政府对医院的投入方向和运行机制的探索与创新

政府对医院的投入方向和运行机制的探索与创新

改革开放以来，中国取得了举世瞩目的经济成就，国内生产总值快速增长，建立了遍及城乡的医疗卫生服务体系，医疗保障制度逐步建立和完善，居民平均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率等主要健康指标达到发展中国家的先进水平。我国的医疗卫生事业得到长足的发展，以较少的卫生资源，维持了较高的国民健康水平。但在医疗卫生服务中也存在着许多不利于社会和谐、公平、效率的矛盾和问题。近十几年来，医药费用快速增长，居民个人医疗费用负担加大，“看病难，看病贵”问题已成为全社会关注的焦点。第三次全国卫生服务调查显示，我国医疗服务成为居民第三大消费。一政府对医院投入方向和运行机制的现状医疗服务属于公共产品。我国的人均GDP正处于从1000美元向3000美元的过渡时期，根据国际经验，这也是公共产品需求快速扩张的时期，这一时期的现代化是以公共服务为基础的。但是由于我国政府公共服务和公共财政政策的偏失，若干年来“以经济建设为中心”，造成经济建设费用过多地挤占了稀缺的公共资源，使得以医疗服务为代表的公共产品的供给远远不能满足人民的需求。我国卫生总费用只覆盖20%人口的卫生服务。在2000年，中国的医药卫生总体水平被WHO（世界卫生组织）排在第144位，而在WHO成员国的卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第4位（第188位）。第三次全国卫生服务调查显示，48.9%的患病群众应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人。这与我国快速发展的经济状况，以及与我国的国家性质相差甚远，医疗卫生事业的政府投入滞后和不足已影响我国社会的和谐与发展。中国医疗卫生体制管理失灵的主要表现为：政府投入严重不足，政府资金使用效率低下，医疗服务缺乏公平与公正性。对经济社会发展产生了很大的影响，增加了公众的疾病负担，降低了消费预期，个人承担医疗费用比例加大，公众不满情绪不断上升，群体矛盾突出，影响社会稳定。公众对医疗投入效率和公平性的评价，都和改革设计者的初衷相背，促使中国政府下定决心发起新一轮改革，以保障所有公民医疗卫生服务的可获得性、可负担性和可持续性。1.投入总量不足20世纪80年代全国财政医疗支出为51.9亿元，在整个国民生产总值中占3.2%，到2005年为1027亿元，占国民生产总值的5.6%，增长了1.8倍。总体医疗费用，20世纪80年代为143.2亿元，到2005年上升到8273亿元，20多年增长了57.8倍。在20多年中，国家对医疗投入的数额明显加大了，在GDP中的比例也增加了，但政府投入的增加和费用的增加并不平衡，费用增加了57.8倍，投入才增加了1.8倍。过去5年，我国城乡居民年均收入水平分别增长了8.9%和2.4%，而在医疗卫生支出上，城乡居民的支出分别增长了13.5%和11.8%。个人医疗费用支出的增长大大高于可支配收入的增长。而政府对医疗卫生的投入占医疗总费用的比例不断下降，在医疗总费用具体构成上，财政投入明显过低。医疗总费用主要来自三个方面：居民个人卫生支出的费用、公共财政支出的费用、以企业为基础的社会支出的费用。居民个人支出在20世纪70年代末80年代初只占医疗总费用的20%左右，到2005年，这个比例升到了56%；相对应的政府医疗卫生投入则从1978年的超过30%下降到了2005年的18%左右。政府医疗卫生支出的增长远远低于居民个人卫生支出的增长，也大大低于卫生总费用的增长。从横向比较，国际平均政府投入占61.8%，个人支出是38.2%；而中国政府投入仅为18%，个人支出为56%，政府投入比例远远低于国际平均水平。2.投入效率低下虽然医疗投入绝对数在逐年增加，但具体到每所医院，财政投入占医院收入的比重越来越小，其补偿作用也越来越弱。由于政府补偿的相对不足，自身补偿成为医院补偿的主渠道。医院的自身补偿包括医疗服务收入和药品收入两个方面。改革开放以来，医疗收费价格水平一直未能反映其医疗价值，也没有反映供求关系。随着物价的上涨，医疗成本直线上升，而医疗服务价格却没有随物价的变动及时地调整。体现技术劳务价值的挂号费、住院费、手术费等收费标准不足以反映医务人员的价值。由于我国政策允许医院实行一定的药品加成以弥补医疗服务收费低于成本所造成的亏损，导致医院在该政策的支持下，进行不必要的过度开药和检查。医院在开高价药、多开药的同时浪费了大量的资源。另外，医院为了扩大业务和提高竞争力，纷纷盲目上项目、上设备，扩大业务规模，自筹资金购买高、精、尖大型医疗设备，造成无序竞争，只注重设备的先进性，对其实用性、重复性关注不够。在基础设施的维护与修缮上，医院也缺乏对工程项目的市场调查和可行性研究，增加了医疗成本，浪费了医疗资源，而为了收回成本，提高设备的使用率，医院又会人为地扩大检查适用范围，降低了医疗效率，进一步加重了患者的经济负担。3.投入不均衡国家的卫生公平，是社会公平的最重要内容之一。因此，国家和政府在制定卫生政策时，必须考虑卫生公平问题。我国政府财政投入不仅在总量上不足，而且在配置上也不尽合理。城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大。优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后，群众不能就地享受到安全、有效、方便的医疗卫生服务。（1）首先在医疗投入的方向上不合理。国家对医疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市80%的拨款用于城市的大医院。由于这些大医院具有较先进的医疗技术设备和高级医护人员，其国家规定的医疗收费也大大高于县乡卫生院，这就决定了城市大医院服务的对象，主要是城市收入较高阶层和一部分就业稳定的行政事业单位或企业的职工。城乡低收入家庭和非就业的人群则很难享受到这种医疗服务。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在医疗服务中公共支出公平的目标。（2）社区医疗卫生服务没有得到重视。我国从20世纪80年代开展城市社区医疗卫生服务，截至2005年底，全国有95%的地级市，86%的市辖区和一些县级市开展了社区医疗卫生服务，共设置社区医疗卫生服务中心2891个，社区医疗卫生服务站12338个，已基本形成了覆盖全国城市的社区医疗卫生服务网络。大大提高了医疗卫生服务的公平性和可及性，在控制医疗费用增长、满足城乡居民健康需要和医疗保健方面发挥了重要作用。但是，社区医疗卫生服务的发展明显滞后于整个社会和经济的发展。根据我国的国情，社区医疗卫生服务普遍存在着政府财政投入不足的问题。有研究表明，我国政府对社区医疗卫生服务的投入不足10%，而英国则达到了40%。“以医养防、以药补医”实际上已经成为社区医疗卫生服务机构的一种对政府补偿不足的补充，同时现有医疗保险制度也没有将社区医疗卫生服务的内容纳入医保报销范围。70%～80%的病人，首先应该在社区解决，但现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任。社区医疗卫生服务如没有经济基础作支撑，发展将受到相当程度的影响。因此必须进一步突出政府行为，充分重视社区医疗卫生服务在社区建设和社区管理中的作用和地位，完善补偿机制及配套政策。（3）医疗卫生资源在城乡和地区之间配置不合理。医疗服务的地区差别，在每千人口医院卫生院床位数的统计中指标最高的上海（5.7）和指标最低的贵州（1.47）的比例为4.2∶1；在每千人口执业医师数量中，最高的北京（4.13）和最低的贵州（0.97）的比例为4.25∶1；农村各地每千农业人口病床数和卫生人员数最高的上海（3.55，3.24）与最低的贵州（0.44，0.64）的比例为8∶1和5∶1。农村乡镇卫生从业人员数，20世纪70年代平均为350万人，到80年代降为250万人，最近更降为不到50万人。去乡镇卫生院看病的人在减少，乡镇卫生院在萎缩，医生在减少。医疗资源在城乡、地区间的分配不公平。20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体。由于城乡居民收入差距逐年拉大，由1994年的2500元到2005年的7238元。而农村居民却要支付和城镇居民一样价格的医疗费用，农民收入增长速度远远低于医疗费用的上涨速度。2004年，农村医疗卫生费用占全国卫生总费用的11.39%，2005年为11.02%。2003年卫生部组织完成的《第三次国家卫生服务调查分析报告》揭示，占人口70%的农村居民只消费了不到40%的卫生总费用。5亿城市人口享受到的国家医疗卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍，显失公平。在2003年抗击“非典”过程中更严重地暴露出我国农村公共卫生体系和三级卫生服务网络存在的许多薄弱环节。农村卫生事业投入严重不足，医疗卫生体制改革严重滞后；农村三级卫生服务网络不健全，运营困难；农村合作医疗随着农村经济转轨几经曲折，全面萎缩。造成这种状况的原因有：①改革前城乡医疗卫生支出就存在很大差异，改革后这种差异又进一步扩大了。在计划经济时期，我国乡镇卫生院主要依靠国家财政和集体福利基金建立和运营。自20世纪70年代末我国社会转型以来，由于农村原来计划经济体制下的集体经济支撑的衰落和缺失，以及县、乡财政在财税体制改革后的日益困难，乡镇卫生院所受到的财政支持与集体经济支持逐步缩减或“断奶”。我国符合市场经济的公共支出财政体制还没有完全建构起来，乡镇卫生院出现了三种不同的情况：第一种是县级政府对乡镇卫生院收而不管；第二种是放任自流；第三种是在一些财政充裕的县，乡镇卫生院得到了较好的发展。②地方财力不同使得各地区卫生支出规模具有较大的差异，造成地区之间卫生资源配置的不均衡。“分税制”改革使得发达地区财政自主权力逐渐增大。另外，税收返还不仅占转移支付的绝大部分，而且它又以来源地为基础，因而也对富裕地区非常有利。但是，“分税制”后，中央政府和地方政府之间的事权划分并没有做到明确合理，地方政府实际上承担着许多本该由中央政府承担的职能。我国地区间财政支出和服务提供方面的不平等程度非常大，且以较快速度增长。沉重的负担与不充足的转移支付结合，意味着医疗服务供应水平因地区经济发展水平的不同而各异，违背了公平的原则。农村的基本医疗服务水平、可及性和公平性均远低于城市，造成了城乡居民在享受基本卫生服务上的差距。二政府对医院投入方向和运行机制的探索实践党的十六届六中全会通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》。高度重视医疗卫生事业在构建社会主义和谐社会中的重要地位和作用，全面、系统地提出了医疗卫生事业改革发展的基本原则、重大举措和目标任务。提出要完善公共财政体制，增加对医疗卫生事业的经费投入。一是调整财政支出结构，加大政府对医疗卫生投入的责任，建立稳定的财政经费保障机制和增长机制；二是优化医疗卫生投入结构，确定保障重点，落实预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生和医疗保障补助经费；三是加大转移支付力度，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。2006年10月23日，中共中央政治局进行第35次集体学习，胡锦涛总书记就发展医疗卫生事业发表重要讲话，进一步明确了当前和今后一个时期医疗卫生改革与发展的方向和任务。胡锦涛总书记要求，各级党委和政府都要把医疗卫生工作作为关心群众、促进社会和谐的大事，摆上重要议事日程，不断加强和改善领导。各级政府要加强对医疗卫生改革发展的统筹协调，确定各有关部门的职能，建立责任制，各负其责，密切配合，形成合力。2006年是“十一五”规划实施的第一年，各项医疗卫生改革主要措施得到落实，取得一定的进展。2006年，全国财政医疗卫生支出1311.58亿元，增长26.5%，占全国财政总支出的3.26%，占科教文卫财政支出的16.07%。1.发展社区卫生服务2006年2月8日，国务院常务会议专题研究社区卫生发展问题，审议并原则通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要努力构建以社区医疗卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，提高公共卫生和基本医疗服务的能力，把发展社区医疗卫生服务作为当前城市医疗卫生工作的重中之重和解决群众“看病难、看病贵”问题的突破口。这说明我国政府已经意识到发展社区医疗卫生服务的重要性。2.加大农村投入力度要解决农村人口医疗问题，需要加快农村医疗卫生服务体系建设，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络。农村三级医疗卫生服务网是指以县级医疗卫生机构为龙头，乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的医疗卫生服务体系。农村三级医疗卫生服务网为农民获得基本卫生服务提供保障。中央和地方政府加大了对乡镇卫生院的投入。乡镇卫生院在中国农村三级卫生服务网中发挥着承上启下的作用。2004年，中央财政安排37亿元补助地方医疗卫生事业，用于农村医疗卫生的资金占到88%。2005年，中央财政又安排38亿元，主要用于农村医疗卫生。同时，国家发改委会同卫生部继续安排30.52亿元建设农村卫生机构，其中23亿元用于乡镇卫生院建设。在中央财政加大投入的同时，各地也不断加大投入。3.实行新型农村合作医疗试点新型农村合作医疗制度是相对20世纪80年代以前传统农村合作医疗模式而言，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年我国开始实行新型农村合作医疗试点。为实现到2010年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，当年在全国选择了304个县（市）先行进行试点。主要任务是，研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新型农村合作医疗制度提供经验。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断地增加，通过试点地区的经验总结，为新型农村合作医疗在全国的全面开展提供了理论和实践基础。截至2006年底，全国已有1451个县开展了新型农村合作医疗试点工作，占全国县（市、区）总数的50.7%，参合农民达4.1亿人，占全国农业人口数的47.2%。据卫生部调查显示，目前我国已建立了从中央到地方，由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与的管理运行机制；建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度；形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新农合制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。随着新型农村合作医疗规模的不断扩大，农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障，对解决“三农”问题，以至中国小康社会的全面实现必将起到推动的作用。4.国库财政支付改革2004年我国开始实行了财政国库管理制度的改革。长期以来，预算支出实行分散支付制，也就是各预算支出单位所编制的预算经各级人大批准成为正式预算之后，财政部门根据相应的预算支出原则，将预算所确定的各预算单位的支出总额按期拨付到各预算单位所开立的账户，由各单位自主使用。随着社会主义市场经济体制下公共财政的建立和完善，这种运作方式的弊端越来越突出。财政性资金在预算单位滞留时间长，降低了财政性资金的使用效率并难以有效集中财力；财政收支信息反馈迟缓，难以为预算编制、执行分析和宏观经济调控提供及时准确的依据；财政性资金使用缺乏事前和事中监督，截留、挤占、挪用等违纪违规情况时有发生，甚至出现腐败现象。因此建立国库单一账户体系，所有财政性资金都纳入国库单一账户体系管理，有利于规范财政管理和监督，提高财政资金使用效率，有利于提高国家财政对财政资金的综合调度能力，有利于增强政府的宏观调控能力，有利于加强对政府财政资金的管理。三政府对医院投入方向和运行机制的创新1.政府对医院投入起宏观调控作用如何使医疗服务满足社会的公益需求，不仅要从医院本身提高医疗服务质量，更重要的是政府在医疗卫生方面应当更加有效地承担起宏观调控的作用。政府必须发挥主导作用，加强卫生立法、发展规划、经费投入、监督管理等方面的职能，维护广大人民群众利益，而不能靠市场机制自发调节。（1）供求不能形成相互制约关系。医疗卫生市场是一个典型的信息不完备、供求关系极为特殊的市场。在这一市场上，患者不是自主消费，而是医生指导消费。患者通常处于被动地位，劳务的供给者即医生在供求两方面同时起着决定性作用。对于病人来说，医生是医疗劳务的供给者和决策者，而对医疗设备和药品生产者而言，他们又是需求者。病人对医疗劳务的需求决策主要依赖于医疗劳务提供者为其做出。病人对医疗卫生需求的质量、数量及成本，以及所需要的治疗药物的种类、治疗的方式、治疗的地点等方面的决定都由医生做出，病人通常没有选择和决定的权利。这种非正常的供求关系，造成医疗卫生市场中供给曲线与需求曲线的重合，以及市场均衡点确定的随意性，进而必然导致医疗卫生资源配置的低效率。因此，仅靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。（2）具有准公共产品的特征。医疗卫生属于准公共产品，由于准公共产品都不具有完全的非排他性和非竞争性，也就是说，在许多环节都可以实行收费或排他，一般来说政府的主要角色就应该是主导者而不应该是生产者了。对这类产品我们可细分为自然垄断性产品如交通、电力、通讯等，以及价值性产品如医疗、教育等。具有健康的身体是一个人的一种权利和愿望，也是一种很重要的人力资本。医疗卫生状况不仅对个人的行为与劳动生产率有很大影响，而且对社会经济发展产生较大的外部效应。正是出于这种原因，为所有社会成员提供公平的医疗卫生应是政府追求的目标，也就是说，个人不能因为收入等经济负担方面的原因而被排斥在医疗卫生劳务之外。（3）市场存在着严重的信息障碍。病人在接受医疗卫生劳务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样，可以通过比较的方式进行选择。在医疗卫生市场，病人购买的决策信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的劳务质量、医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料，尤其对要支付的价格具有不可预测性，一直要到劳务提供结束后才能知道，而这时病人对医疗劳务的需求就更没有选择余地。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。可见单纯的市场机制或单纯的政府机制都是不可取的，两者虽然都有优越性，但也都有其自身不可克服的缺陷。只有两种机制相互配合，才有助于实现理想目标。2.政府对医院投入的是必需的医疗卫生服务费用（1）必需的基本医疗服务费用。政府卫生投入责任除公共卫生服务费用外，就是必需的基本医疗卫生费用。卫生总费用测算资料表明，卫生总费用的收入弹性大于1，如果不做分析，那么可以简单地认为，卫生服务不是生活必需品。但如果仔细分析我们会发现，有一些卫生服务费用是收入弹性大于1的，比如医疗保险费用。随着国民收入的增加，职工队伍的增加，工资水平的上升，医疗保险费用的增长速度快于国内生产总值的增长速度。所以，不论社会保险还是商业保险，都不属于必需的卫生服务费用。但是，有些卫生服务属于必需的卫生服务费用。比如，城乡特困人口、低保人口的医疗救助费用，这些费用随着我国经济条件的改善，贫困人口的减少，费用绝对数可能增加，但是增加速度不会比国内生产总值增加得快。再如，农村合作医疗费用。合作医疗初建，可能会出现增长速度快于国内生产总值增长的阶段，但是，随着合作医疗的普及和水平的提高，随着农村人口的城镇化，农业人口相对数和绝对数减少，合作医疗费用的收入弹性最终要小于1。医院急救系统的病人费用也有相同的趋势，收入弹性小于1。阑尾炎手术的收入弹性也小于1。收入弹性小于1的费用是政府责任，政府卫生支出用于解决必需的医疗卫生服务费用。（2）强化乡镇卫生院的财政支持方式。①调整并明确各级政府财政支持乡镇卫生院的职责。我国东部发达地区和中西部欠发达地区的财政能力不同，中央政府应通过转移支付给予中西部地区更多的财政支持。建议具体到政府举办乡镇卫生院，对不同地区应该采取不同的转移支付制度。在经济特别困难的地区，由中央财政为主导统一供给；在经济有困难，但有一定支付能力的地区，由中央与地方政府共同供给；在经济发达地区，则由地方财政供给。②应加快农村新型合作医疗试点的步伐，提高新型合作医疗的覆盖面，同时规范农村医疗救助制度，通过这两项制度的规范化，使得财政资金通过医疗保障制度对农民的公平支持，间接达到对乡镇卫生院运营经费的合理、公平补偿。（3）加强社区投入。应加大政府对城市社区医疗卫生服务的支持力度，解决社区医疗卫生服务中存在的基础设施和前期投入问题。对社区医疗卫生服务工作人员的地位、待遇、再培训以及吸引优秀人才的机制等方面应制定配套的政策性规定。制定相关规定，把医疗保险和社区医疗卫生服务挂钩，促使更多人到社区医疗卫生服务机构接受服务。改变社区医疗卫生服务机构的工作方式，采取更为灵活的工作形式，加强社区医疗卫生服务的宣传。改变社区医疗卫生服务的政府提供方式，提出适应社区医疗卫生服务持续发展的结构，尝试政府购买居民的社区医疗卫生服务持续发展的结构，通过政府购买的方式为社区医疗卫生服务中心的赢利带来希望和较好的发展前景，促进稀缺的卫生资源的有效配置，发挥出最大的社会和经济效益。探索和建立双向转诊机制，合理配置现有的卫生资源。3.政府对医院投入的运行机制探讨运行机制的创新和改革是我国财政体制改革的核心。解决政府医疗卫生投入运行机制就是要求政府财政对公立医院要承担有限责任。公立医院和财政之间不再是一级预算单位和二级预算单位之间的关系，要从根本上解决财政和医院的责任和义务运行机制。（1）变政府投入为政府购买服务。由于存在着政府对于医疗卫生服务投入不足的看法，在卫生体制改革过程中，偏重于强调加大政府对医疗卫生的财政性投入。不可否认，我国政府对医疗卫生事业的投入偏低，就世界各国的医疗卫生投入情况看，即使政府对医疗卫生投入达到GDP的11%～14%时，仍然不能满足国民对医疗卫生服务的需求。有限的政府投入难以满足公民对医疗卫生服务的无限需求，我国作为发展中国家，按目前的经济增长幅度尚不可能在短期内达到发达国家的财政支持水平，政府对医疗卫生的财政投放量远不足于实际的需要量。在这种情况下，应设法使有限的政府医疗卫生财政投入，获得最大的效益。将目前政府对卫生的财政投入，改变为政府购买卫生服务，不失为一个解决卫生资源短缺问题的有效途径。长期以来，我国政府对医疗卫生服务的投入，采取的方式是直接的投入模式。这种政府直接参与投入，越来越难以适应医疗卫生服务市场化和全球化的要求。另一个问题，政府财政职能的实现程度是由其能力决定的，有限的政府能力很难完成规模浩大的卫生工程。这样，选择政府采购卫生服务的方式，应当是提高政府资金使用效益和效果的又一有效方法。在卫生事业管理领域，积极引入发达国家的管理方法和技术，对涉及大宗社会需求的医疗卫生服务公共产品，变单纯的计划性政府财政投入为政府采购，这是一场深刻的管理理念和管理模式的变革，也是对加入WTO后中国政府职能急需转变的积极回应。具体来说，政府采购与以往的财政投入方式有以下4个方面的不同：①“先”与“后”的差异。政府计划投入是预先经济行为，需要对公共产品生产方式先拨款投入，从而财政支出在先；反之，政府采购是事后行为，不需要对生产方预先投入，从而可以大大降低财政成本和风险成本。②“单一”与“多元”的差异。政府投入体制是一经投入，则供给方必然成为政府所辖的国有化单位，供给则成为单一所有制行为；反之，政府采购则可以在多元经济体制供给方中进行，供给行为成为多元所有制行为。③“有选择”与“无选择”的差异。政府投入一经给出，对供给单位、供给质量和状况就无从选择；反之，政府采购可以在现存的服务供给中多方比较和选择。④“硬约束”与“软约束”的差异。以往政府公共卫生投入体制对供给方的投入约束力是软的，受追求利益最大化和短缺经济的影响，其结果不仅使公共卫生投入预算经常膨胀，赤字不断，而且医疗卫生服务质量、水平也常难以达到预期效果；反之，政府采购公共卫生服务产品则以自由选择来对供给方（医疗机构）以硬约束，合理严格的评价机制和自由选购权，使政府可以从医疗卫生服务市场上，好中选优地运用财政性资金购买基本卫生服务公共产品，达到让纳税人满意地使用这些卫生服务公共产品，得到价廉优质的医疗卫生服务供给的目的。通过政府购买的方式能促进卫生资源的有效配置，最大化地利用有限的资源，解决人民群众的医疗问题。政府购买能促进良好的医疗卫生服务市场化的竞争机制，提高卫生服务质量和改变医疗卫生服务态度，并能推进卫生事业的改革。现阶段，对于卫生事业单位预算的编制，无论采用基数增长法还是零基预算法，都无法真正提高政府投入资金的运行效益。参考西方发达国家的成熟做法，今后我国可以实行绩效预算。所谓绩效预算是一种以效果为导向的预算。其原理是政府向公共部门提供拨款，“购买”服务。政府要求公共部门提供的每项服务都要付钱，但每一分钱都要有效果，即获得相应的公共服务。它根据单位工作性质和承担的工作任务，确定支出预算的标准和数额；依据工作任务的量化指标，确定其与单位总额经费挂钩的比例；然后再根据工作任务的进度来执行经费预算的计划。绩效预算最大的优点在于将预算分配的依据由投入转为产出，重视预算支出效果，抓住了核心问题——效率，将效率定位为预算分配的目标，并将资金的分配与效果的考核结合起来，因而促进公共部门主动地改进服务，节约成本。但是，绩效预算不易操作，并且需要争取多部门的合作，如财政、医疗、疾病预防、审计、人事、统计部门的多方参与。（2）坚持政府主导与引入市场机制相结合。由于中国人口多，医疗卫生服务需求大，不能由政府完全包起来，还必须注重发挥市场机制的作用，实行政府主导、社会参与的方针，调动各方面积极性，为群众提供多样化、多层次的医疗卫生服务。医疗服务水平的提高还需依赖医疗服务提供方之间的较为充分的公平竞争。国家投入很重要，是基础条件，但不是最重要的条件。我国卫生总费用占GDP的5.6%，并不算低。卫生投入不是越高越好，美国曾经达到过17%，但也造成了大量浪费。中国的经济能力不可能满足所有医疗卫生需求。任何一个国家，由政府把医疗卫生包下来都不可能。关键问题是卫生总费用的构成，政府、社会、个人所占的比例应该恰当。必须以政府为主导，但同时要适应市场。政府不能做经济行为的主体和主导，但要做好市场经济秩序的管理者和维护人。医疗机构要实行“管办分离”，将医疗服务提供方与购买方分开。同时，继续加强卫生体系建设，加强农村卫生工作和稳固开展城市医疗卫生服务体系改革试点，并统筹城乡卫生发展，统筹区域间卫生发展，发挥中央和地方的积极性。价值性产品，比较有效的生产方式是政府与市场合作生产。因为所谓的价值性产品，就是指那些对所有人都是有价值的，所有人对其都有消费需求的产品，因而单靠政府或市场一般来说都很难完全满足所有公民的消费需求，如基础教育、医疗保健、社会保障等。而如果政府与市场合作生产，以市场力量打破原有的政府垄断地位，以市场力量弥补政府供给的不足，由政府负责为那些购买力有限的中低收入者提供免费或廉价的公共产品，如廉租房或基础的公立教育和医疗，以维持基本的生存需要；由市场根据某些购买力较高的消费者的消费偏好，为他们提供符合他们偏好的公共产品，如质量更高、服务更好的私立教育或医疗等。在这种制度安排中，比较常用的就是凭单制。所谓凭单制就是政府向所有符合条件的消费者发放一张凭单即代金券，消费者则根据自己的消费偏好在政府和市场提供的各种产品中自主选择，如果消费者选择了价格高于凭单的私人产品，则只需再支付私人产品的价格与凭单之间的差额就可以了；而如果消费者选择了价格较为便宜的政府提供的公共产品，则基本上就不需要额外的支付了，因为政府所发放的凭单一般也就是根据政府所提供的公共产品的价格而定的。通过这种凭单制，不仅使社会资源通过市场机制进入了这类准公共产品的生产领域，丰富了产品