改革开放背景下的我国医改30年

改革开放背景下的我国医改30年

我国的改革开放是20世纪后半叶世界历史上最重要的事件，医疗卫生改革是改革开放的重要组成部分。如何正确、历史地评价这场还在持续的医疗卫生改革？如何客观地分析我国医改的经验和教训？如何前瞻性地、富有远见地提出使医疗卫生事业可持续发展的政策主张？这些都是值得我们认真思考的问题。一医改30年的历史回顾（一）30年医疗卫生改革，使我国医疗卫生事业得到了空前的发展从1978年十一届三中全会拉开改革开放的序幕算起，我国的医疗卫生事业得到了空前的发展。1980～2005年，全国的医疗机构数从180553个增长到308969个；卫生总费用从41.3亿元增长到8659亿元；人均医疗卫生支出从14.51元增长到662.3元；医疗设备拥有率大幅增长，民营医疗卫生服务机构发展迅速，医疗卫生改革和制度建设不断完善，计划经济时期的公费医疗和劳保医疗向社会化的城镇职工基本医疗保障顺利转轨，新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险已经逐渐推开；公立医院管理制度、人事制度改革、分配制度改革和医药流通体制改革积累了许多经验。（二）30年的医疗卫生改革，始终与整体经济社会发展有密不可分的联系任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的，我国也不例外。30年的医疗卫生改革，可以划分为几个阶段，每一个阶段的医疗卫生改革，都有比较鲜明的阶段性特征，这些特征又是和当时改革开放的整体战略和阶段特征紧密联系的。对医疗卫生事业的定位，是服从于当时经济社会发展整体战略的；医疗卫生改革的指导思想，是随着对社会主义市场经济和社会主义本质的认识深化而进步的；医疗卫生改革的具体进程和路径，是和其他领域改革的进程相互促进、相互影响、相互制约的。1.20世纪70年代末到90年代初，是以“放权让利”为主要方向的改革探索阶段这个阶段，整个经济改革的重点在于两个方面：一是农村人民公社制度向家庭联产承包责任制转型；二是企业开始进行以“扩大自主权”为方向的改革试点。这两个特点都对医疗卫生制度产生了巨大的影响。首先，人民公社的解体，直接导致了在农村发挥巨大作用的合作医疗失去了组织基础，合作医疗的覆盖率迅速降低，使得占我国总人口数70%的农民，在医疗保障上出现了长达20年的“空档”，直到新型农村合作医疗得到推广实施。1979年12月，卫生部等部门又联合发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，但这个“试行草案”再也没有“转正”。从1980年开始，合作医疗的覆盖率迅速下降，至1985年陡降为5%。在农村经济形势剧烈变革和合作医疗迅速瓦解的这个时期，中央政府对于“合作医疗向何处去”没有出台一个指导性文件。合作医疗的这段历史给我们最深刻的教训是：医疗卫生体制不是孤立的，而是建立在一系列社会经济体制基础上的。在设计医疗卫生体制的时候，必须立足于现有社会经济体制的基础条件，并且随着现有社会经济体制的变化而进行调整和变革。脱离社会经济条件，仅仅从医疗卫生体制本身着眼，很可能设计出理论很完美，但是不具可行性的政策。其次，企业以“扩大自主权”为方向的改革试点，为医疗卫生改革提供了启发和参照。20世纪70年代末医疗卫生改革的破题，恰恰是从“用管理企业的办法来管理医院”开始的。十一届三中全会认为“现在我国经济管理体制的一个严重缺点是权力过于集中，应该有领导地大胆下放”，这表明当时我们对经济体制存在问题的认识，一言以蔽之，是“集权”，对策自然就是“放权”。在卫生领域“放权”的主要措施是：要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩。1985年，国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干问题的报告》，其中提出：必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。这被认为是我国全面医疗体制改革正式启动的标志。20世纪80年代，全国卫生机构普遍实行了多种形式的责任制，包括：行政首长负责制、目标管理、任务指标、定额包干、经济核算、岗位责任制、多劳多得的分配制度以及精神文明建设等。“放权”的改革立竿见影。例如，根据《人民日报》1979年12月9日对北京市44家医院的报道，“试行经济管理的医院，出现了人人关心医院经营情况的新气象”，“给医务人员制订了工作定额，超过工作定额者受奖励。”“过去住院相当困难，甚至有时病床空着病人住不进去，现在医务人员都想多收病人、多治病，增加医院收入。病房一空出床位，医生和护士就主动和住院处联系，要求收进病人。”其他配套领域也体现了“放权让利”，在财务补偿机制方面，大幅减小财政补偿的比例，增加业务收入的比重，1987年的医院院均业务收入年增加了4.1倍，占院均总收入的73.5%，而1980年仅占57.34%；国家支付的院均差额预算拨款每年略有增加，但占院均收入的73.5%，而1980年占23.87%，1987年仅占10.18%。在药品流通体制方面，无论是医院还是医药企业都开始获得一定的自主权。医疗器械的价格朝市场定价的方向发展。在生产方面，地方具有更大的自主权，小规模、低水平的制药企业纷纷投产。2.对“放权让利”的改革探索的评价首先，“放权让利”的改革有针对性地解决了当时存在的医院微观效率低下，服务供给不足的问题。最初对于医院“让权让利”的改革思路，基本是参照当时的企业改革进行的。根据国际经验，政府对医院的监管措施、监管力度和企业是存在差别的。在管理规范的国家，“经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩”等权利，不要说公立医院不能够自由地享有，即便是私立医院，也要受到政府的严格监管。从这个意义上说，我们可以批评这种指导思想混淆了企业和医院的区别。不过，辩证和历史地看，当时能够提出这种观点是具有进步性的。当时医疗领域的主要矛盾是供给不足和效率低下，医院“早上是茶馆、中午是饭馆、晚上是旅馆”，卫生资源难以满足群众收入提高之后迅速增长的医疗服务需求。在这种条件下，解决供给能力的问题，是比控制成本和提高公平性更加紧迫的任务。“放权让利”的改革增加了医疗服务的有效供给，医院的数量增多。在城市，从20世纪70年代末到90年代中期短短10多年间，医疗卫生机构在机构、人员和病床的数量以及医疗装备、技术力量方面达到的规模是之前20多年发展规模的总和，医疗技术和装备水平迅速与世界接轨。而在农村，由于“放权让利”之后的医疗机构赢利的空间不大，导致农村医疗服务能力薄弱。其次，在“放权让利”的同时，对医疗卫生的特殊性认识不足，没有及时采取配套措施，控制医疗机构的趋利行为。而且在医疗卫生体系的主要矛盾发生变化的情况下，“放权让利”的改革方向并没有及时调整，造成了今天医疗领域积重难返的局面。“放权让利”的改革，加强了成本的核算，降低了医院内部的浪费。当然，“放权让利”的弊端是明显的，例如，怎么保障医院“增收节支”不违反病人利益，不影响医疗质量。医院赢利动机增强，医务人员都想多收病人，多治病，增加医院收入。“供给者诱导需求”成为此后20年我国医疗领域的普遍现象，不仅大大浪费了医疗成本，而且损害了患者的利益。“放权让利”的后果，还体现在医疗机构在赢利动机的驱使下，资源集中于购买力强的城市地区，导致医疗资源地区差距和城乡差距扩大。整个20世纪80年代甚至90年代的一系列改革措施，都是“放权让利”这个思想的延续和演绎。“放权让利”在解决医院微观主体效率低下的同时，由于下列三个原因，使得这一改革给医疗卫生事业带来了负面影响：①在向医院“放权”的同时，也放弃了政府对医疗卫生领域投入的责任；②在“放权让利”的同时，并没有及时采取配套措施，没有建立起完善的监督和筹资体制，以致医院的机制越来越活，“企业性”越来越强，走到了物极必反的路上；③在医疗卫生资源已经比较丰富，医疗卫生体系的主要矛盾已经由总供给不足转变为公平性不足和成本控制不力的时候，“放权让利”的政策仍然没能及时得到调整。这是造成今天“看病难、看病贵”的主要原因。3.20世纪90年代初到21世纪初是医疗卫生改革深化阶段1992年，党的十四大确定了我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济体制；1994年，我国实施了财税体制改革，开始实行分税制；1995年，十四届五中全会通过《关于国有企业改革和发展若干重大问题的决定》，国企改革进入攻坚阶段；1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布。这些宏观环境是这一阶段医疗卫生改革的背景和条件。这一时期改革的主要情况包括以下几个方面。第一，分税制的实施，加剧了地区间的医疗卫生不公平，农村卫生相对进一步弱化。由于中央和地方各级政府在事权和财权的划分上并不平衡，公共财政体制还没完全到位，使得基层地区尤其是中西部农村地区的县乡政府难以保证对卫生的投入。1991～2000年的10年间，政府对农村卫生投入绝对值有所增长，但比重却由12.5%下降到6.5%。第二，国有企业的改革，推动了城镇职工基本医疗保险的建立。国有企业改革的重要内容是剥离政策性负担，由过去依托企业的公费医疗和劳保医疗向社会化的医疗保险转型。1998年11月底，国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，2005年底，全国参加基本医疗保险人数为13783万人。第三，医药和医疗器材流通管理政策缺位。医药产供销的统一管理体制逐渐被打破，医药器材完全市场化。而医疗、医药器材监管体制长期维持分割的、缺乏政策的一致性和配套性的局面，使得各种医改措施无法解决20世纪90年代后期医药行业价格虚高、管理混乱等问题。第四，1999年和2000年，分别实施了区域卫生规划和医疗卫生机构分类管理，但是这两项改革都未达到预期效果。第五，医疗机构改革。自20世纪90年代初，医院开始积极探索以调整和完善内部运行机制为主的改革。与此同时，另一种趋势是不少医院也开始盲目借鉴企业改革的经验，采取了股份和内部职工持股的做法。宿迁等一些地区实施较大范围的医疗私有化，造成了区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破，基层医疗削弱，政府对医疗的监管不力等问题。4.对医疗卫生改革深化阶段的评价这个时期，对于医疗卫生服务体系、医疗保障体系和药品流通体系进行了有益的探索。可是，从效果上看，这个时期是“看病贵”的问题逐步形成的时期，尤其是1996～2000年这5年，在全国经济出现通货紧缩的形势下，人均卫生费用却是改革开放以来增长最快的5年。2003年“非典”的爆发集中暴露了这一时期医疗卫生体制的问题。对于这一段改革，评述如下。第一，在指导思想上，以1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》为标志，我们认识到了医疗保障、医疗卫生服务和药品流通三大体制统筹协调的必要性。但是，对于医疗卫生行业的属性和特点仍然认识不够，尤其是地方政府，普遍存在着不同程度地将医疗卫生行业等同于一般竞争性行业，将医疗卫生责任当做单纯的个人责任的看法和做法。在分税制的制度背景和当前的政绩考核体系下，医疗卫生受到忽视是必然结果。今天我们回过头去看，1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的许多正确的方针、政策，在实践中没能得到贯彻。第二，在具体措施上，这一阶段开始暴露出我国医疗卫生管理体制的一个重大问题，即管理机构过于分散，各部门的政策不够协调配套，导致改革措施无法形成合力，达不到甚至偏离预期效果。区域卫生规划和医疗机构分类管理制度不能落实、药品招标采购难以切实执行，都是源于这一原因。直到今天，这个问题仍然是制约新一轮医疗卫生改革的重要“瓶颈”。5.2003年“非典”以来，是医疗卫生改革的转折调整阶段2003年的“非典”，使我们重新思考医疗卫生事业的定位。近年来，随着科学发展观的提出，医疗卫生改革迎来了大转折和大调整。这一时期的主要政策包括：“强化政府责任”成为医疗卫生改革的指导思想，政府大幅度提高对公共卫生的投入，加强财政转移支付，加强农村医疗卫生服务能力建设，大力发展社区医疗服务，推广了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，加强药品生产流通管理，加强医德医风建设等。这一转折的背景是党和政府对当时的发展阶段定位为“战略机遇期”和“矛盾凸显期”，医疗卫生改革成为应对20多年来积累的社会矛盾的一个突破口。在医疗事业总量迅速发展的同时，看病难和看病贵的结构性矛盾不断突出，市场化导向改革的优势已经充分显现，缺陷也充分暴露；同时，政府财力也具备了充足的条件让人民群众共享改革成果。这一时期，政策层和学术界对于我国的医疗卫生改革进行了大量的研究和讨论，为进一步推进改革做了思想和理论上的准备。二医改30年来，对四个问题认识的变化医疗卫生改革30年来，我们的指导思想和一些具体认识是随着实践的发展变化而不断深化的。对这些思想认识变化过程的回顾，有利于认清我国目前医疗卫生发展所处的阶段，更好地总结经验和制定政策。概括起来，对以下四个问题的认识的变化最具代表性。（一）第一个问题：医疗卫生工作的定位是什么医疗卫生是最重要的民生问题之一：健康公平是起点公平、机会公平的重要标志；人民健康是人力资本的关键要素之一，是经济又好又快发展的不竭源泉；健康是经济发展的根本动力和最终目标。这是医疗卫生工作的应有定位。党的十七大进一步提出“健康是人全面发展的基础”，把健康置于人的基本权利的高度，这是我们对医疗卫生工作认识的新高度。然而，这一定位是历经艰辛才获得的。改革30年来，医疗工作的定位是在不断完善和成熟的。长期以来，我们只是把卫生工作作为居民消费和人民生活的一个方面来对待。“十五”计划把原本和卫生工作并列的人口、资源和环境分离出来列为一篇，题为“实施可持续发展战略”，但是卫生工作仍只有一节，并且仍留在“提高人民生活水平”一章，和深化收入分配制度改革、拓宽消费领域、推进社区建设等其他几项旨在拉动内需的措施并列起来，显示出我们对人口、资源、环境问题的重要性有清楚认识的时候，对卫生工作的定位仍不明确。直到“十一五”规划把卫生工作放在“推进社会主义和谐社会建设”中并单独列为一章，才扭转了这种状况。（二）第二个问题：医疗卫生改革的目标是什么医疗卫生体系要实现三个基本目标：（1）保证医疗卫生保障的覆盖（coverage）和人们对医疗卫生服务的公平可及性（accessibility）；（2）提高卫生投入的效率和医疗卫生体系各环节运行的效率（efficiency）；（3）满足人民群众不断增长的多元化的需要，提高医疗卫生服务的质量（quality）。这三个目标，分别对应了医疗卫生改革的三个原则：（1）公平原则。即人人享有基本医疗卫生保障。（2）效率原则。体现为宏观效率和微观效率。宏观效率指在给定医疗支出水平下获取最大的健康收益。微观效率指整个医疗卫生体系运行过程的效率。（3）社会响应与社会合意原则。指医疗卫生系统的变化应反映患者、公众、医生以及其他利益相关者的意见、期望。医疗卫生体系所提供的服务必须满足公众的需要。《欧洲医疗改革卢布尔雅那宪章》提出医疗卫生改革必须符合公众的需要。通过民主方式重视他们对健康和医疗保健的期望。必须保证公众的观点和选择能够影响医疗保健服务的管理和提供。公众也必须分担他们对自己健康的责任。这三个目标既相互联系和促进，也相互交叉和矛盾。随着社会经济的发展，人们对医疗需求的增加和质量要求的提高，对实现三个目标提出了更大的挑战。新中国医疗体制的发展历史，也是在这个三个目标之间权衡取舍的过程。新中国成立之后的20多年，医疗体制较好地兼顾了这三个目标。我国成功发展出一个以预防为主、革新性的医疗卫生体系。发展合作医疗制度；培养赤脚医生；大力开展公共卫生运动，医疗卫生的重点放在农村。这一阶段，在我国整体经济发展水平不高的情况下，医疗卫生体系较好地兼顾了这三个目标，尤其是通过政府主导的医疗资源配置，在广大农村实现了低水平、广覆盖的医疗保障体制，较好地实现了公平性。1980年，我国居民的平均寿命高于很多收入水平比我国高的国家。1960～1980年，我国居民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其他国家。世界银行的一份报告中有关中国卫生部分的讨论直接称中国的成功为“中国第一次卫生保健革命”。世界卫生组织有感于这样伟大的成就，在1978年召开的著名的阿拉木图会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范。此外，我国创建的独特的医疗卫生体系，也深刻地影响了其他国家的医疗改革，启发那些改革者们发展适合自己的医疗卫生制度，而不是盲目照搬其他国家的制度。改革开放之后相当长一段时期，我们在医疗卫生改革中，从指导思想上看，以“放权让利”为主要方向的改革，主要强调的是效率——并且这个效率还不是整体医疗系统的宏观健康产出效率，而仅仅是微观机构的效率。在覆盖率（公平性）、效率和质量三个目标当中，覆盖率和公平性几乎被完全忽视，“放权让利”的后果是医疗卫生资源一直在减缩中。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到20世纪90年代的5倍。农村卫生站也出现了医疗卫生人员的严重短缺，而且，既没有人对他们进行指导，也没有在职培训。效率和质量这两个目标，从微观层次上得到了改善，但是主要表现为医疗卫生机构的运行效率提高，但是宏观效率最高的公共卫生、预防保健等工作，在很长一段时间里受到了削弱。今天，在重新思考我国医疗卫生发展方向的时候，同样需要认识到，如何兼顾上述三个目标。在一定的阶段，在这三个目标中要有所侧重。目前，我国医疗卫生体系最大的矛盾已经不再是30年前的效率低下和供给不足，而是公平性不够和控制成本不力。新的医疗卫生体制，需要在兼顾这三个目标的同时，更加注重公平和成本控制。（三）第三个问题：如何认识市场机制虽然我国改革开放的目标是“建立社会主义市场经济体制”，但这一目标是到改革开放进行14年之后才提出来的。市场经济并不是简单的政策的集合，而是一整套相互配合的制度体系。而医疗卫生领域由于具有一系列特殊性，其市场机制的设计和一般行业存在很大不同。在30年的改革过程中，我们对这两个问题的认识也是一步步深入的：一是对什么是市场机制本身的认识；二是对医疗卫生特殊性的认识。对“市场机制”本身的认识，在企业改革领域体现得较为明显。自20世纪80年代初以来的放权让利、承包制、价格改革，到20世纪90年代的股份制、现代企业制度、债转股改革、产权私有化，等等。相继出现过对于“一包就灵”、“一股就灵”、“一私就灵”的迷信，即简单地把股份制、产权制度改革等同于市场机制的片面看法。从东欧和苏联的经验来看，它们的国有企业都已经私有化了，然而，根据1996年世界银行《世纪发展报告》的研究，这些私有化了的国有企业的预算软约束的情形并未消除，而且还更为恶化。国有企业改革并非是本文的论题，但是其历程值得医疗卫生改革充分借鉴。企业改革的经验，不可避免地影响到医疗卫生改革。我们看到，30年来的医疗卫生改革的许多动向，是和当时企业改革的思路高度契合的。20世纪80年代医院改革和企业改革一样是“放权让利”；20世纪90年代企业承包改革开始试点股份制、产权改革时，卫生系统也在相当程度上照搬了这些做法。而实践证明，这些措施对于企业来说并非康庄大道，就更不用说对于有更大特殊性的医疗卫生体系了。（四）第四个问题，医疗卫生的特殊性是什么如上所述，医疗卫生改革在很大程度上照搬了企业改革的经验。但是，一方面，这些企业改革的经验有被简单化的倾向；另一方面，即使对于企业改革有效的改革方式，也不一定适用于医疗卫生改革。这个问题在改革以来也经历了认识不断深化的过程。卫生经济学的理论和实践一般认为，和大多数的产品和服务相比，医疗卫生服务具有如下的特点：第一，较为严重的信息不对称性；第二，较高的风险和不确定性；第三，消费者的不理性；第四，自然垄断和规模效益；第五，机构以非营利性为主；第六，宏观效率和微观效率不尽一致；第七，健康关系社会公平和经济发展。如果对医疗卫生的特殊性认识不清，甚至可能对医疗卫生体系的目标都会产生认识偏差。医疗卫生体系的目标，应当是以最低的成本维护健康，而不仅仅是提供尽可能多的医疗卫生服务。据世界卫生组织研究，影响健康的四大因素中，生活方式占60%，环境占15%，遗传因素占15%，医疗服务只占10%。改革开放之前，我国居民健康指标迅速改善的重要原因，是通过政治上的广泛动员，再加上当时经济水平较低的压力，真正实现了预防为主的方针。但是，在30年医改的过程中，我们渐渐偏离这个方针，逐步走上了以治疗为主的高成本道路。30年医疗卫生政策的变化表明，凡是成功的政策，都充分考虑到了上述特殊性。而那些失败或者成效不显著的措施，一定程度上都是因为偏离了医疗卫生事业的规律。三全人类的挑战我们的机遇在我国30年的医改过程中，世界医疗卫生体制也进行了各种探索。1978年，世界卫生组织《阿拉木图宣言》提出“人人享有健康”的目标，并大力表彰我国在基本医疗卫生保健方面的经验。30年已经过去，虽然人人享有基本卫生保健的目标尚未在全球范围实现，但基本医疗水平和覆盖