无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗

无ST段抬高急性冠脉综合征抗凝治疗心血管内科无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗1/65急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：

是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引发冠脉内血栓形成为基础病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征一组综合症。

ACS分类ST段抬高ACS

绝大部分发展为ST段抬高心肌梗死(STEMI)无ST段抬高ACS

包含无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗2/65ACS临床分型ACSST段连续抬高ACS无ST段抬高ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限2倍STEMINSTEMI

UAcTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB≥正常上限2倍无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗3/65HospitalAdmissionsforACS:

UA/NSTEMIversusSTEMIACS2.3millionhospitaladmissionsACSUA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyearNationalCenterforHealthStatistics..STEMI829,000

admissionsperyear无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗4/65NSTE-ACS院内死亡率/1年死亡率p<0.01p<0.01GoldbergRJ

etal.AmJCardiol;93:288-93.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗5/65STEMI与NSTEMI一样危险

-院内死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol;93:288-93.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗6/65动脉粥样硬化和血栓形成:具共同病理基础进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA危重下肢缺血临床无症状心血管死亡稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作年纪增加}ACS无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗7/65动脉粥样硬化斑块解剖结构LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.–T－淋巴细胞

–

巨噬细胞 泡沫细胞(组织因子+)

–“激活”内膜平滑肌细胞

（HLD－DR+)纤维帽内膜脂质关键血管腔中层

–正常中层平滑肌细胞无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗8/65ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块不稳定或破裂合并血栓形成炎症细胞少许平滑肌细胞激活巨噬细胞血栓无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗9/65The“VulnerablePlaque”Paradigm

（易损斑块特征）Non-vulnerableplaque

withfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque

(TCFA)withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsVulnerablePlaque：

Thinfibrouscaps(<50mm)；Lipid,macrophage-rich；Smoothmusclecellpoor；inflammationatmargins无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗10/65动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件斑块破裂血栓形成无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗11/65PathogenesisofACSCK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗12/65Pathogenesisof

Non-STElevationACS

大多数Non-STEACS血栓未完全闭塞‘犯罪血管’，其血栓成份以血小板为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。

85%或更多STEMI存在完全闭塞‘犯罪血管’，其血栓主要成份为纤维蛋白，被成为‘红血栓’。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗13/65NST-ACS防治办法处理血管腔问题

—

恢复正常管腔—RS☆

改进心肌供血☆提升生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用降低血栓形成改进内皮功效处理血管壁问题

—延缓斑块形成

—稳定易损斑块

—降低血栓形成☆降低急性心脏事件无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗14/65无ST段抬高ACS治疗策略抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗血运重建治疗

－－－介入治疗与冠脉搭桥无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗15/65临床怀疑是ACS时治疗处理Physicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,BloodsamplesThrombolysisPCINopersistentSegment

elevationGp2b/3aCAGLowriskHighriskPositiveTwicenegativeStresstest

CAGASA,

Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistentSTSegmentelevationSecondtroponinmeasurement

PCIorCABGormedicalmanagementdependinguponclinicalandangiographicsfeatures无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗16/65PlateletActivationPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityThrombusInjuryGPIIb/IIIablockersAspirinTiclopidineClopidogrelHeparinLMWheparinArixtraWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombins凝血酶生成凝血酶激活ACS抗血小板、抗凝治疗无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗17/65无ST段抬高ACS抗血栓治疗策略以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。

抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗为主无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗18/65无NSTE-ACS

治疗策略（抗栓不溶栓）溶栓药品为纤维蛋白溶解药，适合用于STEMI，以开通完全闭塞富含纤维蛋白成份“红血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓药可深入激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞‘红血栓’，增加STEMI危险。溶栓药品可能并发大出血等并发症。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗19/65UA/NSTEMI抗凝血酶治疗普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，能够降低UA／NSTEMI患者AMI与心肌缺血发生率。低分子量肝素：其抗因子Xa作用为普通肝素2~4倍，优点为血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测aPTT等。直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。选择性Хa因子抑制剂：

fondaparinux（磺达肝癸钠）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓关键步骤，故抑制凝血酶很主要。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗20/65凝血瀑布1.MannKG.ThrombHaemost1999;82:165-742.WeitzJI.NEnglJMed1997;337:688-98TFPI,组织因子路径抑制物;vWF,vonWillebrand因子

IXIXaXXaII(凝血酶原)IIa(凝血酶)I(纤维蛋白原)纤维蛋白血栓VIIaXTFPI组织因子内源性路径组织损伤TFPITFPIvWF+VIII注：抗凝血酶III(ATIII)灭活因子IIa(凝血酶)和因子Xa，延缓血凝块形成。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗21/65凝血系统激活LMWHUFHKey内源性凝血路径外源性凝血路径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+

Xa

V,Ca2+PF3凝血酶原(II)

凝血酶(IIa) 纤维蛋白原 纤维蛋白

血栓共同通路表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗22/65SitesofAnti-thromboticDrugActionBivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUFHeparinFondaparinuxThrombo-lyticsEnoxaparinIntrinsicPathwayExtrinsicPathwayPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombin

凝血酶

FibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational

activationofGPIIb/IIIaPlateletAgonistsThromboxaneA2ADPATIIIFactorXaCoagulationcascadePlateletcascadeAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitors无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗23/65肝素在NSTE-ACS治疗作用100908070600.003691215183090FreedomfromEventsrefractoryangina,MI,deathDaysofFollow-UpAspirin+HeparinHeparinAspirinPlaceboThérouxetal.NEnglJMed.1992;327:141–145.未发生事件比例(%)无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗24/65UFHorLMWHinUA/NSTEMIORand95%CIEikelboomJ,etal.Lancet.;355:1936-1942.0.11.010.0FavorsHeparinFavorsControlControl

%UFHor

LMWH%03.1Cohen4.5Grandtotal7.40.53(0.38-0.73)7.910.4UFHvsplacebo0.67(0.45-0.99)5.74.8FRISCI0.39(0.22-0.68)1.65.2LMWHvsplacebo0.34(0.20-0.58)5.79.6Gurfinkel(UFH)0.58(0.17-1.98)27.330.5Holdright0.85(0.51-1.43)09.6Gurfinkel(LMWH)0.13(0.03-0.60)1.43.7RISC0.40(0.11-1.39)0.12(0.01-5.89)3.88.2Cohen0.46(0.15-1.41)1.63.3Theroux0.50(0.10-2.53)OR

95%CI无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗25/65NSTE-ACS抗凝治疗益处

RandomizedtrialsofUFH/LMWHVSControl

ESCGuidelines无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗26/65普通肝素不足因为与血浆蛋白结合和经过网状内皮系统来去除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需aPTT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加易出现血小板降低症无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗27/65低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期去除率生物利用度需aPTT监测对PF4敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗28/65LMWHinUA/NSTEMI

EffectsonTripleEndpoints*

DayFRIC 6(dalteparin;n=1,482) p=0.33FRAXIS 14(nadroparin;n=2,357) p=0.24ESSENCE

P=0.032 14(enoxaparin;n=3,171)TIMI11B

P=0.029 14(enoxaparin;n=3,910)0.75 1 1.5

LMWHbetter UFHbetter*Tripleendpoint:death,MI,recurrentischemiaurgentrevascularizationBraunwaldE,etal.JAmCollCardiol;40:1366.达肝素钠,法安明

那屈肝素钙,速避凝

依诺肝素钠,克赛

无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗29/65不一样低分子肝素抗Xa/IIa比值差异1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干质) (IU/mg干质)Enoxaparin1

依诺肝素

102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1

达肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1

亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.0无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗30/65年ACC/AHA、ESC公布

针对无ST段抬高ACS新治疗指南ACC/AHAUA/NSTEMI

治疗指南ESCNSTE-ACS

诊疗和治疗指南无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗31/65指南更新内容和依据之一

----抗凝治疗选择更明确ACC/AHA指南抗凝治疗推荐在低分子肝素类中，明确指出使用依诺肝素；依诺肝素是唯一被推荐使用LMWH(IA)；指南更新依据多项依诺肝素研究充分必定了磺达肝癸钠（保守治疗有出血风险者，优先选取I-B）采取保守治疗者，与UFH相比，优先用依诺肝素或磺达肝癸钠，除非在24内行CABG（IIa–B）。介入治疗无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗32/65ACC/AHAUA/NSTEMI指南更新

抗凝治疗保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA磺达肝癸钠IBIB比伐卢定IB指南中依诺肝素成为LMWH惟一推荐且治疗推荐为Ia级，明确指出对于低危患者抗凝治疗推荐更倾向于依诺肝素（Ia）或磺达肝癸钠（Ib）而非UFH。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗33/65ESC

NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（1）全部患者均应在抗血小板治疗基础上接收抗凝治疗（I-A）推荐抗凝药品：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定，详细选取依据最初治疗策略(紧急介入，早期介入，或保守治疗)

(I-B)紧急介入治疗策略时，推荐马上给以UFH(I-C），依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗34/65ESC

NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（2）在非紧急情况下，采取早期介入或保守治疗还未确定时：推荐应用磺达肝癸钠，因其疗效/安全比更为优越(I-A)；依诺肝素因其疗效/安全比不如磺达肝癸钠，只推荐其用于出血风险较低者(IIa-B)；UFH和其它LMWH疗效/安全性与磺达肝癸钠相比尚不确定，故不推荐在磺达肝癸钠前使用(IIa-B)。在PCI术中，应继续应用起始使用抗凝药品，不论是UFH（I-C）、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加UFH。抗凝治疗在介入治疗后24h停顿；保守治疗中磺达肝癸钠、依诺肝素或其它LMWH可维持到出院时(I-B)。无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗35/65ESCandACC/AHAUA/NSTEMI

治疗指南保守策略中抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素ICIA依诺肝素IIa-BIA戊聚糖钠

IAIB低分子肝素推荐仅列出依诺肝素.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗36/65ACC/AHA/ESCUA/NSTEMI指南

抗凝治疗保守治疗策略ACC/AHAESC紧急介入策略ACC/AHAESC普通肝素

IAIC

IAIC依诺肝素

IAIIa-B

IAIIa-B戊聚糖钠

IBIA

IB

不推荐比伐卢定

IBIB低分子肝素推荐仅列出依诺肝素.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗37/65ESC对NSTE-ACS患者

介入评价和手术提议紧急介入策略：对顽固或复发心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定患者，提议紧急（120分钟内）行冠脉造影（IC）早期介入策略：对中到高危患者，提议早期（72小时内）行冠脉造影，然后行血运重建术（PCIorCABG）（IA）非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检验（IC），而不提议常规行介入性评价（IIIC）PCI治疗：不提议对冠脉造影发觉不主要病变行PCI治疗（IIIC）无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗38/65指南更新依据:依诺肝素抗凝优势明确

----荟萃分析依诺肝素对比UFH疗效6项研究Andersonetal.ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevisionJACCVol.50,No.7,;652:726-689

无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗39/65依诺肝素试验获益证据最确凿

ESC

NSTE-ACS指南无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗40/65ESSENCE研究不稳定型心绞痛和非Q波心梗N=3,171依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期最少48小时,最长8天随访期1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52‡GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol

平均治疗时间 依诺肝素3.5天 UFH3.7天无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗41/65ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，14天时显现其优势，30天显著降低终点事件。14天,30天事件累计：死亡，心梗或复发心绞痛

CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-5225201510502468101214161820222426283030普通肝素

依诺肝素入组后天数发生心脏事件病人%p=0.019p=0.016RRR：16.2%RRR：15.0%无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗42/65ESSENCE研究：依诺肝素安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险，轻度出血主要因为注射部位瘀斑引发。出血

大出血

107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板降低 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFHEnoxaparin Pvalue (n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52UFH,unfractionatedheparinNS,non-significant无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗43/65ESSENCE入组患者1年追踪观察：

仅用依诺肝素最多8天，能为患者带来长达1年保护普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,FoxKAA.Heart1998;82:I12-I1440与普通肝素相比,依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛危险性相对风险下降10％4无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗44/65指南更新内容和依据之二

----延长抗凝未被推荐ACC/AHA指南对于延长抗凝提议对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，当前试验研究提醒无获益或未带来深入获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐提议ESCGuidelines

抗凝治疗可在介入治疗后24h停顿；保守治疗中磺达肝癸钠、依诺肝素或其它LMWH可维持到出院时(I-B)。指南更新依据:TIMI11-B/FRISC/FRIC/FRISCII研究无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗45/65TIMI-11B研究设计依诺肝素固定剂量<65kg >65kg40mg 60mgq12h依诺肝素30mg静注+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素70U/kg静注

+15U/Kg/h静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期最短72h,最长8天出院后继续治疗固定剂量抚慰剂皮下q12h43天N=3,910至43天无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗46/65TIMI-11B研究：

依诺肝素显著优势在早期（48小时）就显示出来急性期(48小时)

依诺肝素组事件发生率显著低于普通肝素10–8–6–4–2–08163240485672普通肝素依诺肝素随机后小时发生事件病人%7.3%5.5%Tripleendpoint,death/myocardialinfarction/urgentrevascularizationUFH,unfractionatedheparinRRR=23.8%P=0.029AntmanEM,etal.Circulation1999;100:1593-1601无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗47/65

TIMI-11B研究：8天/14天终点事件

（死亡，心梗或急诊血运重建）246810121416182002468101214P=0.029

RRR15%普通肝素依诺肝素16.7%14.2%%天14.5%12.4%P=0.048

RRR15%无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗48/65TIMI-11B：43天治疗结果仍显著优于普通肝素，但并没有比8天治疗带来更多额外益处。主要终点：

43天死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

普通肝素依诺肝素19.7%17.3%%天RRR12%Duringtheoutpatientphase,thecurvescontinuetorunparalleltooneanother,indicatingthatnofurtherrelativetreatmentbenefitwasgainedfromanadditional35daysoftreatmentwithenoxaparin.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗49/65TIMI11B/ESSENCE荟萃分析

TESSMA

（N＝6646）AntmanEM,etal.EurHeartJ.;23:308-14.30

–25–20–15–10–5–0–月患者(%)BD/MI/UR紧急血运重建MI死亡0.512危险比HR0.90(0.75,1.08)0.91(0.77,1.08)0.86(0.76,0.98)0.88(0.80,0.97)25.522.9P=0.008

LogRankUFH依诺肝素

0 2 4 6 8 10 12

最正确疗程2－8天，延长抗凝病人无更多获益！！！无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗50/65指南更新内容和依据之三

----抗凝药品不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉提议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致抗凝用药ESCGuidelines提议在PCI术中，应继续应用起始使用抗凝药品，不论是UFH（I-C）、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加UFH。指南更新依据：SYNERGY研究无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗51/65有以下3项中最少2项:年纪

60岁ST或一过性

ST+CK-MBorTroponinEnoxaparinIVHeparin一级终点:DeathorMIat30days,Bleeds高危NSTE-ACS病人随机分组

(n=10,027)ASA早期介入策略、以及应用GPIIb/IIIa按AHA/ACC指导其它药品(-Blocker,ACE-I,clopidogrel,etc.)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULNoraPTT50-70sec)1mg/kgSCQ12H如PCI距最终给药<8hrs

不需IV给药距最终给药8hrs0.3mg/kgIVSYNERGYExecutiveCommitteeAmHeartJ;143:952-60.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗52/65依诺肝素1mg/kgSC：有效抗凝时间最少可保持8小时

12小时后，抗凝活性已回落至<0.5AXaIU/ml1.0mg/kgs.c.稳态0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820时间(小时)抗Xa活性(IU/mL)s.c.注射s.c.注射s.c.=皮下Sanchez-PenaP,etal.BrJClinPharmacol.;60:364-73无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗53/65PCI时间距最终一次注射依诺肝素8小时以内，不用追加；

如在8-12小时内，则必须静脉追加0.3mg/kg依诺肝素，

使抗Xa活性保持在0.5以上。1.0mg/kgs.c.稳态0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.002468101214161820时间(小时)抗Xa活性(IU/mL)+0.3mg/kgi.v.s.c.注射s.c.

注射无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗54/65SYNERGY研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信结果）6138名患者随机治疗期间一样药品非连贯治疗组随机治疗期间使用抗凝药品与随机之前不一致无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗55/6530天死亡和心梗，

连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%N=6138*

连贯性治疗=随机前未作治疗，或随机分组到以前接收相同药品治疗组无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗56/65全部治疗人群疗效评价:

主要疗效终点依诺肝素最少和普通肝素一样有效DaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin

MahaffeyK,FergusonJ.ACCScientificSessions;Mar7-10,;NewOrleans,LA.无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗57/65对全部病人安全性评价

Enoxaparin

UFH (n=4993) (n=4985)

P值

GUSTO严重出血 2.9 2.4 0.107需要输红细胞 17.0 16.0 0.155总TIMI大出血 9.1 7.6 0.008与CABG相关 6.8 5.9 0.081与CABG无关 2.4 1.7 0.025ICH<0.1<0.1NS

MahaffeyK,FergusonJ.ACCScientificSessions;Mar7-10,;NewOrleans,LA.？交替使用抗凝药品轻易引发出血！！无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗58/65SYNERGY研究表明：

高危病人连续使用依诺肝素预后良好一开始就使用依诺肝素病人有着好预后连续使用依诺肝素病人有着好预后不交替使用抗凝药品(包含在导管室)病人有着好预后在依诺肝素治疗基础上、医生能够毫不犹豫地送病人去做PCI交替使用抗凝药品增加出血无段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗59/65抗凝药品使用剂量推荐抗凝药品初始药品治疗

PCI期间接收初始药品治疗患者未接收初始药品治疗患者依诺肝素可给予30mg负荷剂量静脉注射维持剂量：每12小时1mg/kg如肌酐去除率小于30ml/min,二十四小时给药量为1mg/kg,并可延长给药间隔。最终一次给药不足8小时：无须再次给药最终一次给药超出8小时0.3mg/kg，静脉注射0.5-0.75mg/kg，静脉注射普通肝素负