【9A文】医院院感管理制度

医院院感管理制度医院感染管理制度1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。2、医院感染委员会应每季度召开一次，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。病房的医院感染管理制度一、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。二、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率≤20%，一类切口手术部位感染率≤0、5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒。地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒，禁止在病房、走廊清点污染被服。六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌。与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。十、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。采血点的医院感染管理制度一、布局合理，内部划分为清洁区，、半清洁区和污染区，血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。三、必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法﹝试行﹞》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施，感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。五、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。六、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病微生物和霉菌。七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体验制度，工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。九、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害处理和交接登记等工作。产房、母婴室的医院感染管理制度一、产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求；1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源，应与母婴同室相邻近，便于管理。2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间，清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室，污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式，配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫，产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。二、母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1、每张产妇床位的使用面积和每张婴儿床位的使用面积不得少于规定标准。2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3、患有皮肤化脓及其它传染病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。5、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。6、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。7、严格探视陪住制度，控制探视人数、探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。多重耐药菌医院感染病人的消毒隔离措施临床科室应根据检验科报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离，科室负责人负责落实病区内MDRO患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行：1．应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间,隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间,当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2．设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。3．进行床边隔离时，在病历卡和床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施，当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将MDRO感染病人的诊疗护理操作安排在最后。4．应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量，最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5．按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。6．严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7．手卫生是接触传播最重要的环节，因此，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应按六步法洗手或快速手消毒。8．在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。有可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。9．对于非急诊用仪器、器械（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用，其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架、心电图、拍片）等，在每次使用后必须擦拭消毒。（1000mg／L含氯消毒剂）10．对患者附近的环境、经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒,抹布、拖布必须专病房使用，使用后必须消毒处理。11．锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾中按医疗废物处置。12．如病人需要离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们做好准确，防止感染扩散。在把该病人转送其他科时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施，接收科室的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。13．感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性，方可解除隔离。感染科病房的医院感染管理制度1、感染科病房的设置应相对独立，远离普通病房和生活区，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确。3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过2人，床间距不少于1、1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独隔离。4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间，并根据病源体传播途径不同，采取相应的隔离措施。5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送，严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。7、保持病室清洁卫生，加强通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。感染性疾病门诊的医院感染管理制度1、对呼吸道﹝发热﹞、肝病和肠道疾病患者设置独立的诊室、治疗室、卫生间、隔离观察室。2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套。3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。4、根据病源体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。严格执行各种隔离制度。5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。检验科及实验室的医院感染管理制度1、建立健全本科医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志，临床微生物室/实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制无关人员进入，每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。3、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅，对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。4、无菌间必须保持清洁，每天清洁、消毒2次，紫外线定期空气消毒并记录。5、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程，保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。6、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用，存放时须拆除外包装后方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。7、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测，定期对消毒灭菌效果进行监测。8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片﹝玻片﹞，报告单应消毒后发放。9、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。10、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。介入导管室医院感染管理制度1、院感办应不定期的对导管室的医护人员进行院感知识的培训，严格遵守诊疗过程中的操作规程。2、院感办应不定期的检查医院感染制度、无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况，及时发现工作中的隐患。每季度对导管室消毒效果及环境卫生学采样监测（空气、医务人员手、物体表面、消毒液、消毒后医疗用品等）。每月对灭菌物品进行生物监测。3、导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。4、手术后的医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出进行无害化处理，并有登记。5、加强门户管理，把好人员出入。进入导管室病员、工作人员各行其道。手术前病员必须更换导管室专用拖鞋，戴一次性帽子。工作人员必须进行外科手消毒，更换无菌手术衣，戴外科口罩、帽子。手术后要有记录。6、一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，导管室不得自行购入。使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和器械科。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感办和器械科。一次性无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形后用双层黄色塑料袋包扎院内统一回收，禁止重复使用和回流市场。院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。一次性使用导管不得重复使用。7、严格执行无菌操作规程。对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒灭菌方法和消毒剂，同时要了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。8、导管室应安装空气消毒机，每天消毒二次，每次60分种，注意定期清洗消毒机空气过滤装置。地面必须采取湿式清扫。墙壁、机器设备、手术床、器械车等物体表面术后用消毒液擦试。导管手术间每周彻底清扫一次。9、手术后的器械要彻底清洗擦干，再经消毒灭菌处理。抗菌药物合理应用管理制度1、建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，由医教科、药剂科、检验科负责全院抗菌药物应用的指导、咨询工作，制定抗菌药物应用管理规范，并定期发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。2、将抗菌药物合理应用纳入医疗质量考核，重点考评联合使用、围手术期预防使用抗菌药物的选用。3、力争抗菌药物使用率控制在50%以下，抗菌药物使用前的临床标本送检率达到50%以上。4、院感办应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。5、临床医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识，根据药代动力学、药效学和药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物。护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和抗菌活性，以及配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。药房应定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。院感办和细菌室要定期公布临床感染的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。抗菌药物合理应用的原则：1、严格掌握抗菌药物使用的适应症，抗菌药物一定要用在治疗和控制细菌感染上，病毒感染一般不使用抗菌药物。2、严格掌握抗菌药物联合应用的临床指征和围手术期预防应用的适应症和疗程。3、对发热原因待查，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药；对病情严重或细菌感染不能排除者，可针对性地选用抗菌药物。4、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。5、严格掌握抗菌药物的皮肤、粘膜局部给药。6、提高细菌培养和药敏试验的送检率和阳性率，力争在应用抗菌药物前留取临床标本。7、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。8、注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。9、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。口腔科的医院感染管理制度1、布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室，能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要2、从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。3、保持室内清洁，空气流通，每天操作结束后应进行终末消毒处理。4、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。5、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：（1）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。（2）凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械﹝手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。（3）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。（4）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。（5）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时，瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过24小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时，一次性使用医疗用品不得重复使用。（6）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。（7）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。6、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。7、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序，重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌，特殊污染器械﹝炭疽、破伤风、气性坏疽等﹞应单独处置，先高水平消毒后再清洗—灭菌。8、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测，灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测，新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。9、使用中化学消毒剂应当每天进行浓度监测，每季度做生物监测，每月对灭菌物品做生物监测，每季度对环境卫生学做生物监测，并做好有关记录。10、每天对诊疗、清洗、消毒区域进行紫外线照射消毒一次，并做好灯管的擦拭消毒、日常监测、照射强度监测和登记工作。11、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。门、急诊医院感染管理制度1、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，设单独出入口。2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。3、保持各室空气清新，定时开窗通风，地面湿式清扫，每天2次，诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒，各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。4、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌，与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。5、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。6、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。7、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具﹝抹布、拖把等﹞定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。8、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。9、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。内镜室的医院感染管理制度一、布局合理，设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。二、内镜室的建筑面积应当与医院的规模和功能相符，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洁消毒工作应当分槽进行，灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。四、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。五、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、清洗消毒设备必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定，一次性使用医疗用品不得重复使用。六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。（2）采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒，弯盘一人一用一消毒。（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。（5）禁止使用非流动水对内镜进行清洗，使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。（6）注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500mg/L含氯消毒剂），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用，注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。（7）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用，消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗，工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。（8）工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等,检查或治疗每一位病人前后应洗手。七、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。八、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。环境卫生学监测结果应符合要求。九、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。十、各类在用内镜必须取得由省卫生厅颁发的《安徽省内镜消毒管理验收合格证》，方可开展内镜诊疗业务。手术室的医院感染管理制度一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区、无菌物品储存区、医护人员刷手区、患者手术区、污物处理区。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台，隔离手术间应有醒目标志，应靠近手术室入口处。四、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手开关应采用感应式，洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。（2）手术室的墙壁、地面光滑，无裂隙，排水系统良好。（3）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2、5米，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，用于清洁、消毒的拖把、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。（5）手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。（6）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。五、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩，去除首饰、项链，头发不得外露，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。（2）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。（3）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染，不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。（4）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。六、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放入无菌物品储存区域。（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。合格手术包使用后，包内的监测卡应贴在相应病人手术护理记录单，以便追踪。（4）获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。（5）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。（6）病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存，湿化液应用灭菌水。（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行，耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，特殊污染﹝炭疽、破伤风、气性坏疽等﹞器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。七、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。八、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况，传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行，实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。手卫生管理制度一、开展手卫生知识的全员性培训，使全院医务人员增强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。二、院感办应加强对全院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。三、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能，包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播。四、完善临床各科室手卫生设施，并遵循以下原则：（1）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；（2）用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；（3）配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染；（4）手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。五、外科手卫生设施应当遵循以下原则：（1）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；（2）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量；（3）外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的情况下应使用抗菌肥皂或者皂液；（4）盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥；（5）用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；（6）外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；（7）外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌；（8）洗手区域应当安装钟表。六、医务人员在下列情况下应当洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。（6）医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。七、医务人员洗手的方法（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖、指关节、指缝及配戴饰物的部位等，具体揉搓步骤为：①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑦必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。八、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。九、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。（6）医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。十、医务人员外科手消毒方法（1）清洗双手、前臂及上臂下1/3：①洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；②取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；④使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（2）进行外科手消毒：将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，2—6分钟，用洁净流动水冲净，用无菌巾彻底擦干。如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。消毒供应中心医院感染管理制度一、消毒供应中心的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌及个人防护等知识与技能，持证上岗。应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、工作人员在操作中要做好自身防护，应配穿防护用品。工作人员要求身体健康，每年进行体检。三、布局合理，相对独立，周围环境清洁、无污染源，通风采光良好，邻近手术室、门诊部和临床科室，便于下收下送，宜与手术室之间有直接物品运送通道。四、按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。五、合理配备物品器械的清洗消毒灭菌设备及配套设施：1、清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗池及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、洗车设备、防护用品、洗眼装置等。﹝机械清洗设备应符合国家有关规定，设备科定期进行维护和检修，并记录，供应中心应负责日常维护和保养，并建立设备档案，完整保存相关资料﹞。2、检查、包装设备：配有辅助照明设施的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜、包装材料、切割机、封口机以及清洁物品装载车等。3、灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、干热灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等。灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备，按要求定期进行检测校验。4、储存、发放设施：灭菌物品存放架、灭菌物品卸载车、密闭式下送车等。5、个人防护用品：目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣﹝围裙﹞及防护鞋等。六、内部布局合理，分工作区域和辅助区域，工作区分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志明显，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，工作人员流动由洁到污，物品流向由污到洁，强制通过，不得交叉逆行。七、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒，墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。无菌区域内不得有地漏。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。被病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具应使用黄色医疗垃圾袋双层封闭包装，标明感染性疾病名称，放置于污染物品封闭容器中单独回收。疑似或确诊朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟后，再按标准流程进行清洗消毒灭菌。气性坏疽污染的器械物品应先采用含氯消毒剂1000—20RRmg/L浸泡30分钟后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000—10000mg/L浸泡60分钟后再按标准流程进行清洗消毒灭菌。突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。九、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程，应遵循如下原则：1、污染器械物品的回收：供应中心的工作人员应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线定时、集中封闭式进行污物回收。收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理，避免在使用科室清点、交换。回收车或收集箱应一用一消毒，干燥备用。回收人员应注意保持手卫生，携带快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应中心进行回收和装运处理。2、污染器械物品的清洗：应根据其不同材料和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法，精密仪器、不耐湿物品、污染严重的器械应采取手工清洗。均应具有相同的清洗步骤（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤）3、污染器械物品的消毒；耐湿热的器材应首选热力消毒，不耐受高温和湿热消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得国务院卫生行政部门卫生许可证批件的消毒药械进行消毒。4、器械物品的干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。消毒后直接使用的物品应彻底干燥。无干燥设备及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。管腔类器械，应使用压力气抢或95%乙醇进行干燥处理。5、器械的检查与保养：器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好无损毁。有锈的应除锈，带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。应使用润滑剂进行器械保养，不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。6、器械物品的包装：纺织品包装材料为非漂白，除四边外不应有缝线，一用一清洗，无污渍、血渍，无破损、缝补，新的棉布使用前应脱脂去浆。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿宜单独包装。剪刀和血管钳等轴接类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开。管腔内物品应盘绕放置，保护管腔通畅。精细器械、锐器等应采取保护措施。灭菌器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装，如需要使用储槽灭菌物品，应在储槽内或外部使用包装材料包装。灭菌包内应放置包内化学指示物，包外用胶带封包，不允许使用别针、绳子封包。手术器械灭菌包标识应标明物品名称、包装者、灭菌器号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期。常规器械灭菌包标识应标明物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期。7、器械物品的灭菌：根据器械物品的性质和类别选择合适的灭菌方法（油类、粉类应干热灭菌），压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。灭菌物品的装载、卸载应正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。8、无菌器械物品的储存：灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区，接触无菌物品前应洗手或手消毒。一次性使用无菌医疗用品应拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。无菌物品存放架或柜应距地面高度20cm，离天花板50cm，离墙5cm。无菌物品贮存环境的的温度＜24℃、相对湿度＜70℃。9、无菌物品的发放：无菌物品发放时应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性，植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放。一次性使用无菌物品的发放应记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。运送无菌物品的器具使用后应清洁处理，干燥存放。十、应做好各种监测，清洗质量每日检查，每月随机抽查3—5个灭菌包内物品的清洗质量。消毒质量应监测、记录每次消毒的温度和时间，应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度并记录，消毒后直接使用的物品应每季度进行监测。灭菌质量应每锅做物理监测，每包做化学监测，每周做生物监测，不合格的灭菌物品应尽快召回上次灭菌合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，改进后，生物监测连续三次合格后方可发放。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。快速压力蒸汽灭菌器应每周空锅做生物监测一次，小型压力蒸汽灭菌器应每周满载做生物监测一次，预真空压力蒸汽灭菌器应每天运行前空载进行B-D试验。十一、消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录（内容包括清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录，灭菌器每次灭菌的日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号、灭菌质量的监测结果），应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。记录应易于识别和追溯。灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月。十二、消毒供应中心所使用的的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料等应符合国家的有关要求，消毒供应中心应定期对购进的各种材料、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。十三、各工作区域应安装空气消毒机，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准。空气消毒机和使用中的消毒剂应做日常监测，空气、物体表面和医护人员手每季度进行生物监测，灭菌物品每月做生物监测，并做好记录，资料保存3年。十四、压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，并接受院内感染相关知识培训。消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的管理制度一、消毒药械的管理要求；（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理委员会。（2）药械科应根据医院对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记账册，记录齐备，有关资料报院感办会备案。（3）药械科必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。（4）自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。（5）药械科应指定器械维修人员对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。（6）各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告院感办予以解决。（7）采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求，进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。二、一次性使用医疗器械和器具的管理要求；（1）医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由药械科统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用，科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报，提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由药械科集中办理。（2）医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》。购买前必须索取上述证件。（3）药械科必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。（4）药械科专人负责建立登记账册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。（5）一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。（6）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告药械科和院感办，由药械科报告分管院长，不得自行退货、换货处理。（7）一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、药械科及时处理。（8）一次性使用注射（血）器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从药械仓库领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物。（9）一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用，使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。（10）院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度至少检查一次，加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。血液透析室消毒隔离制度一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气必须每季度进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点，及时进行监测。四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。五、治疗室和血透室应备速干手消毒剂。工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手或手消毒。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房消毒处理。七、血液透析机应定期消毒，反渗机和供水管路应定期进行消毒和冲洗，进出口透析液、反渗液应每月监测一次，详细记录。八、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。九、患者透析前必须做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即盖上盖子备用。十、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。十一、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。十二、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感办汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施和应对措施，同时做好详细记录。十三、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按医疗垃圾处理规定处理。医疗废物管理制度1、医院医疗废物管理委员会要根据《医疗废物管理条例》等相关法规，对本院产生的医疗废物实行全程管理，院长为第一责任人，分管总务后勤的副院长具体分管，总务科负责具体承办，院感办负责日常检查和监督实施。2、要对全院的医务人员、新上岗人员及从事医疗废物分类收集、运送、处置等相关工勤人员定期进行相关法律法规、医疗废物管理、安全防护及紧急处理等知识培训。3、各科产生的医疗废物应做到分类收集、分类包装，并标识明确，严禁混装。医疗废物一律用双层黄色塑料袋收集包装，生活垃圾用黑色塑料袋收集包装，放射性废物用红色塑料袋收集包装。盛装医疗废物的包装物或容器达到3/4满时，应采用有效的封口方式，使封口紧实、严密，防止包装袋破损、废物外漏。4、损伤性医疗废物（医用针头、缝合针、手术刀、玻璃安瓿等）要装在防渗漏、防穿透的密闭容器内集中焚烧。5、一次性使用医疗用品使用后应毁形消毒后每天由专人统一回收，存放在暂时贮存点由取得经营许可证的单位回收转运处置，并按照联单制和双签名要求严格履行交接登记手续。禁止转让、买卖和外流。6、检验科使用后的玻片按先消毒、再清洗、后灭菌的原则处理。细菌室废弃的各种病原体的培养基、标本和菌种等高危险废物一律采用压力蒸汽灭菌处理后再按感染性废物处理。7、病理科废弃的标本一律按感染性废物集中焚烧。8、建立医疗废物临时贮存点，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，并定期消毒、清洁。9、各科室每天产生的医疗废物要及时转移到医疗废物临时贮存点，严禁在贮存点以外的任何地方存放医疗废物，严禁医疗废物与生活垃圾混淆存放，不得露天存放医疗废物，贮存时间不得超过2天，由焚烧炉工人集中焚烧处理。10、各科室要建立严格的医疗废物交接制度，并详细登记和签名，登记资料必须保存三年。11、建立并完善污水处理设施，污水处理符合国家《污水排放标准》。按规定进行检测，记录准确，资料完整。12、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。13、如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应在48小时内向县卫生主管部门和环保部门报告，并按照以下要求及时采取紧急处理措施：（1）确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。（2）组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。（3）对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。（4）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。（5）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。（6）工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。医疗器械和器具的消毒管理制度一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。二、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，可重复使用的医疗器材和物品应彻底清洗干净，再消毒或灭菌。三、根据物品的性能，用物理或化学方法进行消毒灭菌时应做到：（1）耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌，油、粉、膏等首选干热灭菌，不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。（2）消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。（3）化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂，使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测，更换消毒或灭菌剂时，必须对容器进行消毒或灭菌处理。（4）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暧箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。（5）戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌，使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中加盖，消毒处理一般10—45分钟，灭菌处理须浸泡10小时，按无菌操作方法取出，无菌水冲洗并擦干，使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。四、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。医务人员职业暴露防护制度为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在职业暴露中发生感染（艾滋病毒、肝炎病毒、狂犬病毒等），特制定防护制度如下：一、在进行有可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理操作时，医务人员必须洗手戴手套，如手部皮肤发生破损时要戴双层手套。操作完毕脱去手套后要立即洗手（采用六步洗手法），必要时进行手消毒。二、在诊疗和护理操作过程中有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅到医务人员的面部时，医务人员应戴具有防渗透的口罩、防护眼镜，如有可能发生大面积飞溅或污染医务人员身体时，还要穿戴防渗透的隔离衣或围裙。三、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触，应放入相应的废物袋中按医院的有关制度进行处置，严禁共用个人防护用品。四、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足光线，使用后的锐器应当直接放入耐刺透、防渗漏的利器盒内，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，防止刺伤或划伤。如发生损伤后应当立即采取以下局部处理措施：（1）立即捏住受伤部位近端，防止污染物进入血循环。（2）在流动水下冲洗伤口5分钟。（3）伤口用碘伏消毒后包扎。五、所有有暴露风险的医务人员必须进行预防接种乙肝疫苗，如发生暴露后应采取以下处理措施：（1）按局部处理措施处理伤口。（2）立即进行血检，抗-HBs阳性者应严密观察,必要时注射乙肝免疫球蛋白。（3）HBsAg和抗-HBs阴性者应在24—48小时内注射乙肝免疫球蛋白，必要时注射乙肝疫苗。（4）HBsAg阳性者应严密观察。六、对有可能暴露艾滋病病人血液、体液的医务人员必须掌握防控常识（病人的筛查、利器和废物的处理、防护用品的正确使用、免疫接种、消毒和灭菌等），如发生暴露后应立即采取以下处理措施：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗暴露的粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压，用肥皂液和流动水进行冲洗，再用消毒液消毒（75%乙醇或者0.5%碘伏），并包扎伤口。（3）立即报告科室负责人再转报院感办，并上报院感委员会，医院应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规剂量，连续使用28天。预防用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。（4）医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病毒感染的早期症状等。（5）医院应当对病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。（6）各科室应当及时将发生艾滋病病毒职业暴露情况上报院感办，医院将按规定程序上报。医院感染监测制度一、医院感染病例监测：（1）各临床科室必须对所有住院病人在入院24小时内填写《医院感染发病调查表》，院感办每月对住院和归档病例抽查，并纳入医疗质量考核，要求监控率100%。（2）发现医院感染病例时，经治医师要及时填写《医院感染病例报告卡》并向科主任汇报后上报院感办，在积极医治病人的同时要找出感染途径和感染源。（3）对重点科室、重点部门、重点人群开展目标性监测，推行有效的干预方法，院感办每月应对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、院感管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。（4）医院感染率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0、5%。二、消毒灭菌效果监测：（1）使用中的消毒剂：每季度进行一次生物监测，（细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物），按要求定期进行化学监测（含氯消毒剂应每日监测，戊二醛每周一次，用于内镜消毒或灭菌的必须每日或使用前监测）。（2）使用中的灭菌剂：每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。（3）消毒物品：每季度监测一次，不得检出致病性微生物。（4）灭菌物品：每月监测一次，不得检出任何微生物。（5）压力蒸汽灭菌器：每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行一次生物监测，压力蒸汽灭菌器每天灭菌前要进行BD试验，并有详细记录。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。（6）紫外线消毒：应进行日常监测，（包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名），对新的灯管和使用中的灯管应进行照射强度监测，每半年一次，新灯管不得低于90uw/cm2，使用中的灯管不得低于70uw/cm2，生物监测必要时进行。（7）各种消毒后的内镜（胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）：每季度进行生物监测，（细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌），凡穿破黏膜的内镜附件（活检钳、异物钳、切开刀）等灭菌物品必须每月进行生物监测。（8）各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜等）及附件：每月进行一次生物监测。（9）血液净化系统的监测：每月对入、出透析器的透析液进行监测（入口液的细菌菌落总数≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落数总数必须≤20RRcfu/ml，并不得检出致病微生物）。三、医院感染病原体及其耐药性监测：对医院感染病源体的分布及其耐药性进行监测，每季度发布监测信息一次，指导临床合理用药。四、环境卫生学监测（空气、物体表面、医护人员手）：应对重点院感控制科室（手术室、供应室、感染科、口腔科、产房、内镜室、采血点、细菌室、血液透析室等）每季度进行一次监测。五、环境卫生学及消毒灭菌效果监测如不达标时，应及时查找、分析原因，给予改进，再次监测，直到达标为止。医院感染流行、暴发的上报与控制制度一、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告科主任，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送院感办，院感办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。二、医院感染流行、暴发的报告与控制：1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告院感办，并上报分管院长和医教科、护理部，院感办应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。2、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向卫生局报告，并同时向疾控中心报告。（1）5例以上医院感染暴发。（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、医院如发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件。（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、医院如发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。三、医院出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发。（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。（4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证，同时采取得力措施，积极救治患者。医院感染知识培训制度1、通过院内举办各级、各类人员的培训班、学习班、科室业务学习、知识测试及外出进修学习、学术交流、资格培训等多种方式对医院各类工作人员进行有关院感知识的培训，使他们掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，自觉地遵守医院感染管理规章制度、工作规范和要求，积极主动地参与医院感染的控制与管理工作，降低医院感染的发生率。2、医院工作人员都要自觉参加和接受预防、控制医院感染相关知识的培训与考试、考核，培训内容包括国家有关医院感染管理的控制标准和法律法规、医院感染管理的新进展、本院制定的预防和控制医院感染的各种规章制度和隔离预防措施、医院感染的诊断标准的监测、医院废弃物的管理、抗菌素的合理应用、无菌技术操作和消毒灭菌知识、医务人员职业暴露的防护等等。3、医教科要把医院感染知识培训作为医学继续教育内容认真对待，并具体组织实施，院感办承担相关的培训内容，培训考试考核的结果要记入各自的技术档案。4、医院感染管理委员会成员应掌握医院感染管理方面的法律法规、技术规范和标准、卫生学要求和本院的有关规章制度，同时了解医院感染管理工作及理论的进展，每年培训时间不少于9学时。5、医院感染管理专职人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。每年应接受培训的时间不少于15学时，至少接受一次省级以上专业知识培训。6、医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。7、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用，每年培训时间不少于3学时。8、新上岗人员、进修生、实习生要把医院感染知识培训作为岗前培训的重要内容，经培训考核合格后方可上岗，培训时间不得少于3学时。医院隔离预防制度一、医务人员在从事医疗活动中应确立标准预防的观念，严格执行隔离技术规范，建立健全各项规章制度并落实在实处。二、建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为清洁区（行政服务区、生活服务区等）、半污染区（普通门诊、普通病房等）、污染区（感染科门诊及病房）、重点保护区（手术室、ICU等），并达到以下要求：（1）各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区。（2）各相关区域制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致的污染。（3）各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手。（4）通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染。（5）污染区和重点保护区尽量采用感应自控门。2、区域隔离：污染区、重点保护区内各相关科室实行区域隔离管理，内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播，并达到以下隔离要求：（1）制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识，医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出入口设在污染区一端。（2）污染区、重点保护区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通。（3）感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于是1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。（4）保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风。（5）污染区、重点保护区须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生。（6）限制感染病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护。（7）住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病人禁止探视和陪伴，对其他传染病人在指定的时间、地点探视，危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视。（8）隔离病人出院、转院或死亡后，应进行彻底的终末消毒。3、病室隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。三、防护隔离：医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品，个人防护用品使用的原则如下：1