具有重要意义。中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（UHPP）率先提出了以社区卫生服务为平台的医疗救助服务模式，先后在成都、沈阳、西宁、银川4个项目城市实施了贫困居民医疗救助的社区首诊和双向转诊制度，将贫困人群的基本医疗保健纳入社区卫生服务机构管理，依托社区卫生服务机构为他们提供有效、方便、经济、综合、连续的基层卫生服务。项目实施以来，4项目地区医疗救助实践表明：以社区卫生服务为平台开展医疗救助保障了贫困居民常见病、多发病在社区卫生服务机构的合理治疗，预防保健服务在社区卫生服务机构的及时提供和危重病人通过社区“绿色通道”方便、快捷地定向转入二、三级医院治疗，有效降低了医疗费用，在减轻贫困人群的医疗负担的同时提高了医疗救助资金的使用效率。因而，在当前城市医疗救助资源严重短缺的情况下，建立医疗救助的社区首诊和双向转诊制度，既符合医疗救助要与实际经济水平相适应的原则，又能够保障医疗救助资源充分、合理的利用，是未来城市医疗救助发展的合理选择和有益探索。8.整合资源，多部门协作，开创城市医疗救助新局面城市医疗救助是一项综合性强、技术性高的工作，医疗救助涉及救助服务和医疗服务两方面的提供和利用，必须以相应的卫生服务机构为载体来实现，其本身的这些特点决定了医疗救助必然需要多部门的共同合作。2005年国务院《意见》中明确指出各省、自治区、直辖市和试点县（市、区）要成立由当地政府分管领导任组长，民政、卫生、劳动保障、财政等部门负责同志参加的“城市医疗救助试点工作协调小组”，加强对城市医疗救助的领导。实际试点过程中，各试点地区都普遍建立了城市医疗救助试点工作协调小组，为试点地区的顺利开展发挥了重要作用。针对当前具体操作层面普遍存在的定点医疗机构与民政部门进行医疗费用结算时存在程序上的繁琐，以及民政部门对定点医疗机构行为监管力度不强，无法保障救助资金的使用效率等问题，不少地区充分发挥协调小组的作用，通过部门合作给予了很好的解决，其中中英城市社区卫生服务与贫困救助项目（UHPP）在项目城市西宁市探索建立的多部门协作制度值得各地借鉴。在项目的支持和帮助下，西宁市建立了以民政部门为主导，卫生、社保、财政以及发改委等多个部门合理分工的多部门协作制度：民政部门负责制定救助政策和规范、制定贫困人口医疗救助的规划和方案、确定并实时调整救助对象、宣传动员、监督医疗救助资金的使用、评估医疗救助的效果、实时调整医疗救助方案等工作，并负责主要的组织和协调工作；社保部门负责提供医疗保险计算机网络平台，结算医疗费用，监督医疗服务行为；卫生部门负责社区卫生服务机构的组织、指导、监督和管理，向贫困居民提供适宜的、高质量的卫生服务；财政部门负责筹集资金；发改委负责制订卫生服务规划、制订收费标准等。在合理分工的基础上，改革医疗救助程序，实现救助对象在定点医疗机构刷卡就医，患者只需支付个人自付部分，民政部门充分利用社保的网络系统收集贫困居民卫生服务利用信息和实际费用，并由社保部门对医疗机构服务行为的合理性和费用额度进行严格审查合格后，与医疗机构进行决算。在多部门合作的运行机制下，部门职能得到充分发挥，部门资源得到整合，尤其是社保计算机结算网络的应用和技术优势的发挥，优化了医疗救助程序，明显提高了医疗救助的运转效率，实现了医疗救助专业化管理，保证了贫困居民可以享受到高质量的卫生服务，为医疗救助管理的制度化提供了范本。9.医疗救助改善了贫困居民的生活与健康（1）城市医疗救助试点有效缓解城市贫困人群的疾病经济负担。城市医疗救助试点两年来，全国共有384.42万人次享受到门诊或住院救助服务，得到了不同比例的补偿。仅2006年，全年就有211.08万人次享受到各种医疗救助活动，其中45.83万的贫困对象在住院治疗过程中得到医疗救助资金的帮助，人均救助额度达到1704元，救助金额约占城市居民次均住院费用的22.41%；同时，全国各试点地区救助门诊服务165.25万人次，人均救助金额129.85元，占到城市人口次均门诊费用的59.25%。对上海、大连、武汉、长沙、广州、重庆6市852户居民的调查也显示，尽管贫困对象仍然感觉疾病经济压力沉重，但仍有76.52%的居民认为医疗救助的开展较大程度上缓解了家庭的疾病经济负担。疾病相对经济风险度Y/S是平均人均月实际医疗支出与人均月收入的比例，反映疾病家庭疾病经济风险程度，其值越小，说明家庭疾病经济风险越小，抗疾病能力越强。进一步分析疾病相对经济风险度，我们可以看到未开展医疗救助时，城市贫困家庭疾病相对经济风险度是0.56，到2005年开展医疗救助后，疾病相对经济风险度为0.39，2006年风险度降为0.33。所以，城市医疗救助试点开展以来，贫困人群中疾病家庭抗疾病能力得到提高，疾病经济负担得到缓解（见表5-1）。表5-1医疗救助开展前后贫困疾病家庭疾病经济负担情况（2）城市医疗救助改变贫困人口的就医行为，提高卫生服务利用。城市医疗救助制度从无到有，将1440万游离在现有社会医疗保障体系之外的困难群众纳入到社会救助的保障范围内，使得他们从“病无所医”到如今的“病有所医”，一方面直接的经济援助和支持缓解了他们的看病就医的经济压力；另一方面也从心理上有所依靠，强化了他们依靠社会帮助利用基本卫生服务的心理预期，使得他们从“有病不敢看”向“有病依靠救助慢慢看”转变，逐步改变了自己的就医行为，更多地利用基本的卫生服务。武汉、长沙等6个城市现场调查发现：城市医疗救助试点前后，贫困居民患病后的处理方式以及有病未就医的现象均有了可喜的变化。城市医疗救助试点工作开展之前，贫困居民患病时明显以“自我医疗”为主要处理方式。然而城市医疗救助试点工作开展之后，可以观察到选择“看医生”为患病时处理方式的贫困居民比例明显增高，达到实际调查人口的48.47%。McNemar配对卡方检验证实，救助开展前后贫困居民患病处理方式具有显著性差别，医疗救助政策的出台和制度的建立对于贫困居民获得医疗服务有帮助（见表5-2）。表5-2救助开展前后贫困居民患病的处理方式变化对于救助开展前后有病未就医现象的观察，同样可以发现，救助开展后，有病未就医的人数在减少，通过卡方分析，得值为336.448，P值<0.01，有显著性差异，进一步说明了开展医疗救助后，贫困居民医疗服务可及性得到增强（见表5-3）。表5-3救助开展前后有病未就医现象的比较三城市医疗救助现阶段面临的困难1.医疗救助资金筹集不足，限制救助的实施和开展，导致医疗救助资金利用率低下，在一定程度上影响了贫困居民医疗救助的可及性2006年城市医疗救助资金预算达到14.9亿元，比2005年增加了6.8亿元，尽管增加的幅度已经很大，但仍难于满足试点地区贫困人口的实际就医需求。2006年，地方各级财政平均为每位城市低保人员投入医疗救助金112.56元，低于全国城市地区的次均门诊费用219元，仅为全国城市地区次均住院费用的1.60%。与同期的城镇职工基本医疗保险1019.37元的人均筹资额度相比，城市医疗救助人均筹资额仅为城镇职工基本医疗保险人均筹资额度的11.94%，尚不及其1/8（见表5-4）。而实际上城市医疗救助覆盖人群健康状况更为恶劣，卫生服务需要更为迫切，有着更大的资金需求。相对于全国平均水平，中西部地区人均筹资水平更低，仅为73.4元和82.0元，远不能满足贫困居民的实际救助需求。表5-4全国医疗救助人均筹资水平比较医疗救助资金筹集不足直接引发了救助的资金性可及性障碍。由于筹集的医疗救助资金本身并不能够满足所有城市贫困人群解决所有的疾病经济问题，所以只能将资源首先提供给贫困人群最急需救助的和最不公平的医疗领域，即大病医疗救助，并且需要设置种种关卡，保证有限的资金供最需要的贫困人群使用，所以在医疗救助制度中存在病种范围、救助起付标准、封顶线和补偿比例等诸多限制。这些关卡必然会将一部分有需要的贫困人群，尤其是那些最贫困的救助对象排除在医疗救助之外，在一定程度上违背了医疗救助的原则和最终目的，同时也造成医疗救助服务的可及性障碍，限制了贫困居民对医疗救助的有效利用。2005年全国筹集城市医疗救助资金8.41亿元，其中实际使用救助资金5.2亿元，近40%的救助资金沉淀未能使用。2006年医疗救助筹资有所增加，全国共筹集救助资金16.21亿元（含2005年结转资金），全年累计使用救助资金10.23亿元，仍然尚有37%的救助资金未能发挥救助作用，造成救助资金绝对不足和相对过剩的矛盾局面。2.医疗救助工作人员和工作经费的缺乏严重影响了医疗救助的进一步开展医疗救助工作对基层来说是一项专业性很强的新业务，要经过受理申请、审核、公示、救助金发放等操作程序，大大增加了基层民政部门的工作量，但基层民政部门从事这项工作的人员普遍不足，多数地区没有安排专职人员。此外，多数县（市、区）财力状况困难，没有安排工作经费或安排不足，造成现有的民政工作人员和配置很难适应越来越多、越来越重的工作压力和经费压力，严重制约了工作的开展。目前，从全国层面来看，仅辽宁等个别省市开始城市医疗救助组织管理体系的建设，组建专职的管理队伍和人员。2007年城市医疗救助将进入全面推广和制度建设阶段，迅速组建城市医疗救助专职管理队伍，完善管理体制已经显得迫切和必要，成为2007年城市医疗救助工作的重要内容。3.医疗救助政策宣传力度不够，群众知晓率低医疗救助作为构建社会主义和谐社会的重要内容，是当前我国一项重要政策，是国家对居民基本健康权益的保障。医疗救助试点工作开展以来，各地民政部门、街道社会事务办事处、社区民政专职干部广泛采取入户宣讲、散发宣传手册、社区板报等多种形式对医疗救助政策进行了宣传和讲解，但救助目标人群中对医疗救助的知晓仍然十分有限，医疗救助的实际利用多为在社区居委会帮助下被动接受，根据10个试点地区贫困居民入户调查显示，55.00%的贫困居民尚不了解或完全不了解相关城市医疗救助政策，而接受救助的对象中80%以上的居民是由民政部门或社区居委会民政干部主动上门提供的，尚缺乏自主申请和利用医疗救助的能力。医疗救助政策的低知晓率，导致的将是群众对政策的不理解和对自我权利的漠视，进一步产生的是医疗救助的被动利用和医疗救助需求的广泛萎缩，影响了医疗救助保障困难居民健康、提高卫生服务可及性目标的实现。四2007年城市医疗救助的展望和建议1.进一步扩大试点范围，扩展覆盖面截至2006年底，全国65.16%的县（市、区）均已经开始城市医疗救助试点，试点总数超过了全国县（市、区）总数的一半，但仍有34.84%的县没有推行试点，对于全国2200多万城市低保人口总数来说尚有超过35%的贫困居民缺乏医疗救助保障。所以为了实现城市医疗救助制度化建设，完善多层次医疗保障体系和社会救助体系，促进健康公平，维护社会和谐发展，政府部门应加大试点工作力度，扩展试点范围。一是加快试点的扩展，在尚未开展试点的地区积极开展医疗救助试点，实现城市医疗救助试点的全面覆盖；二是进一步开展城市医疗救助示范点建设，充分发挥医疗救助示范点作用，完善医疗救助方案，推广合理的医疗救助模式，提高医疗救助的实际效率；三是加强城市医疗救助相关研究，及时总结城市医疗救助经验与不足，加强城市医疗救助管理，实现医疗救助制度化。2.加大政府筹资力度，拓展社会筹资渠道医疗救助强调的是政府责任，所以政府应在筹资中占主要角色，同时应容纳社会力量加入进来，作为补充，丰富医疗救助内容。现阶段我国医疗救助筹资水平还不能满足贫困人群的需求。2006年城市低保人员人均筹资额度仅为145.90元，尚低于全国城市地区的次均门诊费用219元，仅为全国城市地区次均住院费用的1.60%。以同期的城镇职工基本医疗保险1019.37元的人均筹资额度为参照，我国医疗救助实际筹资额度应为146.80亿，这一目标与现实水平相差甚远。医疗救助筹资的不足直接导致的是政府对贫困居民基本健康权益的无限责任的有限化，导致医疗救助诸多条件限制和逆向选择，使得医疗救助不能得到充分利用，救助资金的绝对不足与相对过剩并存。因而，要充分提高医疗救助的使用效率，实现医疗救助的真正公平，必须加大医疗救助的筹资力度。在目前的筹资体制下，建议一方面加大政府投入力度，以城镇职工基本医疗保险筹资水平为标准，加大政府筹资力度；另一方面极开展医疗救助慈善捐助，发行相关福利彩票，拓展社会筹资渠道。3.认识医疗救助区别于医疗保险的不同特点，合理设计救助方案医疗救助制度是以政府为主导，社会力量广泛参与，为贫困群体中因疾病致使生活陷入困境的人群提供救助，旨在帮助恢复健康，缓解疾病对家庭生计造成的负担，体现的是对公民健康权的保护。所以它的特点是强调政府职责，以贫困人群为对象，维护健康公平。这与医疗保险有着本质的不同。因此在救助方案的设计时，不适合全盘套用医疗保险的设计模式，应充分考虑其特点，优先纳入最贫困的人群，解决其最迫切的疾病问题。（1）由大病到慢性病和常见病，从住院到门诊，循序渐进地扩展病种范围。在目前医疗救助资金有限，且贫困人群首先希望保障大病的形势下，刚开始试点时，可以采取以大病为主，兼顾慢性病和常见病的策略。然后根据当地财政的能力，逐步实践，积累经验，扩展救助范围，以提高医疗救助的实际使用率。（2）逐步取消起付线。医疗救助旨在促进健康公平，如果只能纳入有限对象，那么应该是贫困人群中最困难、最需要帮助的那部分人群，而起付线恰把这部分人群拦在救助范围之外。所以在城市医疗救助试点救助方案设计中应取消起付线，做到“应救尽救”。对于受到财政条件制约的地区，至少应该从降低起付线做起，或者先对部分最困难人群实行“零起付”，待条件成熟时再对所有救助对象实行“零起付”。同时可以通过封顶线和救助比例的调节，来保证救助资金的安全。（3）适当提高救助比例，提倡分类设置救助比例，有条件的地方可以探索按病种定额付费。提高救助比例是真正提高贫困人群救助水平的关键。由于救助对象贫困程度各不相同，为了真正做到公平，应该按照对象经济水平给予不同水平的救助比例。（4）转事后救助为事前或事中救助。对于无力事先自己支付较大额度医疗费用或者支付之后基本生活费用紧张的救助对象来说，事后救助无疑是阻挡其获得医疗救助的巨大障碍。问卷调查也显示绝大多数的贫困居民也希望采取这一救助方式。在实施时，当地民政部门可以先采取医前医后混合救助方式，逐步过渡。4.加大医疗救助宣传力度，实施多方位立体宣传实际调查显示，城市医疗救助试点以来尚有50%左右的贫困居民不了解当地医疗救助政策，更不用谈积极、有效地利用医疗救助了。这虽然与当地医疗救助方案的病种范围有关，但贫困人群是一类特殊群体，有着不寻常的心理压力和负担，所以仍需街道或居委会工作人员加大医疗救助宣传力度，通过常规宣传和定点宣