医院感染与医疗质量

医院感染与医疗质量医院感染与医疗质量1/36一、医院感染暴发事件回放二、国家出台相关法律法规、标准、

规范三、医院感染与医院质量主要内容医院感染与医疗质量2/36一、医院感染暴发事件回放-07-18医院感染与医疗质量3/36

沉痛教训—历史上部分医院感染暴发事件回放

1、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。

在对感染原因调查中发觉，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室56件物品进行细菌检测时，发觉其中26件物品，包含婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

——2、1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。

经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者产妇，经过接触将细菌传染给其婴儿。因为该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米操作台上进行，致使带菌婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间传输。

医院感染与医疗质量4/363、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35例，占同期新生儿12.2%；10月中旬为流行高峰期，传输路径以产后感染可能性大，临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。

经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室其它产妇和新生儿，造成暴发。传输路径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情改变快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对本身管理问题分析，医护人员无菌观念冷淡，消毒隔离不严，科室制度执行松懈（甚至有些人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。医院感染与医疗质量5/365、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功效衰竭。

此次感染感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室内引发了交叉感染。从医院管理角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作机构和人员；医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效消毒制度；缺乏一套完善监测伎俩，不能进行消毒效果正确判定以及隔离制度不严等，是造成此次新生儿感染暴发流行主要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理要求，对其进行督促检验，也是主要原因之一。

医院感染与医疗质量6/366、1996年上六个月，常德市一些基层卫生院和私人诊所因为使用了一批劣质一次性注射器，先后引发46名病人出现臀部注射部位感染症状。7、1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格相关。8、1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查发觉：：医院感染管理组织不健全，责任不落实，工作不到位；戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度戊二醛（浓度为1%）看成20%稀释200倍供相关科室使用，致使浸泡手术器械戊二醛浓度仅为0.005%，且长达六个月之久未能发觉；部分医护人员违反消毒隔离技术基本标准。6月份现场调查发觉，手术室浸泡手术刀片、剪刀消毒液近两周还未更换，显著违反相关要求；深圳市某企业JL—强化戊二醛使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清，造成深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。医院感染与医疗质量7/369、1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。经过对9个病人临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌酶解图谱相同。

调查认为经过手污染造成交叉感染仍是暴发发生主要原因。严格洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室粘质沙雷菌感染非常主要。10、年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年纪在65岁～75岁之间，都有连续吸氧和雾化吸入治疗史。

调查发觉，因为该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人适用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了医疗用具很可能就是此次医院感染暴发原因。医院感染与医疗质量8/3611、年引发恐慌SARSSARS首先在中国南方发生，首例病人发生在年11月底,有1名感染医生,曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。他最少传染了16名同一楼层旅客和探访者以及其它人群。年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家汇报病例，到5月22日，SARS涉及全世界31个国家和地域，汇报发生SARS病人8422例，死亡916例。我国涉及24个省、自治区、直辖市，汇报发生SARS病人5327例（其中广东1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亚洲时报年4月24日指出，北京大學人民醫院由於受SARS影響，需暫時關閉，2千多名醫護人員需在醫院接收觀察，全部病人被送往專門醫院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。而SARS最终控制也是得力于良好医院感染控制办法！医院感染与医疗质量9/3612、年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限企业安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。依据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术基本要求；手术器械未清洗洁净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发觉；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口人工晶体未经注册。医院感染与医疗质量10/36手术床下地漏

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手术室墙壁一角【漏雨、纱窗破损】医院感染与医疗质量12/36手术器械锈迹斑斑医院感染与医疗质量13/36手术器械锈迹斑斑医院感染与医疗质量14/361、宿州市立医院二级甲等医院称号。2、院长郝朝春被撤消党内外一切职务，调离卫生系统；分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处罚；眼科相关责任人被处以警告、记过直至留党查看处罚，并停顿执业活动9个月至1年；3、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处罚；市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处罚；4、上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》；5、舜春扬科技贸易企业眭氏弟兄和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。医院感染与医疗质量15/36

陕西新生儿死亡事件结论医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。忽略医院感染管理，未尽感染防控职责。缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。感染防控工作微弱，很多步骤存在隐患。

13、九月，西安交大从属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。

据对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发觉细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌显著污染。对医院相关责任人作出处理，撤消西安交通大学医学院第一从属医院院长和主管副院长职务，免去医院新生儿科主任、护士长职务，免去医院医务部、护理部等相关职能部门责任人职务。事件直接经济损失估算——3000万！医院感染与医疗质量16/3614、年12月至年1月，山西省太原某职员医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。

调查发觉，两所医院没有针对血液透析感染管理制订并落实对应规章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。医院感染与医疗质量17/36

15、年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。

调查中发觉问题包含：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制要求，基本设备、设施配置不全，新生儿科未设新生儿专用洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作需要；缺乏医院感染事件汇报意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室患儿在入院诊疗、抗菌药品使用、给氧等方面都有显著不妥，存在严重医疗缺点。医院感染与医疗质量18/3616、年8月至年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院汇报，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例汇报。

经省卫生厅教授组调查认定，这是一起与血液透析相关医院感染事件，包括丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺点。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者经过使用复用机处理成为传染源。医院感染与医疗质量19/3617、

年，共有70名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28名患者诊疗为丙肝感染者，其中9名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19名确定为与血液透析相关丙肝感染，是一起医院感染事件。

调查发觉，该医院血液透析室管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，尤其是在透析机消毒、丙肝阳性患者隔离及透析器复用管理方面无详细要求；消毒隔离办法不落实。不论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机一用一消毒，甚至未能做到天天消毒；使用未经许可消毒液；未对使用中消毒液进行浓度监测，部分透析机使用消毒液浓度仅为标准浓度50%；未对直接用于患者动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易造成交叉感染；血液透析室布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染意识淡薄、知识欠缺。医院感染与医疗质量20/3618、年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自年11月14日中午起相继出现发烧、血象高等临床症状。调查发觉，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全方面落实消毒隔离制度、监督检验制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重院内感染事件。医院感染与医疗质量21/3619、年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。

经调查，该事件是因为手术器械灭菌不合格造成手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发觉，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能到达灭菌效果，对部分手术器械及物品灭菌效果未实施有效监测，手术用外科手消毒剂不达标；忽略院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。医院感染与医疗质量22/36事件思索医疗质量与安全是医院永恒主题和工作目标；医院感染控制是医疗安全主要组成部分；医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果；医院感染暴发事件传输步骤在发生改变，传统经消化道传输疾病较前降低，而经血液、经呼吸道、或直接接触污染造成感染增加；医院感染预防方法要针对传输路径改变，推广科学标准预防办法；医院感染与医疗质量23/36医院感染暴发事件要及时汇报和处理应急预案，追踪传染源和传输路径；以适当路径汇报医院感染暴发事件，以降低或防止类似事件再次发生；警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员;保持警觉性是医院感染暴发早期发觉前提;医院感染与医院每个部门都是相关;医疗器械清洗、消毒等基础工作不容忽略;医院感染控制工作看似不挣钱，但能够省大钱;医院感染与医疗质量24/36医院感染问题无处不在，轻视感控，代价可能是巨大！医院感染与医疗质量25/36

法律:《中华人民共和国传染病防治法》（年）法规：《医疗废物管理条例》（年）

《艾滋病防治条例》（年）规章：《医院感染管理方法》（年）

《消毒管理方法》（年）

《医疗卫生机构医疗废物管理方法》（年）

《医疗废物管理行政处罚方法》（年）

《医疗机构传染病预检分诊管理方法》(年)二、国家出台相关法律法规、标准、规范医院感染与医疗质量26/36规范及标准年医院感染诊疗标准(试行).doc年医疗废物分类目录.doc年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识要求.doc年抗菌药品临床应用指导标准.doc年内镜清洗消毒技术操作规范（年版）.doc年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导标准(试行).doc年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc年血液透析器复用操作规范.doc年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作通知.doc六月二十七日《医院手术部（室）管理规范》（年）年医院感染暴发汇报及处置管理规范.doc年10月1日起施行医院感染与医疗质量27/36年4月1日卫生部颁布6个技术标准（12月1日实施）医院消毒供给中心管理规范.pdf医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf医务人员手卫生规范.pdf医院隔离技术规范.pdf医院感染监测规范.

Pdf11月29日卫办医政发〔〕187号《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》医院感染与医疗质量28/36三、医院感染与医疗安全医院感染是医疗质量管理主要内容之一，也是医疗安全最主要一环节。最终目标是降低医院感染各种危险原因，降低医院感染发生率，保障病人和医护人员不发生或少发生交叉感染。医院感染与医疗安全

——在美国，医源性感染已成为第四位死因（Wentzel,1993)，造成每年88000病人死亡（MMWR，）。

——依据全球55所医院现患率调查，平均8.7%住院病人发生感染（WHO，）。

——年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。医院感染与医疗质量29/36医院感染与医院质量延长病人住院时间WHO，外科伤口感染病人住院日延长8.2天产科手术延长3天普通外科手术延长9.9天整形外科手术延长19.8天Jarvis，泌尿系统感染延长1-4天外科手术感染延长7-8天医源性肺炎延长7-30天中国，肺部感染长住院日34.29天泌尿道感染延长住院日6.92天颅内感染19.11天

医院感染与医疗质量30/36医院感染与医疗质量增加医疗费用美国每年造成超出45亿美元医疗费用损失。英国每年造成10亿英镑损失。墨西哥每年造成损失达15亿美元。年全国医院感染调查显示肺部感染增加治疗费用3.2万元泌尿道感染增加7436元颅内感染多花费1.7万元医院感染与医疗质量31/36卫生部承诺

五项行动预防和控制医院感染重视预防和控制医院感染各项工作；在国家层面开展有利于感染控制各项活动；不停完善并实施预防和控制医院感染技术性标准，促进医院感染管理科学化、规范化；坚持预防为主。在世界卫生组织战略框架下，广泛推行行之有效医院感染预防办法，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面重视医院感染预防工作；深入加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控成功经验和技术。医院感染与医疗质量32/36美国计划停顿支付部分医院感染诊疗费用相当多医院感染是能够预防，最少50％～75％导管相关血流感染（