检验科医院感染管理质量控制考核标准

检验科医院感染管理质量控制考核标准项目考核内容分值检查方法扣分标准科室感染管理及持续改进(12分)1.科室感染管理小组健全，成员知晓个人分工、职责，了解本科室本专业相关医院感染特点2分查看资料随机提问小组不健全扣2分；小组成员不知晓个人职责1人扣1分；不了解本科室特点扣1分；2.感染管理制度健全，相关资料完善并及时更新。包括：《医院感染管理文件汇编》及各级卫生行政部门颁布的新规范；《医院感染管理规章制度》及院感信息；本科室医院感染管理制度流程及标准2分资料不全或未及时更新（2个月内），各扣1分；无资料扣2分3.将医院感染管理纳入本科室工作计划和质量安全管理目标，制定实施计划并落实2分未纳入本科室计划扣2分；无实施计划扣1分；未落实扣1分4.有本科室感控风险评估表，并有完整科学的风险评估内容，成员知晓评估内容与方法3分无评估表扣1分；无内容扣1分；成员不知晓1人扣0.5分5.小组活动依本科室风险评估、工作计划、督导问题进行学习和改进，并记录；医院感染监控小组每月至少活动一次，体现持续改进3分对科室自查及他查中发现的问题无改进各扣2分；有改进但无记录扣1分；小组活动缺1次扣1分业务学习培训（10分）1.医务人员参加全院组织的医院感染管理业务学习及院感活动，有记录2分查看资料随机提问抽查未参加1人扣1分；记录不完整扣0..5分2.科室内有医院感染管理相关知识业务学习计划，每月组织学习讨论，有记录3分未按时开展业务学习扣2分；记录不完整扣1分3.科室人员熟知院感相关制度、工作流程、本科室医院感染特点及院感基本知识；保洁员、配膳员掌握相关的清洁消毒知识与技能3分随机提问1人不合格扣1分4.对本科室的可能院感风险定期组织防控演练，有计划、方案，实施后有评价2分无计划或超过1年未实施扣2分，无记录或无评价扣0.5分布局（5分）分区明确，临床微生物/实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验室无关人员进入5分现场查看布局、分区不合理不得分项目考核内容分值检查方法扣分标准医院感染监测（10分）1.空气、物体表面、医务人员手、细菌学监测5分查看资料随机提问监测记录完整；监测频次、方法正确；监测回报结果、单位及回报时间正确；一项不合格扣1分，一人次回答错误扣1分2.使用中化学消毒、灭菌剂监测2分3.紫外线、空气消毒机消毒效果监测：紫外线日常监测、强度监测2分记录完善（启用时间、照射时间、累计时间、清洁时间、执行者签字等）；监测频次、方法正确；一项不合格扣1分，一人次回答错误扣1分清洁消毒灭菌管理（35分）1.每个工作区设有流动洗手设施、手消毒用品和眼睛冲洗装置；配备足量的防护用品，工作人员会使用各类防护用品5分查看资料随机提问1项未做到扣2.5分2.工作人员进入工作区必须穿工作服，实施标准预防；接触传染病标本按需要穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套、护目镜等4分未做到不得分3.操作流程合理，符合医院感染控制要求；严格执行无菌操作技术规程，戴口罩、帽子，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；未每位病人操作前、后洗手或手消毒6分一项未做到扣3分4.各类标本采集、运送、交接、处理和保存采取防溢洒措施，有发生意外的紧急处理方法5分提问1人不知晓扣1分5.保持室内清洁；每日对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫；遇有污染时立即清洁、消毒处理；室内空气进行通风或消毒处理5分1项未做到扣2分6.有预防虫媒进入实验室的措施5分未做到不得分7.报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放5分未做到不得分1.采用非手触式水龙头2分未采用非手触式水龙头开关或不能正常使用扣1分；配备数量不够扣0.5分2.固定肥皂应保持干燥，放置固体肥皂的容器应当定期清洁和消毒2分未做到清洁和消毒扣1分，肥皂盒残留水多扣0.5分项目考核内容分值检查方法扣分标准手卫生（16分）3.配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染2分现场查看随机提问无干手设施扣1分；造成二次污染扣0.5分4.医务人员知晓手卫生指征4分提问手卫生指征1人次不正确扣2分5.知晓洗手的正确方法（按七步洗手法），并操作正确3分洗手方法不正确1人扣1分，不知晓1人扣1分6.手消液按规定的用量使用1分未按规定使用扣1分7.手卫生效果监测2分科室内无监测扣2分；无记录扣1分；现场监测不合格扣1分医疗废物（12分）1.工作人员掌握医疗废物的分类2分现场查看随机提问回答不正确一人扣1分2.科室产生的医疗废物严格按照《医疗废物分类目录》分类收集，不得混装2分发现混装、分类不正确一例扣1分3.保持医疗废物桶清洁，如遇污染立即消毒处理1分未做到医疗废物桶清洁扣0.5分，遇污染未立即消毒扣0.5分4.当医疗废物达到盛装容器的3/4满时，应严密扎口并贴好标识，双层包装，放在科室医疗废物暂时存放地2分超过3/4满、无标识、标注不清晰、无人监管一