上海长庚社区健康管理模式发展报告

上海长庚社区健康管理模式发展报告

一引言“1+N+X”社区健康管理模式是一个专注于社区居民健康管理，以提高社区居民健康生活质量和健康自我管理能力为使命的“智慧健康”社区平台。“1+N+X”社区健康管理模式是以街道（镇）为基本管理单元，由1个康健驿站、N个居委康健苑及X家社区单位（居家）构成，通过健康信息管理系统，把健康检测设备联网起来进行集中数据管理。利用远程设备实现“1+N+X”内网的互联互通，并逐步增加外网资源，远程为内网增加服务，线下利用社区、社会、社工有效结合的三社联动方式，通过微信服务号“智慧健康云”连接线上线下，把健康服务输送到家庭及各社区单位。此模式于2017年7月在上海市静安区共和新路街道落地实施，并于2017年12月28日获得由工业和信息化部、民政部、国家卫生和计划生育委员会三部委联合颁发的“智慧健康养老应用试点示范街道”称号。二项目概述（以上海市静安区共和新路街道为例）（一）共和新路街道概况共和新路街道位于静安区的中北部，南起中山北路，北至延长路、老沪太路，东抵西宝兴路、北宝兴路与虹口区接壤，西达沪太路与普陀区交界。街道总面积约2.72平方公里。辖25个居委会，居民约4.28万户，常住人口约9.7万人，户籍人口约7.2万人，其中60岁以上老年人约2.6万人，约占户籍人口的36%。（二）项目构成1.硬件（1）健康检测设备。检测内容：身高体重、血压、血氧、心率、心电、人体成分、骨密度、动脉硬化、肺功能、眼底摄影、亚健康综合、中医体质等。（2）体适能检测设备。检测内容：握力、纵跳、坐位体前屈、俯卧撑、仰卧起坐、台阶实验、单脚站立、反应时等。2.软件（1）健康检测管理软件系统。通过健康检测管理软件系统把各种功能的健康检测设备联网并进行数据集中处理分类。（2）七彩智慧健康云平台。通过“七彩健康云”微信服务号扫码检测，并把各项健康数据实时传输到个人手机端，个人可及时了解自己的健康状况及各项健康服务。（3）服务。A.健康宣教。健康讲座：中医养生、保健、营养膳食、运动健康、心理健康、慢病预防等。结合国际有关慢性病日，开展以社区健康促进和营造为目的的大型综合健康宣传和倡导活动。通过公共场所、活动、小组、网络、媒体、移动端等各种渠道发放、推送各类健康资料和信息。B.健康解读。根据个人健康档案基本信息和各类健康检测数据，健康管理专家分别从营养膳食、健康运动、健康生活方式及健康心理等方面提出有针对性的健康指导建议。C.健康干预。在专家健康指导建议的指引下，分别从营养、运动、生活方式及心理等各方面进行干预、随访和促进，并定时进行健康效果评估。D.健康自我管理小组专项指导。以各类慢性病分类为基础组建健康自我管理小组，定向定时指导、跟踪、记录、随访、评估等，以自助、互助的方式实现健康的自我管理，让健康生活成为一种习惯。E.社区单位及居家健康服务。以康健驿站和居委康健苑为服务节点，把健康服务输送到家庭及各社区单位。F.志愿者服务。共建共享，在全民健康的道路上需要志愿者共同参与社区及居家的健康服务。（三）平台概况1.系统集成概要图1七彩智慧健康云系统集成示意七彩智慧健康云平台由微信服务号“七彩健康云”和健康检测管理软件系统构成。即通过计算机软硬件、计算机网络把一批健康检查仪器整合在一个温馨、舒适的环境下，使受检者可以自主、轻松愉悦地选择检测项目，实现一系列生理参数的检测。系统自动对受检群体健康状况进行监测、分类管理，并提供云端服务器将不同网点、不同设备的检测数据及服务数据进行汇总管理，与云医院等外部服务数据平台进行无缝对接。通过该系统可以将所有的检测设备连成一个设备网络，社区可以自助进行多项体格检查，随时监测健康情况，打印集成式检测报告，自动建立健康档案。通过微信服务号“七彩健康云”实时接收检测报告、形成动态健康档案、了解健康信息、学习健康知识、进行健康随访，把检查报告中的异常情况做成异常简报，通过微信模板消息的方式，主动及时推送给居民，让居民通过微信“七彩健康云”了解各项健康服务内容，实现“一号在手，健康无忧”。2.系统集成方案①共和新路街道1个“康健驿站”与25个居委“康健苑”的现场服务流程管理及数据处理，②康健驿站服务系统及会员跟踪服务管理，③开放的健康管理数据平台及服务慢病管理系统，④链接公网的远程会诊及专家咨询系统。3.系统流程管理系统由如下几个方面组成：各种检测设备，医疗卡采集设备，通信线路部分，服务器应用服务，医护工作站（来客登记、检测结果查询及统计、集成式检测报告打印），互联网数据发布，数据库，配套管理体系（系统维护及医护工作者）。拓扑结构如下图所示。图2七彩智慧健康云系统拓扑结构示意4.系统的移动终端（1）健康检测预约。为更好地促使共和新路街道为居民提供社区健康服务，在“七彩健康云”微信号内开设在线检测预约功能。居民只需在预约界面填写姓名、年龄、预约日期等相关信息后，系统即可自动生成预约编号和短信提醒，居民可凭预约编号或短信，在中心内按序享受免费检测。预约时微信端可根据选择的日期提醒当日预约人数，若人数过多，则建议居民选择其他日期。后台工作人员可实时查看预约数量，合理安排居民错峰检测，使康健驿站的运作形成良性循环。用户只要一次预约成功，即默认注册成为“七彩健康云”微信服务号中国智能养老产业发展报告（2018）中国智能养老产业发展报告（2018）中国智能养老产业发展报告（2018）图3七彩智慧健康云系统移动终端示意会员，填写的相关信息将被纳入社区居民健康档案，并得到妥善保存，为将来社区健康大数据分析奠定基础。（2）活动报名系统。为更好地统计和管理共和新路街道康健驿站开展的活动，在微信号内开设线上活动报名功能。用户只需进入活动详情，点击“立即报名”即可成功报名。创建活动时，可根据需要设置报名截止时间、活动参与人数及活动地点等信息。活动发布后，后台可实时查看并导出活动报名人员信息。居民到活动现场还可进行微信内签到，签到后的居民在微信内还可对活动进行评价。在举办一定数量活动后，可对参与活动的数据进行沉淀和分析，得出居民评价较高的活动和类型，从而为康健驿站后续开展各类工作的方向起到辅助决策的作用。（3）信息发布系统。文章信息发布功能：为更好地向居民展示共和新路康健驿站的服务和概况，在微信号内开设以下栏目：A.健康宣教：整理健康生活贴士进行发布，向居民普及健康知识，传播健康的生活理念；B.日程公示：为便利居民全面了解康健驿站的安排，在微信号内将康健驿站的专家坐诊时间、活动信息等内容以日程形式公示；C.健康之路案例分享：该功能将展示康健驿站的典型案例，详述病人康健过程，使共和新路街道居民直观地了解到康健驿站的服务过程。D.中心简介：该功能主要展示康健驿站中心简介、中心周边地图及交通、中心设备概览等，帮助共和新路街道居民全面认识共和新路街道康健驿站。（4）线上投票调研功能。为多方位了解共和新路街道居民的关注重心，在微信号内开设线上投票调研入口，居民只需进入相关页面，自主选择选项，选择完成后提交即可。后台可根据调研及投票数据进行统计和分析，统计分析结果可为康健驿站未来工作起到辅助决策的作用。（5）病症标签管理系统。A.健康标签管理：在后台可以自由创建各类常见健康标签，创建好的标签可以用于对社区居民的分类标记管理，如可分类管理“糖尿病”类慢病人群，一键筛选用户群。B.健康数据整合：在后期，可将平台会员健康档案数据与检测设备厂商数据进行整合，完善居民健康基础档案。（6）随访（关怀）系统。居民在预约检测时选择的病症标签，将成为随访（关怀）系统对索引会员进行相关信息推送的依据，通过“消息模板+短信”的方式对该类病症的会员进行定向提醒。如：针对高血压的居民，通过随访（关怀）系统，可提醒其在高温天气时注意防暑降温、合理饮食起居等。（7）会员管理系统。A.会员数据管理：后台可对会员数据进行管理和维护，并可查看注册或预约成功的会员信息。待此平台开发完后，后期可将平台会员与硬件厂商会员数据打通，实现社区居民健康档案的一站式整合。B.建立社区重病“一人一档”机制：居民预约检测成功后，系统后台将自动形成“一人一档”，使社区相关健康服务人员密切关注患有重症疾病的居民，并可在适当时候进行各类随访（关怀）服务。5.健康管理数据平台系统图4健康管理数据平台系统内网架构图5健康管理数据平台系统外网接口6.实现互联互通互联互通由内网中1个康健驿站的中心端、25个居委康健苑的用户端和外网的专家端构成。通过中心端把康健驿站的健康服务内容输送到居委端和专家端，并实现各个节点间的服务内容互联共享，并逐步增加外网健康资源、增加专业服务，实现内外互联互通。图6系统互联互通模式（四）“1+25+X”智慧健康服务中心构成智慧健康服务中心由街道1个“康健驿站”和25个居委“康健苑”构成，构建覆盖街道居委的“一站多苑”、健康服务辐射4.28万户居民的健康管理体系。图7街道康健驿站模式示意1.街道康健驿站利用街道现有的“综合为老服务中心”场地及基本设施，升级构建健康驿站模式，放大健康驿站的枢纽作用，形成社区居民完善的、动态更新的电子健康档案，将碎片化的健康数据集成到统一的健康管理服务平台上来。2.居委会康健苑每个居委会建成一个“康健苑”，利用居委会的网格化功能和志愿者队伍，深入居民社区提供快速健康检测与便捷专业咨询服务；围绕着社区居民的健康服务需求，提供便捷、综合的健康检测及健康生活方式和慢病干预服务指导；逐步提高居民的健康自我管理能力。为居民提供15分钟的健康管理服务圈。3.X个社区单位和居民家庭街道社区单位如各为老服务站点、学校、部队及各企事业单位，为社区单位人员及各家庭提供即时的健康服务。（五）“1+25+X”智慧健康服务中心运营管理1.运营理念组织社区有医疗卫生专业技术背景的专业人士和招募健康志愿者组成健康管理小组，协调政府、社会、企业资源，以专业团队为支撑，利用物联网、云计算、互联网等技术构建覆盖全街道的智慧健康服务体系，不断提升居民的健康素养，提高健康生命质量，实现健康的自我管理。图8“1+25+X”智慧健康服务中心运营理念2.运营服务目标总目标：共建共享，全民健康，实现居民健康的自我管理。实施目标：①构建覆盖街道居委的“一站多苑”（一个健康驿站，多个康健苑）健康管理体系，放大健康驿站的枢纽作用，逐渐形成社区居民完善的电子健康档案；②通过健康宣教，提升社区居民在健康自我管理方面的意识和知识储备；③开展常见病、慢性病的健康检测、健康指导和综合干预，培养老年人健康自我管理互助的意识，帮助社区居民形成科学、健康、文明的生活方式；④帮助和支持有特殊需要的社区家庭提升健康行为能力。3.功能定位（1）康健驿站功能。分健康检测区、健康指导区、远程宣教区、身心舒缓区四个区域。A.健康管理信息管理中心。B.健康管理内容的组织、实施、指导、统筹等。C.健康检测、分析评估、健康干预、随访等。D.健康宣教及健康方式指导。（2）康健苑功能。A.居民健康基本信息采集、评估等。B.健康宣教的实施。C.健康管理的服务。D.健康自我管理小组的支持。4.服务标准与要求（第一周期）（1）充分发挥康健驿站的中心枢纽功能，实行常态化运营（开放时间：周一至周五上午、下午各不少于2小时，节假日除外）。项目周期内服务不少于10000人次。（2）组建一支不少于30人的社区健康志愿者服务团队，开展能力培训，提高健康志愿者能力并分派兼职服务。项目周期内不少于6次，平均每次志愿者不少于25人，每次培训不少于1小时。（3）建立社区有管理经验、有医疗卫生专业技术背景的专业人士和退休人员组成的专业志愿者信息库，每个居委至少有一名专家志愿者对接健康服务。项目周期内不少于30人，组建健康管理小组，每组服务不少于400人次。（4）每年建立2000人的动态健康档案，并为其开展健康检测、风险评估、健康指导干预、跟踪随访等全过程健康管理。项目周期内服务对象不少于2000人，每人不少于2次。（5）开展专家健康解读服务，针对不同的健康档案开出健康处方，每年服务不少于1000人次。（6）建立慢性病健康互助小组6个，开展常态化的健康管理互助活动，每年每个小组定向指导1次（包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、慢性支气管炎、恶性肿瘤等）。（7）以社区康健驿站为基础，为25个康健苑提供养生讲座、慢性病管理专家讲座、专家义诊等各种形式的健康宣教活动，每年提供不少于200次，每次服务对象不少于20人。发放健康宣教资料不少于10000份。（8）结合国际有关慢性病日，开展以社区健康促进和营造为目的的健康宣传和倡导活动。项目周期内不少于2次，平均每次参与人数不少于200人。每次志愿者不少于10人。5.人员构成图9人员构成（1）第一类人员（政府体系）：主要是街道、居委各相关部门人员。（2）第二类人员（专业人员）：专业运营服务人员、外部专业人员。（3）第三类人员（志愿者）：离退休专业人员、各类志愿者。三项目发展状况（一）发展历程2016年10月25日，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。2016年10月26日，上海市静安区率先响应，以建设健康社区、健康单位、健康家庭为抓手，进一步提高社区健康管理水平，以让居民拥有更多的获得感为指导思想，出台《静安区2017年“康健工程”实施办法》，共和新路街道“康健工程”项目开始立项，2017年7月1日正式运营。（二）主要成果荣誉其一，2017年2月6日，工业和信息化部、民政部、国家卫生计生委印发了《智慧健康养老产业发展行动计划（2017～2020年）》，2017年12月28日，共和新路街道荣获三部委联合授予的第一批“智慧健康养老应用试点示范街道”称号。其二，2018年7月2日，中国社区健康联盟授予“中国社区健康联盟示范基地”称号。其三，截至2018年6月30日，服务约3.6万人次。——建立有效健康档案1394份。建立有效个人健康档案1394份，一人一表（格式见表1），建档人员参加各类健康检测约1.2万次。——开出健康处方2276份。根据个人健康档案基本信息和各类健康检测数据，健康管理专家分别从运动、营养、健康生活方式及健康心理等方面提出有针对性的健康指导建议，并跟踪、随访、调整。——健康宣教活动200多次，受益8186人次。A.健康讲座：中医养生、保健、营养膳食、运动健康、心理健康、慢病预防等。B.结合国际有关慢性病日，开展以社区健康促进和营造为目的的大型综合健康宣传和倡导活动。C.通过公共场所、活动、小组、网络、媒体、移动端等各种渠道发放、推送各类健康资料和信息。——实施健康干预261人。在专家健康指导建议的指引下，分别从营养、运动、生活方式及心理等各方面进行干预、促进，并定时地进行健康效果评估。表1个人健康档案编号姓名出生日期性别1男2女□身份证号家庭住址本人电话/联系人姓名/关系联系人电话身高cm体重kg体质指数

（BMI）Kg/m2常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族______□血型1A型2B型3O型4AB型5其他______□文化程度1小学2初中3高中/技校/中专4大学专科及以上5不详□职业1机关公务单位2事业单位3企业单位4军人5高层6中层7一线人员8其他______□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□特长/爱好获奖情况自理能力1可自理2轻度依赖3中度依赖4不能自理5说明______□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他______□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他______□/□/□/□服药依从性1无有：2规律3间断4偶尔□生活方式体育锻炼1不锻炼2偶尔3每周一次以上4每天锻炼方式：______□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况1从不吸烟2已戒：戒烟年龄______岁3吸烟：日吸烟量平均______支□饮酒情况1从不2偶尔3经常4每天：平均每天______两______酒□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤______7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病______13其他______

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1______时间______/名称2______时间______□外伤1无2有：名称1______时间______/名称2______时间______□输血1无2有：原因1______时间______/原因2______时间______□家族史父亲□/□/□/□/□/□______母亲□/□/□/□/□/□______兄弟姐妹□/□/□/□/□/□______子女□/□/□/□/□/□______1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称______□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾______□/□/□/□/□/□表1个人健康档案表2健康指导建议编号姓名出生日期性别健康指导建议指导日期：_____年____月____日指导老师（签名）：建议内容风险因素：

运动建议：

营养建议：

其他建议：

随访内容：

表2健康指导建议——组建32个健康自我管理小组并开展健康管理活动。以各种慢性病分类为基础组建健康自我管理小组，定向定时指导、跟踪、记录、随访、评估等，以自助、互助的方式实现健康的自我管理，让健康成为一种习惯。四项目发展中的困难及原因（一）专业人员匮乏——社区健康管理、运营管理人员缺乏。社区健康管理是一个全新的概念和专业，除了需要具备健康管理师的职能和技术外，还需要社工的工作理念来贯穿，兼具这两项专业技能且有实操经验的人员极少。——社区健康管理师缺乏。（1）健康管理师作为一种职业是从2005年开始的（2005年10月，原劳动和社会保障部正式发布“健康管理师”新职业），时间很短。（2）健康管理师是跨学科综合性的职业，涉及管理学、基础医学、预防医学、中医学、统计学、心理学、营养和运动等多个学科。（3）医学背景的健康管理师不愿从事社区工作，其他类别的健康管理师无论是经验还是专业技能都不够。（二）社区居民对健康管理的主动认知意愿不强——社区居民对于健康的理解更多的是“多吃保健品”、“医药保身”等，而对于健康管理和健康自我管理的理念了解甚少。——社区健康促进与营造协作机制滞后，社区内众多单位和组织的健康活动具有碎片化和非体系化特征，协作水平较低，造成了众多活动资源的重叠和浪费。——有些非法机构带有推销性质的宣教材料、产品售卖和非法行医，误导了社区居民对于相关健康知识的认识。——社区健康资源和专业人员有限，就未病慢病进行社区健康管理的水平还不高。五解决困难的思路及对策建议（一）面临的形势1.政策暖风：健康中国建设上升到国家战略，各部委围绕这一国家战略制定了相对应的文件（1）2016年10月25日，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，“共建共享，全民健康”是建设健康中国的战略主题，共建共享是建设健康中国的基本路经，全民健康是建设健康中国的根本目的。（2）2017年1月22日国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》，提出要坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导，推动由疾病治疗向健康管理转变。（3）2017年2月6日，工业和信息化部、民政部、国家卫生计生委印发《智慧健康养老产业发展行动计划（2017～2020年）》，要求到2020年，基本形成覆盖全生命周期的智慧健康养老产业体系。（4）2017年3月9日十三部委联合印发《“十三五”健康老龄化规划》，要求从生命早期开始，对所有影响健康的因素进行综合、系统的干预，营造有利于老年健康的社会支持和生活环境，以延长健康预期寿命，维护老年人的健康功能，提高老年人的健康水平。2.医疗和老龄化负担加重，需要坚持以预防为主的健康大方针慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，我国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，慢性病已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。截至2017年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿，占总人口的17.3%，预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%。上海全市户籍人口1456.35万人，其中：60岁及以上老年人口483.60万人，占总人口的33.2%，老龄化程度稳步提升。以维护老年健康权益和满足老年健康服务需求作为出发点和落脚点，大力推进老年健康服务供给侧结构性改革，实现发展方式由以治病为中心转变为以人民健康为中心，服务体系由以提高老年疾病诊疗能力为主向以生命全周期、健康服务全覆盖为主转变，保障老年人能够获得适宜的、综合的、连续的整合型健康服务，提高老年人健康水平，实现健康老龄化，建设健康中国。3.大健康产业各领域的蓬勃发展和逐渐完善大健康产业发展的趋势从单一救治模式转