年中国医疗卫生事业改革发展报告

2012年中国医疗卫生事业改革发展报告

从2009年至今，我国医疗卫生体系每年都发生巨大的变化，这些变化源于2009年启动的新一轮医药体制改革，从改革的深度和广度上可以看出中央政府要对医疗体制进行根本性变革的决心。医疗卫生体系改革是一个非常复杂的系统工程，卫生部部长陈竺将其形象化为“四梁八柱”，“四梁”指公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系四个子系统的改革，“八柱”指医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技和人才保障、信息系统、法律制度，而新一轮的医改正是要对“四梁八柱”进行全面的改革，以重新搭造新的医疗卫生“大厦”。一医改进展概述在医疗卫生系统的四个子系统中，最先启动改革的是医疗保障体系。2002年底公布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，决定从2003年开始试点以大病统筹为主的新型合作医疗制度（简称新农合）和农村医疗救助制度，随后，新农合的覆盖面不断扩大，到2007年覆盖我国全部农村地区，参合率超过90%。2007年，城镇居民基本医疗保险的试点工作也开始启动。在2009年新医改整体启动之前，医疗保障制度已经取得重大突破。从医改的角度看，由于新农合制度首次明确了国家在农村医疗保障领域的筹资责任，因此成为我国医疗卫生发展的转折点，之后的改革一直延续其“扩大政府责任”的路径。从社会福利的角度看，新农合制度、城镇居民医保制度，再加上1998年开始的城镇职工医保制度，这三项制度共同搭建起全民保险的制度框架，意味着医疗福利由过去只针对城市正规就业人口的“劳动保障”上升到覆盖全民的真正意义的“社会保障”，从这个意义上讲，这也是福利模式整体转型的一部分。2009年医改启动的背景是日益严重的“看病贵、看病难”问题。2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着新一轮医改的正式启动。由于前一个阶段政府责任缺失造成医疗机构过于逐利，因此新一轮医改特别强调“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，以及基本医疗服务的公共产品属性和公立医疗机构的公益性质。在实现路径上提出四个子系统的综合改革和协调发展。随后公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》，提出2009～2011年重点抓好五项改革——加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点。接下来的四年，五项改革并非同时、同步推进，而是由浅入深、由简单到复杂、循序渐进地进行。最先获得实质性推进的改革是“基本药物制度”和“基本公共卫生服务均等化”。2009年《国家基本药物目录》发布；随后30%的政府举办的城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）全部配备使用基本药物并实行零差率销售，并在2011年覆盖全部基层卫生机构。同样在2009年，《国家基本公共卫生服务项目》和《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》发布，由各级财政落实每人每年15元的公共卫生服务经费，对城乡居民提供免费的9类基本公共卫生服务，2011年筹资标准提高到25元。除了这两个子系统外，医疗保障体系2009年到2011年的工作重点主要是在已有的制度框架下扩大覆盖面、提高保障水平以及改善管理。目前，城乡医保覆盖90%以上的人口，筹资标准提高到300元左右，并且开始实施大病保障制度。基本药物制度和基本公共卫生项目的实施都对基层医疗机构产生直接影响——一方面全部配备使用基本药物并实行零差率销售，打破了“以药养医”的局面，阻断了之前基层医疗机构的主要收入来源；另一方面，基本公共卫生服务经费主要投向基层医疗机构，给其增加了一项新的收入来源，也使其由过去的以治疗为主，转向治疗和公共卫生并重。因此在这两个子系统的改革启动之后，基层医疗机构的改革也相继启动，并且在2010年和2011年获得较大进展。2010年底出台了《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，根据文件的规定，公立基层医疗机构的收入来源由过去主要依赖药品销售转变为依靠服务收费和政府补助补偿。其中服务收费可分为医疗保障支付和个人支付，政府补助补偿又可分为公共卫生经费和经常性收支差额补助。这样在其收入结构中，政府的筹资占一半以上，基层医疗服务得以回归公益性。尽管2011年也出台了关于公立医院改革的重要文件《关于公立医院改革试点的指导意见》，并且选出16个国家联系指导的公立医院改革试点城市，但是无论文件还是试点都没有提出公立医院改革的清晰框架。2010年和2011年各地的公立医院改革措施仍停留在优化诊疗流程、规范医疗行为、全面推行便民惠民措施、缩短看病就医等候时间、改善群众就医环境等技术层面，仍未涉及体制性问题。至此，我们可以换一个角度审视这一系列改革。如果将医疗服务按照基层医疗服务和县级及以上机构的服务进行划分的话，2009～2011年的三年改革，除了医疗保障外，医疗改革主要是在基层医疗领域展开的——基本药物制度主要是在基层医疗机构实施，基本公共卫生服务是初级保健（primarycare）的一个组成部分，其实施者也以基层医疗机构为主，基层医疗机构本身也随之进行了改革。形成了“财政补助和公共卫生经费为主体的筹资——基本药物制度——基层医疗机构——基本卫生服务（包括公共卫生服务）”这样一个完整的基层卫生服务框架，而框架的核心自然是基层医疗机构的服务行为。如果按照这个逻辑，那么接下来就该进行以县级医疗机构为核心，同样包括上述筹资、医药、医疗机构在内的医疗服务框架的构建。2012年，公立医院改革提上了议事日程，6月颁布的《国务院办公厅关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》对于公立医院改革路径进行了明确阐述。至此，医疗卫生体系的改革“蓝图”最终得以完整呈现。下文将详细介绍经历了上述改革之后，2012年这一“蓝图”呈现的具体图景，以及未来的问题与方向。还需要说明的是，当我们评价医疗体系及其各子系统的时候，不仅关注其本身是否合理和符合逻辑，更应该关注其实施的效果。卫生政策和医疗服务的最终目的是提升社会成员的整体健康水平，而作为一项“社会政策”，我们还必须考虑其公平性和可持续性。因此可及性、公平性、可持续性这三个最核心的评估维度，再加上改革手段本身的合理性，共同构成了本文分析的四个维度。二医疗保障的发展医药、医保、医院构成了一个完整的系统，在这个系统中，医疗机构提供的服务是核心，医保是筹资基础。如上所述，医疗保障是整个医改中最先启动，也是进展最为显著的一个子系统。如果说在20世纪90年代，甚至21世纪初还有关于社会政策究竟应该“救急”还是“救贫”的争论的话，那么现在大家显然已经就这个问题达成共识了，全民福利已经是明确的发展方向，而迈向这个方向的第一步即“国家承担主要的筹资责任”。因此在医疗领域，一方面医疗保障是增量改革，不涉及过多的利益纠葛，因此改革的阻力最小；另一方面，对于医疗保障的“大”问题，比如全民保障、政府责任等已经没有太大争议，因此这方面的制度率先出台。（一）2012年医疗保障的主要进展经过9年的发展，2012年我国城镇职工医疗保险、城市居民医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保障制度的覆盖率已经超过90%（见表1），全民医保的框架已经初步建立，而且新农合和城镇居民医保的人均筹资达到300元左右，政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右。表1居民社会医疗保障构成在完成全覆盖之后，2011年和2012年医疗保障的工作重心转向提高保障水平和管理水平。首先，大病保障在这两年取得显著进展。截至2012年，新农合将20项重大疾病列入大病保障，将这些疾病的实际报销比例提高到70%，对于符合条件的救助对象，由民政部对救助对象再给予补偿20%，二者相加可达到90%；此外，六部委又联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，即从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，主要在参保（合）者患大病发生高额医疗费用的情况下，对补偿后需个人负担的合规医疗费用给予再次补偿。其次，医疗保障管理获得越来越多的重视。2012年新农合的工作要点中强调，加快推进新农合支付方式改革、积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作、继续强化新农合监督管理，以及扎实做好新农合精细化管理。《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》要求各地从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作，并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。也就是说，在制度框架逐步完善之后，医疗保障正在走向更加细致的技术层面。（二）进展评价首先，从医疗保障资源的可及性上看，覆盖全民的制度框架已经基本建立，保障水平逐年提高，补充性大病保障得以建立，管理水平也在不断改善，这些都意味着医疗保障的发展情况非常值得肯定。但是从图1可以看出，尽管个人卫生支出的比重逐年下降（从2001年的60%下降到2011年的34%），但是个人卫生支出的绝对数却在逐年上升（从2001年的3013亿元上升到2011年的8465亿元），反映出个人的医疗负担仍然很重。也就是说，医疗保障水平提高的速度并没有跟上医疗总费用增长的速度。然而，这并不只是保障水平本身的问题，更反映出医疗费用的过快增长。从福利国家的情况看，由于医疗费用的快速上涨导致财政负担过重，这是医疗体系持续运转的最大威胁。因此自20世纪80年代以来，福利国家无不把费用控制作为医疗体系改革的重中之重。就我国而言，2011年卫生总费用占GDP的比例是5.15%，低于高收入国家11%的平均水平，但是卫生费用过快的增长趋势却是需要重视的。从图1可以看出近十年来卫生费用增长迅速。如果按照这个趋势发展，医疗体系将面临较大的费用风险。图1历年卫生费用情况事实上，新农合和城市医保的两个管理部门（卫生部门和社保部门）已经开始重视这个问题。从文件来看，近几年对医疗保障管理的关注持续增强，这反映出政府在承担主要筹资责任的同时，一方面作为参保（合）者的代理人，要提高资金使用效率，确保资金能够最大限度地使患者受益；另一方面，作为政府部门，也需要将费用控制在一个合理的水平，不至于对经济发展造成负面影响。然而单纯依靠技术手段很难有效控制费用的上涨。正如上文所言，医疗保障只是医疗服务体系的一部分，而正是“以药补医”的体制造成了“药价虚高”；而在公立医院补偿机制没有变化的情况下，医疗保障单独推进了十年，其实施反过来更加刺激了药品和医疗检查的过度使用。从图1可以看到，2007年以来，费用增长尤其迅速，而正是这一年，新农合实现全面覆盖、城镇居民医保启动。总之，医保、医药、医院是互相联系在一起的完整体系，医保制度的单军突进并不能解决“看病贵”问题；而如果医药和医院改革不成功，不仅无法实现医改的目标，还会给经济发展造成风险。此外，在社会层面上，医疗保障体系的碎片化导致了公平性的严重不足。这种公平性不足并非医疗保障自身的问题，它在我们现阶段的社会福利领域也普遍存在，或者说是我国目前的社会转型特点所决定的。首先，我国的福利制度依然存在计划经济时期的“身份制”特点。目前医疗保障制度的三项制度即是根据身份进行界定的，包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗，即使在同一个地区，这三项制度的筹资水平也并不相同，且属于不同部门管理。其次，区域间的差距造成的不公平问题依然存在。社会福利的筹资责任主要在地方政府，而各地经济发展水平的不同也造成了医疗保障水平的差异。2011年新农合筹资标准最高的上海，人均筹资额是987元，而最低的贵州省只有225元。以苏南某县为例，该县2008年已经将新农合和城镇居民医疗保险合在一起，2012年筹资标准是500元（两级财政贴350元，居民个人缴150元），而城市职工医疗保险的筹资标准是2500～3000元，两者各自独立运行，差距甚大。此外，这两项制度覆盖了超过95%的户籍人口，却只覆盖了一半的外来人口，而绝大多数外来人口都在家乡参加医疗保险，其保障水平远低于常住地，且报销比例低，手续烦琐。从发展趋势看，越来越多的地区实现了医疗保障的城乡统筹，即城镇居民医保和新农合合并，由社会保障部门统一管理，目前实现城乡统筹的省份包括天津、青海、重庆，而其他省份也有越来越多的县市沿着这个方向推进；但是对于解决区域差距造成的不公平问题却没有出台有效的措施，这对流动人口的影响非常大。在外来人口比较多的发达地区，这一方面造成了常住人口之间的福利待遇不平等，另一方面也影响到外来人口对医疗保障制度的利用。然而这个问题的解决不应该只限于对医疗保障的思考，更应该从福利身份的界定和统筹区域发展的高度进行宏观规划。三基层卫生服务的综合改革所谓“基层医疗服务机构”主要是乡镇、村以及城市社区层面的卫生服务机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等。一直以来，基层医疗服务体系的功能定位都是公共卫生服务和基本医疗服务，但是改革开放以来基层医疗机构经历了跟公立医院类似的变迁过程，即财政补贴逐渐减少，主要以药品收入维持生存。因此基层医疗服务机构竞相增强医疗能力，以吸引更多患者；同时由于公共卫生服务的经济利润较少，一直处于被忽视的地位。正因如此，新医改中基层医疗机构改革的切入点是，一方面实行基本药物制度，断绝“以药养医”；另一方面通过基本公共卫生项目的实施，促使其向“基本卫生服务”回归。因此基层医疗服务中，“基本药物制度”、“基本公共卫生项目”、“基层医疗机构改革”是互相关联、三位一体的。在此基础上，“全科医生制度”开始规划建设，成为未来的发展方向，也为未来的发展路径带来更多不确定性。（一）2012年基层医疗服务提供状况如上所述，新的基层医疗服务的基本制度框架在2011年已经基本搭建起来，目前全部公立基层医疗机构都实行了基本药物制度和基本公共卫生服务项目，紧随其后的基层医疗机构的改革也已经完成。目前的改革正向村卫生室延伸。1.基本药物制度的实施和筹资制度改革“基本药物”是适应“基本医疗卫生需求”的药品，2012年由“国家基本药物工作委员会”审核通过的国家基本药物目录中有307种药物，基本药物全部纳入基本医疗保险药品目录，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物，对基本药物实行零差率销售，从根本上断绝了“以药养医”。实施基本药物制度后，政府举办的基层医疗机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助两个渠道补偿。具体而言就是：①基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿，其中服务收费将过去的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，全国的平均支付标准为10元左右，这项改革适用于参保（合）患者，绝大部分由医疗保险支付。②基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿。③经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。④基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排。2.基本公共卫生项目的实施和服务结构的改变基层医疗卫生机构的功能定位在相关文件中进一步明确，即包括基本医疗和公共卫生服务在内的“基本卫生服务”，新医改通过一系列政策措施，引导基层医疗卫生机构将服务重心逐步转移到常见病、多发病的诊疗和居民健康管理上来，2009年开始实施的国家“基本公共卫生项目”是其中最主要的措施。该制度提出了由9类公共卫生服务组成的服务包（2012年的提法是10类41项），主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等。2009年实施之初，各级政府按照人均15元的标准拨付经费给医疗机构，为城乡居民免费提供服务包所包含的服务，2011年这一标准提高到人均25元。与此同时，强调人员、设备、科室设置等要“与其功能定位相适应”，而对于服务能力已经超过该功能的基层医疗机构，文件要求要么将其转变为公立医院，要么“将其超出功能定位的资源整合到县级医院”。如果按照上述功能定位进行调整，基层医疗机构公共卫生服务功能提升的同时，部分医疗服务提供是下降的，比如过去很多乡镇卫生院都可以进行简单的下腹部手术，也具备住院服务的功能，但是这些服务并不属于“基本医疗服务”的范畴，因此按照功能定位，并不鼓励开展这些服务。3.全科医生建设的启动为适应服务内容的调整，另外一项制度也开始启动，即“全科医生”制度。全科医生（GeneralPractitioner，简称GP）在英国、澳大利亚等发达国家非常普遍，他们采取跟居民签订服务协议的方式，提供以“服务对象”为核心的预防保健、常见病多发病诊疗、病人康复和慢性病管理等健康管理一体化服务。在社区卫生服务中，全科医生担任着“守门人”的角色，病人大多要经过他们转诊去医院接受专科和入院治疗，出院后又继续接受他们的治疗。老龄化的人口结构和以慢性病为主的疾病谱，使得对于健康服务的核心需求从“疾病治疗”向“健康管理”转变，而全科医生制度无疑是非常适用于这种情况的服务模式。2011年公布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》对今后我国全科医生制度建设进行了详细描述，从这些描述来看，这一制度正是对英国、澳大利亚等相关经验的学习。作为居民健康的“守门人”，一方面突出了“健康管理”和“预防为主”的重点，另一方面能合理分诊分流病人，实现“首诊在基层”的目标，以缓解“看病难，看病贵”问题。但是全科医生的数量在我国还非常少，目前正通过学校培养、招聘、转岗培训等方式进行能力建设，截至2012年，国家累计为中西部地区乡镇卫生院招聘1万名免费定向培养医学生，安排3万名基层在岗人员进行全科医生转岗培训。未来的目标是，“十二五”期间要培养15万名全科医生，到2020年，在我国初步建立起全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生。但是目前的情况距离这个目标还很远。4.基层医疗机构人事分配制度改革如前所述，实施基本药物制度后，政府举办的基层医疗机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助两个渠道补偿。这种补偿机制改革可以概括为基本建设和设备经费由财政直接补贴医疗机构，服务人员的收入来源于人次均10元的一般诊疗费和人年均25元的公共卫生经费，以及政府财政的差额补助。但是实际的人事分配制度并非这么简单。与公立医院的“法人化”思路不同，2009年改革之初强调基层医疗机构的“事业单位”性质，因此规定“按照核定的编制人员数和服务工作量，参照当地事业单位工作人员平均工资水平核定工资总额”，其绩效工资制度也要按照事业单位工资改革的原则实施。而且在2010年的文件中提到，基层医疗卫生机构的收支结余要按规定留用或上缴，条件适宜的地区可以试点“收支两条线”。然而从2011年的文件中可以看到，未来全科医生的服务内容在很大程度上跟基层医疗机构重合，但是“全科医生可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。鼓励组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务”。而且采取的是与居民进行签约服务的方式，居民可以自主选择全科医生，而全科医生的收入由其签约服务人数决定。由此可以看出，这是一种相对灵活的内部竞争模式，与上述“行政化”的事业单位改革方向并不一致。而且在2012年的文件中，使用了诸如“落实基层医疗卫生机构法人自主权”、“实行院长（主任）负责制”以及“基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定用于改善福利待遇，调动医务人员积极性”等表述。从中可以看出，基层医疗机构的改革在2011年以前是事业单位改革的“行政化”路径，而从2012年开始有可能正走向“去行政化”的内部竞争。5.基本药物制度和基本公共卫生项目向村卫生室延伸村卫生室并不属于“政府举办”的基层医疗机构，但是也承担着大量的基本卫生服务工作，因此相应的改革措施也向村卫生室延伸，主要包括：一是在村卫生室启动基本药物制度，由此产生的收入减少，由财政予以补偿。二是对由村卫生室承担的基本公共卫生服务，通过政府购买服务的方式进行补助。（二）进展评价从新闻报道和文献研究看，在卫生体系的综合改革中，公立医院改革、医疗保障、药品制度改革是大家关注的重点，而基层卫生服务得到的关注较少。但是实际上，在人口结构和疾病谱变化的情况下，从“疾病治疗”模式向“健康管理”模式转变，卫生资源适当前移至关重要，这既是满足新的健康需求，同时也能降低疾病的发病率，从而控制卫生费用。因此，就卫生服务模式整体转型的角度而言，基层医疗机构改革是最为重要的。从新医改的文件要求和实施情况来看，目前确定了基本卫生服务改革的两个大方向：一是筹资责任主要由政府承担，以提高卫生服务的公平性，以政府资源保障实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。二是适应我国人口结构和疾病谱的变化情况，以“预防保健”为重心，从“疾病治疗”模式向“健康管理”模式转变。可以说这两点抓住了基本卫生服务改革的根本，对于推动我国卫生服务模式转型和提高公平性是一个很大的进步。但是，如上文所述，基层医疗机构的性质和管理方式、人事分配制度等内部管理仍处于探索、比较中。也就是说谁出钱、出多少钱、出钱做什么明确了，至于接下来怎么付钱、怎么提供服务、怎么管理，仍没有定论。由于功能和补偿机制的调整，基层公共卫生服务可及性提高，但是部分医疗服务的利用率下降，以及部分医疗服务的可及性下降。如表2所示，从2005年到2011年，总的诊疗人次数和入院人数都呈上升趋势，而乡镇卫生院的数字，从2010年起却在下降，入院人数的下降尤为明显。表2医疗卫生机构诊疗人次及住院人数从我们的调查结果看，出现这种情况有多种原因，包括社会整体收入水平、社会保障水平以及人们对健康服务的要求和健康意识都在上升，而基层医疗服务的能力仍然不足，有针对性的健康管理服务仍然缺乏，因此人们更倾向于利用水平较高级别的服务；同时对医疗机构的功能定位，限制了其住院等服务的开展。然而其中最值得注意的是2010年以来的“行政化”改革方向对基层医疗产生的负面影响。由于医疗服务风险较高，且目前医患关系紧张，如果缺乏适当激励，必然无法鼓励医务人员的诊疗服务，甚至产生“推诿病人”的现象，这种缺乏激励的模式显然不利于医疗服务的开展。这种负面作用对于相对贫困地区的影响尤其明显。比如，我们在贵州的调查发现，乡镇卫生院工作重心转移到公共卫生上，提供医疗服务的意愿下降，而迫使城乡居民更多地利用县级医院的服务，致使医院更加拥挤。与此同时，住院病人反映，原来可以在乡镇卫生院接受的住院治疗，现在只能到县医院，尽管医疗费用本身下降，但是就医成本（包括交通成本、陪护成本等）却远高于乡镇卫生院，因此经济负担依然很重，对其就医可及性产生负面影响。与此相关的新医改中的矛盾在于，一方面是要“强基层、保基本”，对基层医疗机构加强能力建设和加大资源投入，以落实“首诊在基层”；另一方面，对基层医疗机构的“行政化”改革却使其医疗服务的意愿降低，即人事分配制度改革反而将病患反向推向上级医院。这种情况下，“双向转诊”自然无法实现。再从卫生服务模式向“健康管理”转型的角度讲，服务的核心应该是“人”而不是“病”，服务对象应该是“所有人”而不是“病人”，服务方式应该是“主动”地给服务对象提供指导而非“被动”地在医疗机构等待病患上门……这些都跟以前以改善卫生环境和控制传染病为主要内容的公共卫生服务不同。尽管这其中包含了很多公共服务的内容，需要政府承担筹资责任，但是这种“主动服务”的提供却需要一定的激励手段，或者说服务的提供应该是竞争性的。因此符合上述两个条件的“全科医生”制度应该比“行政化”的基层医疗机构更加适宜。除此之外，尽管对基本卫生服务的重视是这次基层医改的核心，也是根本性进步，但是其对老龄化健康问题的应对仍缺少了一个关键领域——康复和长期照护中的医疗照顾。这跟我国目前的部门分割不无关系——医疗服务由卫生部门负责，而长期照护是民政部门的责任范畴，因此在新医改中并没有考虑体现后者。但是需要注意的是，在发达国家的发展历程中都曾经出现“社会性住院”（socialhospitalization）的现象，即不是因为需要医疗服务而住院，而是因为缺少长期照护的经济保障和服务而住院。这种现象不仅不能有针对性地满足需要，更会对医保资金造成较大风险。从健康需求的角度看，预防保健、治疗、康复和长期照护是一个连续的健康过程，从“健康管理”的角度讲，不可忽略其中任何一个环节。综上所述，尽管基层医疗服务的改革方向正确，但是具体实现路径仍然模糊，甚至有相互矛盾之处。明确政府筹资和未来的发展方向仅是改革的初级阶段，能否把资金转化成服务，把制度框架具体化为合理、合适的实现手段，目前仍不明朗。希望未来能延续2012年全科医生制度建设的路径，而不要再有反复。四公立医院改革公立医院一直是关于医改的争论的核心，同时也是医改本身最核心的环节。在新医改之前，公立医院虽然性质是“公立”，但是一方面从政府获得的财政支持往往不足其收入的10%，另一方面又受到诸多行政管制，这种生存于计划与市场的“夹缝”中的恶劣环境，最终导致了公立医院行为的扭曲。这反映在医务人员的收入结构上就是，一方面是基本工资水平和人工价格远低于医务人员的市场价值，另一方面是药品和医疗检查的巨大盈利空间，在这种收入结构下，医务人员的收入主要反映的不是其人力资本的价值，而是其药品销售情况，换句话说，医务人员已经不再是“医疗服务提供者”，而变成了药品销售的终端环节。尽管问题很明显，但是关于其原因和解决途径的争论却持续了很多年，最终，撇开“市场化”和“行政化”的争论，卫生部选择了一条更为理性的道路——以政府筹资为主，对供方和需方双向补贴，同时适应市场经济的环境，“政事分开，管办分开，医药分开，营利和非营利分开”（简称“四分开”）。卫生部副部长张茅2011年答新华社记者问时说，“县医院服务的居民占全国总人口的70%，提升其能力有利于解决广大群众的看病就医问题。同时改革的复杂性相对较低，可以为大医院的改革做出探索。今年要以改革以药补医、形成维护公益性的补偿机制为重点，推进县级医院综合改革”。但是公立医院的收入大部分来自药品，革除“以药补医”必须有相应的补偿机制作为替代，2011年的文件尽管明确了改革方向，但是并没有出台有关补偿机制的实质性措施。直到2012年，明确的补偿措施伴随更为清晰的改革内容出台，以县级医院为突破口的公立医院改革才真正进入实质性阶段。（一）2012年公立医院改革的主要思路和内容在2012年6月国务院办公厅公布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中，遵循上述思路，提出了补偿机制改革、人事和分配制度改革以及建立现代医院管理制度三部分相互关联的改革内容。全国范围内有311个县（市）是第一批县级公立医院综合改革试点地区，中央财政对每个县（市）补助300万元，带动和引导地方给予更多的财政投入，并将适时启动第二批改革试点，计划2015年全面推开改革。1.补偿机制改革取消药品加成政策，将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。具体而言，一是取消药品加成，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值，医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进医保支付方式改革。二是各级财政投入用于全面落实公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务。2.人事分配制度改革改变过去通过“编制”对人员结构和数量进行严格的行政管控的状况，创新编制和岗位管理，科学合理地确定人员编制，逐步变身份管理为岗位管理；落实县级医院用人自主权，全面推行聘用制度；完善医院内部的收入分配激励机制，提高医务人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员的待遇水平，而且要求严禁医务人员把个人收入同医院药品和检查收入挂钩。3.建立现代医院管理制度落实公立医院独立法人主体地位和自主经营管理权。通过合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立起决策、执行、监督权相互分工和相互制约的机制，理顺政府对公立医院的管理体制。一要建立和完善法人治理结构，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构，实行院长负责制和院长任期目标责任考核制度。二是要优化医院内部运行管理，鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制。三是要完善考核机制，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补贴、医院总体工资水平挂钩。此外，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》强调，“大力发展非公立医疗机构。放宽社会资本举办医疗机构的准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办私人诊所……2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。”（二）进展评价公立医院的服务有很大一部分跟公共产品有关，因此要保证其“公益性”，不能完全市场化；但是经济领域的市场化改革是不可逆的，公立医院的运转是嵌入市场环境中的，其行为也要适应外部的市场经济环境，这跟公立医院市场化是完全不同的。新医改前，政府对公立医院的管理至少存在下列缺位和不恰当之处：一是公共领域的筹资缺位，使得公立医院背离了“公益性”的初衷。二是市场领域的监管缺位，在政事分开不彻底，以及管办不分的环境下，公立医院只是被简单地推向了市场，却并没有形成有效的外部监督和绩效评估机制。三是相关的行政管控不适应市场经济环境，包括对服务价格、人员编制等的不恰当管制。如图2