电力企业典型事故案例汇编~~配电篇

一、人身触电1、变压器台【案例1】**分局检修人员XX在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故【案例2】XX供电公司XX分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10卜丫带电变压器台触电坠落，致人身重伤【案例3】用电管理所X10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡【案例4】XX供电分公司XX在处理低压延8210站故障时，误碰带电设备，触电高处坠落受伤【案例5】**局配电抢修人员X,人身触电轻伤事故【案例6】XX供电所事故处理中未做安全措施，导致触电死亡【案例7】不服从指挥，未经允许，擅自扩大工作任务，无票作业造成人身触电重伤事故【案例8】配电检修人员违章作业造成人身触电死亡【案例9】管理混乱，现场严重违章，造成人身触电死亡的事故2、配电线路【案例10】**分局带电作业人员，带负荷解10卜丫搭头线，电弧灼烫造成重伤【案例11】XX电业多经公司线路作业人员付XX,装设接地线时严重违章，触电死亡【案例12】XX供电分局配电线路检修工XX,失去监护，误碰带电部位，发生人身触电死亡事故【案例13】XX工程公司10kV线路改造因安全措施不周用户反送电，致外包单位合同工触电死亡【案例14】XX局外请施工民工在10kV横山线农网改造时，发生触电死亡事故【案例15】XX公司由于停电围不当，导致人身触电重伤事故【案例16】XX电业局配电线路查找接地故障点时，将运行线路误判断为检修线路，发生人身触电死亡事故【案例17］在工作未开工前擅自误登带电电杆，造成人身触电轻伤事故【案例18】在进行低压线路改造时，因措施不到位等原因，造成5人死亡3、电力电缆【案例19】XX电力电缆（带电）设备施工处，10kVXX线35号杆带电接引作业时，作业人员王XX违章作业触电死亡【案例20】XX供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤l人触电事故【案例21】XX安装公司胡XX误碰低压导线，触电人身死亡事故【案例22］在10kV杆上进行电缆工作中，换位时失去保护，从6m高处坠落造成人身重伤4、开关刀闸【案例23］毕XX配电操作中设备异常，擅自处理时接近带电部分，导致触电伤害事故【案例24】XX供电公司检修人员于XX,在10kVXX小区配电室检修断路器时，触电灼伤【案例25】XX供电局职工罗XX,擅自工作，触电高空坠落重伤事故【案例26】电力检修公司变电检修人员在XX变电站10卜丫断路器更换作业中，触电死亡二、高处坠落【案例27］XX供电局装表人员XX,登梯过程中梯子忽然滑落坠地死亡【案例28】电力公司职工武XX在10kV市府一线作业时，安全带松扣，高空坠落造成重伤【案例29】X供电局在城网作业高空焊接过程中，氧焊烧断自身安全带，发生人员高空坠落受伤事故【案例30】XX电力服务线路施工，违章冒险作业，造成倒杆死亡两人【案例31】XX供电所因踩踏房顶造成高空坠落人身死亡事故【案例32】XX供电局低压维护班仇X（临时工），违章操作发生触电事故【案例33】XX供电公司高压计量人员安装10kV高压计量箱工作，误触10kV带电设备死亡【案例34】监护不到位，作业人员未检查安全带绑扎是否牢固，安全带松扣，造成高空坠落人身重伤事故【案例35】老旧线路改造，水泥杆折断，造成高空坠落人身轻伤事故三、物体打击【案例36】X县电力局110kVXX变电站电缆检修恢复电缆头接线作业，发生人身触电死亡事故【案例37】XX供电分局10卜丫开断连、解搭头时，作业人员石XX随杆塔倒落造成重伤【案例38】XX设备安装公司紧线施工前临时拉线未做好，导致倒杆高处坠落l死1伤【案例39】XX开发放线施工中，发生一起倒杆人身死亡事故，造成1人死亡四、机械伤害【案例40】XX输变电工程公司王X杆上作业时误伤右眼造成重伤【案例41】XX电力局起吊混凝土杆措施不到位，钢丝绳脱钩，一民工被砸致死五、误操作【案例42】XX供电分公司运行班XX,处理10kV设备接地故障时，修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡【案例43】XX供电局10kVXX开闭所因误调度，造成带地线合闸刀的恶性误操作事故一、人身触电1、变压器台【案例1】乂乂分局检修人员XX在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故事故类型：触电一、事故简况8月11日，XX开闭站II段母线停电预试，XX供电分局结合停电安排运行班对26路线线路变压器、线路清扫工作，检修班配合工作。现场工作负责人由运行班班长关X担任，工作人员为郭XX、朱X、XX等11人，11时03分许可工作。11时20分工作班到达工作现场。工作负责人关X现场分工由检修班长郭XX带检修班人员完成26路线14号分1A-23A段工作。郭XX安排朱X、XX两人一组，由朱X担任监护人，负责完成14分一012A杆新具**公司100kVA变压器的清扫检查工作，并现场交代工作结束后在14分016A杆集中。12时20分左右，朱X、XX在012A杆工作结束后，两人顺线路大号方向行进，当走到并行线路红变126路线（带电运行）057号杆四冶200kVA变压器下时（26路线、红变126路线同位于路北侧，26路线在人行道上，红变126定谣路线在快车道与自行车道之间的绿化带，两线相距约4m）,两人商量变压器是否应该检查清扫，朱X看了后说：“变压器附件为复合硅橡胶绝缘子，检查一下变压器的桩头是否松动。”随后就让XX上去检查桩头，XX从变压器高压侧登杆，上变压器台架后用右手抓住高压桩头6相引线造成触电，右手及腹部电击烧伤（当时约为12时25分）。触电后，朱X情急之下拉安全带将XX脱离电源，XX经朱X身体缓冲后头部着地。朱X立即向工作负责人汇报并于12时40分用车将XX送省人民医院治疗。二、事故原因及暴露问题（1）工作票宣读时工作负责人对工作围临近带电设备虽作了交代，但未作强调，事故当事人、监护人不熟悉停电工作围和临近带电设备。⑵严重系列违章：登杆作业前未认真核对“三号”，个人验电器带在身上未进行复验电，未背绳子，上杆后未系安全带就检查变压器接线桩头。⑶监护人擅自扩大工作围，作业人员盲目服从，失去相互监督。⑷安全行为极不规，自我保护意识差，缺乏最基本的现场工作经验。运行的配电变压器有声响而未发现发备带电。⑸新人员最基本的安全培训工作不扎实。三、防措施⑴该分局停工整顿三天，从管理上找原因并制订具体防措施。各单位立即对照检查防人身事故各项措施的落实，在全局围认真学习上级反违章管理规定并严格执行。⑵严肃工作前安全措施交底，特别是对临近带电设备的交待，要求作业人员重复。务必做到交待清楚，作业人员理解明白后，方可开始工作。⑶强调监护人的安全职责，对监护不到位、不办理相应手续随意扩大工作围要以严重违反工作纪律进行离岗处理。（4）对习惯性违章作业严格进行考核，对管理不力、考核不到位的要追究单位的管理责任。⑸加强对新进人员的安全培训，有针对性地进行警示教育。务必做到正确使用个人防护安全用具。⑹各单位必须配备完善最基本的安全警示防护设施，完善线路“三号”标示。【案例2】乂乂供电公司乂乂分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10kV带电变压器台触电坠落，致人身重伤事故类型：触电一、事故简况6月18日，XX供电公司XX供电分公司配电修理值班室接到用户的报修请求后，配电修理班工作负责人XX带领当班修理人员王**和申**（兼驾驶员）于当日13时55分，持018号修理票到达故障现场。经检查发现，10kV线安达干49号变压器台南100m处46号杆低压零线断线。14时，开始修理工作，14时32分修理结束，14时35分，送电良好，修理工作结束。工作结束后，王XX看见49号变压器台北侧紧挨着一个已经拆除的闲置变压器台上有低压横担和3只低压开关（3只低压开关距离49号变压器台带电处1.7m左右），就想上去拆掉3只低压开关，说以后修理时能用上。XX说：“别拆了，没有用"。王XX没有听，从北侧闲置变压器台南柱爬了上去，拆下3只闲置低压可摘挂式熔断器后，又拆低压开关底座。由于底座固定螺丝锈蚀，王XX便跨到运行变压器台要拆固定底座的低压横担，XX说：“小心，上面带电!”，XX说完就去收拾工器具。约3min左右，王XX从49号变压器台北侧杆高低压间下杆时发现钳子丢落在变压器大盖上面，又急忙从49号变压器台北侧的高压侧登上去取钳子，刚上变压器台，因雨后脚滑，没有站稳，于是本能的用右手抓住配电变压器台10kV母线横担支撑拉板（事故后检查有放电痕迹），左手碰到了10kV母线C相引下线上（有放电痕迹），造成触电坠落。XX和申XX立即进行抢救，同时拨打了120急救，送医院治疗。经诊断，伤者左腿及双手电击伤，左侧第5、6、8根肋骨骨折。造成人身重伤事故。二、事故原因及暴露问题⑴严重违反劳动纪律。⑵落实责任不到位。（3）无票作业、严重违章。⑷擅自扩大工作任务。三、防措施⑴加强人员安全思想教育。全公司停产两天，组织全员开展对照事故挖根源、找危害、查违章的大讨论，在提高认识的基础上，认真查摆“三违”现象。公司将各单位查出的问题进行分析汇总，明确措施、落实责任，限期整改。⑵杜绝人身事故的发生。公司及各基层单位要进一步贯彻国家电网公司《关于加强安全生产工作的决定》（简称《决定》），对照《决定》条款分阶段、分层次地逐条学习、逐条贯彻，制定措施，认真执行。⑶严格按工作计划执行。强调执行工作计划的刚性原则，不准随意扩大工作容，一经发现从严处理。⑷加强工作中危险点控制。工作负责人、专职监护人要按照《国家电网公司电力安全工作规程》（简称《安规》）的要求严格执行，对违章人员坚决制止，真正起到监护作用，保证监护完全有效。⑸切实加强安全管理。认真落实各级人员安全生产职责，严格考核，强化现场监督，用“三铁”反“三违”。严肃劳动纪律考核，从严治企，对“危险人”加强培训和管理，跟踪监督。【案例3】用电管理所X10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡事故类型：触电一、事故简况2月6日8时40分左右，用电管理所配电班巡查发现10kV肖配中11线路吴越街配电变压器人相低压引下线烧断，进行临修处理，在拉开高压熔断器时发现人相10kV跌开式熔断器上桩头断落需带电更换。10时左右，带电班班长X带领工作班人员赶到现场，工作负责人江X向工作班成员（鲍X、X、X）交待了安全注意事项及工作安排（X在绝缘斗臂车带电更换人相跌开式熔断器，鲍X负责地面工作，江X站在变压器操作台架上面对面监护）。X戴好安全帽、绝缘手套、穿好绝缘靴后登上绝缘斗车，解10卜丫人相跌开式熔断器上桩头引线并固定牢靠，用绝缘垫将人相跌开式熔断器上桩头针式绝缘子包起来，并套好中相跌开式熔断器护套，使A相跌开式熔断器不带电后，X违章脱下绝缘手套，右手拿套筒扳手松动该相固定保险抱箍螺母，左手在角铁下托住螺栓，螺丝松动后，右手取出套筒扳手时，因用力较大，扳手未控制好，打落绝缘垫，使扳手碰触同柑引下线针式绝缘子上扎丝，当时出现放电火花并伴有放电声，X触电后当即斜靠在斗边慢慢滑下，工作负责人江X发现后立即叫*将斗臂抽回降下，即对X□对口人工呼吸抢救（此时约10时50分左右），后发现情况严重立即送往市第一人民医院，经医院抢救无效于12时38分死亡。受伤部位右手食、中、拇指和左手掌心有电击伤。二、事故原因及暴露问题这是一起严重违反带电作业规程而造成的人身触电死亡事故，暴露出一些职工对执行规程的严肃性不够，对违章后果的严重性估计不足，再加上安全意识淡薄，自我保护能力差，外部工作环境的影响等导致这次事故的发生。三、防措施（I）加强安全培训，增强培训的针对性，增强员工安全意识并提高安全防技能。⑵加大反违章力度，严惩安全违章。（3）带电作业确保全过程安全监护到位，及时纠正作业人员违规动作。⑷安全工器具坠落、失去绝缘防护，应立即暂停工作，绝缘防护完备后方可重新工作。【案例4】乂乂供电分公司乂乂在处理低压延8210站故障时，误碰带电设备，触电高处坠落受伤事故类型：触电、高处坠落一、事故简况4月8日16时45分左右，XX供电分公司XX供电营业站副站长苗XX（短期合同工）接XX村委会书记闫XX来反映：XX村一烟筒被大风刮倒，将农网延8210低压站供电的低压导线砸断，造成低压故障。XX村委会书记要求自行解决，并强调村有电工，开始苗XX没有同意，但在XX村委会书记的一再要求下，苗XX同意了他们的要求，但提出要验施工质量。随后苗XX用通知了营业站的相关人员。17时左右北仓供电营业站抢修人员赶到现场，发现XX大队电工正在现场处理事故，此时延8210站的表箱门已打开，空气断路器已拉开，但变压器台架上的低压刀闸没有拉开。故障的低压线断线现场与延8210站的距离约100m左右，为保证安全，苗XX派农村协勤工XX带人去拉变压器台架上的低压刀闸，其他人员赶往断线地点。XX、X两人将低压刀闸拉开后，发现变压器有漏油现象，XX爬上变压器台架进行检查，该人员在X的帮助下从变压器台的高压左侧向上攀登进入围栏，此时X小解离开现场，约2〜3加口回来后，发现XX触电躺在地上。事后发现变压器台高压侧左边相10卜丫引线与围栏铁钩上有放电痕迹，XX左手臂和右手掌有灼伤痕迹。现场立即用心肺复法进行抢救，并迅速送往XX医院进行治疗。经医院检查发现脑部出血，手术后神志清楚。二、事故原因及暴露问题（1）XX在没有拉开高压跌落熔断器的情况下就上变压器台上抢修，临近带电设备在没有采取任何防护措施的情况下进行工作，安全意识极其淡薄。⑵安全监护人擅离职守，没有起到监护作用。⑶抢修人员安全防护意识差，在变压器台上工作，没有系安全带，没有戴好安全帽。⑷违反正常业务受理流程。三、防措施⑴将事故立即通报各科室、车间及各营业站并立即召开班组长以上人员参加的安全工作现场分析会，对各施工现场组织一次安全检查。检查工作要全面、彻底不留死角，发现问题及时整改。⑵农村的高低压线路发生故障，必须通过正常的调度系统和客户服务系统来指挥处理故障。不允许各营业站私自受理，杜绝各乡镇、村电工在未经管辖单位许可情况下擅自在高低压线路上从事任何工作。⑶对于高处作业的施工项目，根据具体情况，必须制订采取安全可靠的防触电、防高空坠落措施。在变压器台上抢修故障，必须将高压跌开式熔断器拉开，保证变压器台上无电并采取安全措施后方可开始工作。⑷进一步加强对抢修人员特别是协勤工、合同工的安全教育，使安全教育经常化、制度化，提高抢修人员特别是协勤工、合同工的安全意识和安全技能。⑸加大对习惯性违章的检查、处罚力度，凡有工作现场，安监人员必须到现场检查安规的执行情况。【案例5】乂乂局配电抢修人员X,人身触电轻伤事故事故类型：触电、高处坠落一、事故简况7月1日9时20分，XX局配电事故抢修班接到XX学校的报修：该校生活用10同配电变压器跌开式熔断器(跌落保险)三相均脱落。9时30分左右，抢修班人员X、X到达现场，经初步检查发现，变压器高压桩头有放电痕迹，地面上有被电弧烧死的老鼠一只，判断为老鼠引起的高压三相短路。卸下熔断器、更换熔丝后，重新装设熔断器欲恢复供电，X先将C相熔断器用令克棒挂上后，在挂人相熔断器时，因设备锈蚀等原因，熔断器人相未能用令克棒挂上，X随即爬上变压器支架，欲直接用手装设熔断器，此时因6相熔断器未取下，X在攀爬过程中，左手抓握变压器人相高压桩头时，触电从变压器支架上跌落地面，左手、腹部、双膝关节处被电击伤。二、事故原因及暴露问题⑴严重习惯性违章。⑵抢修人员在工作时对工作地点的不安全点认识不清。(3)思想麻痹，工作中未监护到位。⑷安全基础不够牢固，安全管理中有漏洞。三、防措施⑴从思想认识到安全技术对职工进行安全教育，引导职工认真分析“7.1”事故的过程、原因，找出安全工作中的漏洞、薄弱环节。⑵培养职工“成在安全、败在事故”的思想意识。⑶开展安全大讨论，挖掘思想根源，从深层次去探讨习惯性违章的危害，举一反三，认真查找工作中的习惯性违章。(4)坚决以“三铁”反“三违”，充分发挥安全网的作用，严格执行规章制度，加强考核力度。【案例6】乂乂供电所事故处理中未做安全措施，导致触电死亡事故类型：触电一、事故简况8月18日上午6时27分，XX供电所10kVl52线因雷击造成单相接地，*局县调通知XX供电所安排人员事故巡线。该所安全员方XX安排两组人员巡线：一组由王*（死者）负责带领2名职工、2名民工到10kV152线富石支线巡线：另一组由宋XX负责到10kV152线主线上巡线。王X小组巡线至富石支线XX电站（并网小水电）时，根据线路故障情况判断认为故障点可能在富石支线XX电站变压器上，打算对该变压器进行绝缘测试。9时30分左右，王X进入该落地变压器的院子，2名职工和2名民工跟随其后10余米处。随后，王X在未采取任何安全措施的情况下（验电笔、操作棒和接地线放在现场的汽车上），就去拆变压器的高压端子，造成触电。其他人员听到王X喊了一声：“有电”，立即赶到院时，发现王X已倒在地上，失去知觉。事故发生后，现场人员立即对王X就地进行急救，并迅速派人到当地乡卫生所请来医生共同施救，同时马上电告县局领导。县局领导接到后马上派出两艘摩托艇和县医院医生一起赶赴出事地。王X在两位医生的护送下，于12时左右被送到县第一医院，经过两个多小时的抢救，王X于2005年8月18日下午14时30分左右死亡。二、事故原因及暴露问题（1）巡线工作小组负责人王X的安全意识极为淡薄，缺乏自我保护意识，没有执行《安规》中明确的“事故巡线应始终认为线路带电”的规定，在事故巡线中未将事故线路视为带电。⑵现场工作人员违章作业严重，首先现场无票工作，其次未等工作人员到齐并进行“二交一查”后即盲目开始工作，更为严重的是在现场作业竟未采取“停电、验电、挂接地线”等安全技术措施。⑶用户设备管理存在严重安全隐患，放置落地式变压器的院子没有防止人员随意进入的永久性固定大门，安全措施不完善。用户电工在现场未严格执行工作许可制度，未制止王X违章作业。⑷工作人员在现场工作时，对于用户产权的设备运行维护权限概念不强。由用户设备缺陷引起电力部门管辖设备运行异常时，应督促用户自行处理或受委托后进行处理。在没有得到用户委托前，电力部门不得擅自对用户设备进行任何工作。三、防措施⑴开展安全整顿，深刻吸取事故教训，提高安全意识，深入排查安全管理存在的问题和安全隐患。⑵增强安全制度的执行力，坚决与习惯性违章作斗争，加大对安全违章的考核惩处力度，杜绝无票、无人监护工作，停电工作规停电、验电、挂接地线等技术措施，配足安全工器具，正确规使用安全工器具。⑶重视安全教育培训，结合供电所实际，有针对性地开展安全规程制度培训。【案例7】不服从指挥，未经允许，擅自扩大工作任务，无票作业造成人身触电重伤事故事故类型：触电一、事故简况6月18日，XX供电分公司配电修理值班室接到居民楼房没电的通知后，配电修理负责人XX带领当班修理人员王XX（伤者）和申^,于当日13点55分持修理票到达故障现场，经检查发现10千伏线安达干49号变台南100米处46号杆低压零线断线。做好安全措施后开始修理工作，14点32分修理结束,14点35分送电良好，此项工作结束。该项修理工作结束后，工作班成员王XX看见49号变台北侧紧挨着一个闲置变台上有低压横担和3只低压开关。3只低压开关距49号变台带电处约1.7米左右（闲置变台低压横担与49号变低压横担用铝丝绑扎）。王XX要上去拆掉3只低压开关，说以后修理时能用上。工作负责人XX制止说：“别拆了，没有用“，王XX没有听，就从北侧闲置变台南柱爬了上去，拆下3只闲置低压可摘式熔断器后，又拆低压开关底座，由于底座固定螺丝锈死，王XX便跨到运行变台北侧杆低压侧要拆固定底座的低压横担，班长XX说：“小心，上面带电！”XX说完就与申XX一同去收拾工器具。王XX在49号变台拆除旧变台低压横担后，从49号变台北侧杆中间下杆时，突然发现钳子丢在49号变台的变压器大盖上面，又急忙从49号变台北侧杆高压侧登上去取钳子，刚上变台，因雨后脚滑，没有站稳，便本能的用右手抓住配电变台10千伏母线横担支撑拉板，左手碰到了10千伏母线6相引下线上，造成触电坠落。XX和申XX正在地面收拾工器具，忽然听到“扑通”一声，抬头一看是王XX躺在地上。^和申^立即进行抢救，同时拨打了120急救，送医院治疗。当时伤者意识清楚，经医生检查发现伤者左腿及双手电击伤，左侧第5、6、8根肋骨骨折，造成人身触电重伤事故。二、事故原因及暴露问题1）工作班成员王XX严重违反《电力安全工作规程》，第2.3条工作票制度、第2.3.11.5条工作班成员的安全责任，未经允许、不服从指挥、擅自扩大工作任务、无票作业，安全意识淡薄，违章作业是这起人身触电的主要原因。2）工作负责人XX虽然不同意王XX的行为，但在王XX不服从指挥的情况下，没有制止，默许王XX继续违章作业，在王XX跨到运行变台时，XX只是提醒有电，没有采取强制措施予以制止，也没有进行监护，而是收拾现场工器具，没有履行工作负责人职责，是这起人身触电的直接原因。3）工作班成员申^对王XX的违章作业没有及时制止，没有履行工作班成员相互关心工作安全，并监督《安规》执行和现场安全措施实施的责任是这起人身触电的又一原因。三、防措施1）一起简单的低压断线修理演变成如此性质严重的人身触电事故，教训是深刻的，可以看出安全管理上存在严重的安全生产隐患和管理漏洞。同时看到在劳动纪律、安全教育、现场监督、废旧设备的管理等方面存在着严重的安全生产隐患和管理漏洞。2）各级管理人员必须做到“三个从严”，“到岗到位”，一线工人做到“精确复制”。3）将贯彻国家电网公司新版《安规》，开展好“爱心活动”实施“平安工程”活动，教育全员“遵章守法，关爱生命”。【案例8】配电检修人员违章作业造成人身触电死亡事故类型：触电一、事故简况8月13日，XX供电分公司故障值班室XX接到故障报修：用户反映10千伏养鱼线81号变压器台区380伏缺两相电压，要求尽快处理。XX接到后，用对讲机通知110故障修理值班长娄XX（死者）。娄XX驾车赶往故障地点。娄XX、吴XX二人到达作业现场后检查发现，10千伏养鱼线81号变台二次侧摘挂式开关B、C两相熔丝已断，不需进行停电处理。两人未按规定执行故障修理票，便进行更换熔丝工作。在地面用绝缘杆摘下变台二次开关B、6两相可摘挂部分，并在地面进行更换熔丝，更换熔丝后，用绝缘杆逐相进行合闸送电，B相合闸良好，6相合闸接触不良。娄XX便从检修车上取下梯子，从右侧登上了变台，在台板上走到6相左侧，左手抓住二次横担，用右手握着钳子，夹着6相开关的摘挂环，合上开关。因开关合的不牢固，便用钳子敲打6相开关，当钳子离开摘挂环时，开关的摘挂部分自然脱开，落到娄的右手上，造成触电。送往医院抢救无效死亡。二、事故原因及暴露问题1）娄XX是此项工作的工作负责人（监护人），严重违反《电力安全工作规程》第三章保证安全的技术措施第3.1条，在电力线路设备上工作，保证安全的技术措施：停电；验电；装设接地线的规定；使用个人保安线；悬挂标示牌和装设遮拦；《电力安全工作规程》第二章保证安全的组织措施第2.3条，工作票制度，没有履行修理票、工作票等手续；第2.5.2条，专责监护人不得兼做其他工作的规定，擅自进行变台低压带电作业，是这起事故的主要原因。2）工作班成员吴XX违反《电力安全工作规程》第二章保证安全的组织措施第2.3.11.5条，相互关心工作安全，并监督《安规》执行和现场安全措施实施，对娄XX的违章作业没有及时制止，没有履行工作班成员的责任，是这起人身触电的又一原因。三、防措施1）认真执行省公司配电变台作业“三不上台”的有关规定，无特殊情况不允许登上变台作业。2）必须登上变台作业时，应认真执行《电力安全工作规程》做好停电、验电、挂地线保证安全的技术措施及配电故障修理的有关规定，并按公司规定作业现场由生产管理人员担当第二监护人，方可作业。3）《电力安全工作规程》规定工作负责人就是该项工作的监护人，专责监护人不得兼做其他工作，工作负责人在班组成员确有触电等危险的条件下，更不允许参加作业。4）要不折不扣执行上级规章制度，增强作业人员安全意识，特别是在配电日常故障修理工作中，更要加强安全管理，防止人身事故。【案例9】管理混乱，现场严重违章，造成人身触电死亡的事故事故类型：触电一、事故简况9月23日，10kV大格线因路灯队作业申请停电，XX供电分公司配电二班借机处理大格线缺陷。早8时，配电高压工程师XX将其填写签发的#0309305工作票及大格线高、低压缺陷汇总单（而不是配电缺陷处理单，容有大格线缺陷，同时还有本次不停电的荣达分#7变台的缺陷）交给配电检修二班副班长XX,准备检修材料。工作票容为10kV大格干#1—#109登检、处理缺陷工作。XX带领工作班成员共计7人到达现场后，工作票签发人XX在8时30分用通知工作负责人XX大格线已停电，可以开始作业的许可命令，XX便组织列队宣读工作票，并进行了危险点交底及签名确认。作业开始后，检修二班按工作票要求先后在大格线#1、#42、#44、#109杆挂了四组接地线，然后分组开始作业，10时50分左右XX安排XX（死者，男，21岁）、X（男，38岁，5年工龄）到荣达分#7变台（有电线路）作业，工作任务是更换两支变台跌落式及一支低压刀闸，由X负责监护，XX登杆作业。在未验电、未挂地线的情况下，直接登上变台，XX在变台主杆母线横担处准备作业时触电（荣达分在2000年10月以前由10kV大格干受电，后因系统运行方式变更已改由10kV砂轮出线受电），十几分钟后，经现场人员联系区调将10卜丫砂轮出线停电后，将XX救下杆，此时XX已死亡。二、事故原因及暴露问题1）此次配电作业的工作票是一严重违章的工作票。工作票签发人是经联系后代签，工作票审核人、工作许可人都是高压专工XX,失去了工作票的安全审核把关作用；票上安全措施不完全，没有指明临近带电线路，也没有布置相应的安全措施；工作任务不明确、不具体；配电工作简图没有标出有电部位。危险点预控流于形式。2）高压专工XX在安排工作任务时用配电运行班提供的大格线高、低压缺陷汇总单安排工作，没有认真核对处理缺陷容，没发现工作容中含有荣达分带电线路的缺陷。3）工作票签发人X（生产副局长）未审核工作票，同意高压专工XX在工作票上代其签名，失去了工作票的安全审核把关作用。4）工作负责人XX没有审查出工作票中的错误，对荣达分#7变台由其他线路供电的情况不掌握，不清楚荣达分带电及荣达分#7变台作业已超出工作围的实际情况，不负责任的安排荣达分#7变台作业。5）变台作业不验电、不挂地线，严重违反了电业安全工作规程。6）领导或专业人员没有及时到作业现场进行监督。事故反映出在安全管理上存在诸多漏洞，违章指挥、违章操作，不严格执行“两票三制”，安全措施不全、不到位，工作票签发人、工作许可人、工作负责人不负责任，工作票、工作监护、危险点分析等流于形式，工程技术人员业务素质、工作责任心不强等三、防措施1）加强安全管理，严格执行规章制度，对工作现场安全监督和安全监护制度要认真执行。尤其要严格执行“两票三制”，严禁管理不严、无票作业、无票操作、擅自扩大工作围。加强生产管理，严格履行工作票的审核把关，杜绝施工作业安全、组织、技术措施在执行中的形式主义。2）认真执行省公司配电变台作业“三不上台”的有关规定，无特殊情况不允许登上变台作业。必须登上变台作业时，应认真执行《电力安全工作规程》做好停电、验电、挂地线保证安全的技术措施及配电故障修理的有关规定，方可作业。3）加强设备缺陷管理，认真核对设备缺陷，确保及时消缺。切实加强生产现场劳动条件和作业环境的整治，抓好各项安全措施的落实工作。在生产现场作业环境或工作容发生变化时，要认真进行危险点分析，严格按照安全规程和有关规定组织落实相应的安全措施，确保工作人员人身安全，严防各类事故的发生。4）对由于设备改造或系统运行方式变更，所造成的设备变动，应及时整理设备运行档案，确保设备变更资料及时、准确。5）各单位要对春秋检工作计划和工作任务进行认真清理，在严格执行可控、在控原则的前提下有重点的合理安排好各项检修工作。6）加强岗位培训和技术管理，增强各级人员的安全意识。要着重抓好以下三种人的培训，首先是加强对班组长和工作负责人的培训，使他们真正成为熟悉业务，懂规章制度，对工作认真负责的把关人员；其次是对青年工人进行安全培训，培养他们的分析能力和对事故隐患发展的预见性；第三是加强对企业招用的临时工、合同工、农民工等进行培训，提高他们的自我保护意识和自我保护技能。2、配电线路【案例10】XX分局带电作业人员，带负荷解10国搭头线，电弧灼烫造成重伤事故类型：触电一、事故简况3月13日，**分局带电班班长胡XX,持线路第二种工作票申请停用10卜丫沙环线重合闸，工作任务是解104号杆上班10kV搭头线。9时30分接到许可开工令，9时55分胡XX指挥带电作业车停靠后，通知XX、XX开始等电位带电作业。约10时10分**解开10卜丫搭头线的扎线，即将脱开之时，导线对XX双手放电拉弧。胡XX立即令带作业车脱离作业点，并派人打120求援。随即将XX送往附近的市七医院抢治，当天转市三医院治疗，当即作了右拇指截除术，构成重伤。二、事故原因及暴露问题⑴本工作开始前，有关人员未认真勘察现场，漏停一台500kVA配电变压器，造成带负荷解10卜丫搭头线。⑵未能全面执行带电作业规程的规定。三、防措施⑴举一反三，吸取教训，强化安全管理。⑵对该班进行安全生产整顿。经安全思想教育和安全技能的培训考试合格后，才能恢复带电作业施工。【案例11】XX电业多经公司线路作业人员付乂乂，装设按地线时严重违章，触电死亡事故类型：触电一、事故简况9月29日8时40分，XX电业多种经营多经总公司线路安装一班班长白XX带领本班11名成员，执行配电的“滨兴25号变压器台向北移位5m”的施工任务。到现场后，工作负责人X对施工负责人白XX说：“只停的油断路器，并检查了该线路所带的X厂也没有电。”之后，白XX同X又一同检查了25号变压器无声判断确实无电后，X又说：“25号杆需要移位布线，经请示工作票签发人XX同意，到25号杆装设接地线时，别去23号杆，23号杆有电。”8时50分左右，施工负责人白XX安排郭XX、付XX两人去装设接地线。大约8时55分，付XX开始登杆装设接地线工作，当付XX装设完A相接地线后，在杆上转身装设8相接地线时，右手虎口处与地造成感电。经紧急停电进行抢救无效死亡。感电原因是：滨兴线为双回线路，后改为单回线路，下线在22、24号杆两线接地端接地，因上下导线间歇接触，使下线有电造成付XX感电。二、事故原因及暴露问题⑴工作人员自我防护意识差，安全意识薄弱，装设地线严重违章。⑵工作负责人组织施工不严肃，对施工现场了解不细应布置的安全措施交代不详，对自己应承担的安全责任认识不清。⑶施工单位没有适合现场需要的地线，不具备施工作业的条件。⑷施工单位对作业应布置的安全措施没有深刻认识，流于形式。三、防措施⑴加大反习惯性违章力度，建立“生产违章举报制度”及“职工安全生产承诺制度”。⑵加强对职工的安全教育和岗位技能培训。特别要加强对工作票签发人的培训工作。⑶加强运行巡视工作，完善考核、检查制度，做到任务到人、责任到人。⑷加强对安全工器具使用的管理。施工单位安全工器具不符合要求的一律禁止施工。【案例12】乂乂供电分局配电线路检修工XX,失去监护，误碰带电部位，发生人身触电死亡事故事故类型：触电一、事故简况12月21日上午8时40分，XX供电公司所属XX供电分局进行10kV梁五二线路家园分支线路更新工作，其中新铺设的东茜走向导线需跨越已废弃多年的原XX市砂轮厂专线导线，因施工困难，故现场工作负责人临时决定将该线段拆除，以便顺利施工。8时40分，现场工作负责人带领检修班工人XX到事故发生地的耐分支电杆处，准备登杆验电挂地线后，进行拆除该段导线的工作。由于两人对该耐分支杆实际情况不清楚，特别是将带电的北侧、东侧导线误认为与南侧废弃导线是同一条废弃线路，随即开始工作。X*登杆进行验电挂地线，工作负责人在地面监护。当对该杆侧导线验明无电后，准备挂地线时，由于该杆处于某蔬菜冷库的屋顶上，无装设地线接地端的位置，工作负责人在寻找合适的地线接地点时，失去对杆上人员的监护，此时XX在杆上移动中触及带电导线，触电死亡。二、事故原因及暴露问题⑴工作票中无该项工作任务，是票外工作、无措施工作。⑵工作负责人对现场具体用户设备情况不熟悉，对现场交代不清，对工作的必要性和危险性心中无数。⑶工作人员安全自保意识淡薄，在不熟悉现场设备，无完成安全措施的情况下，即开始工作。三、防措施⑴加强配网作业安全超前管理，工作前必须对现场进行详细的勘察，对可能发生事故的各种因素进行充分的估计和预想，并制订相应的防措施。⑵施工过程中涉及其他线路时，必须重新履行工作许可手续，严格执行《安规》中保证安全的组织措施和技术措施。⑶凡分支、耐线路，工作前应对各侧导线进行验电，确认无电后，再逐相验电挂地线。⑷杆上作业必须明确安全负责人，并切实起到监护作用，及时纠正每个成员的不规行为，使其在工作中始终处在受控状态。【案例13】XX工程公司10kV线路改造因安全措施不周用户反送电，致外包单位合同工触电死亡事故类型：触电一、事故简况3月14日，XX工程公司第一工程处承包*局西二线16号〜38号区段支线进行换线改造工作。8时30分工作许可人南郊保职工丁XX许可送变电公司开始工作。接到许可命令后，停复电联系人、工作负责人命令现场有关施工人员，先低压验电，后对上层高压验电，验明无电后在西二线16号和丰庆支8号各挂接地线一组，并将37号杆变压器高压引下线拆除。9时30分开始工作。12时50分，田XX、于XX及X在西二线37号杆丰庆支工作，在用绳吊线夹时，线夹挂在下层380V导线上，X遂用手取，此时低压线路有电，X触电后，由于安全带控制未掉下，仰躺在低压线路上。发现触电后，经南郊保和送变电施工人员共同查找电源点，发现XX娱乐有限责任公司配电室为反送电源。拉开该电源后，将X救下并用救护车送省人民医院，经抢救无效死亡。二、事故原因及暴露问题⑴现场安全措施执行不认真，对可能反送电电源未采取可靠安全措施。⑵工作许可制度执行不严，未发现施工单位安全措施不周许可开工。⑶外包工程施工现场安全管理不严，施工承包合同、安全协议制定不规，存在以包代管现象。⑷用电监察工作不到位，对用户私拉乱接、私设双电源违章用电行为查处不力。三、防措施⑴停产一天进行学习讨论，针对低压反送电问题、配网施工问题教育职工，对3.14”事故进行认真分析，找漏洞，查管理，从发包、承包、作业全过程分析违章行为，深刻认识违章危害性，吸取教训。⑵审查外委工程发包合同和安全协议，制定有关电力生产施工合同本和安全协议规，加强发承包过程管理。⑶增配低压短路接地线，制定低压短路接地线使用标准。.⑷加大反违章力度，加强城农网改造施工工作现场的监督管理。⑸加大用电监察力度，印制公告，对双电源用户进行登记，用电监察人员对双电源用户进行全面检查，不符合双电源条件的坚决取缔。【案例14】义义局外请施工民工在10^横山线农网改造时，发生触电死亡事故事故类型：触电一、事故简况4月24日13时50分，XX供电局电力安装公司组织施工队及雇请部分民工在10kV横山线14号〜44号杆段的村塘、沙口、金马及罗帏4台配电变压器进行升台架施工。4月24日7时32分，工作负责人梁XX在调度室当面接到调度员成XX的开工命令，便打给工作班民工工头XX:做好安全措施后可以开工。8时45分，梁XX和XX到达44号杆罗X配电变压器施工现场，梁XX向施工人员交待安全事项，交待XX做好现场监护工作后，与XX前往横山线罗围支线23号杆处。午饭后约13时左右，施工继续进行，由雇请的民工XX登上杆安装引线，在安装横山线人相时，XX不是坐在B、人相之间而坐到横山线的人相与官步线6相之间施工，在装扎人相第一道绑扎线时仍未发现有危险，绑扎到第二道约5〜6圈时，XX伸腰坐直，引致背部距带电的官步线C相跳线太近而引发放电触电，只听到“啪”的一声，已发现XX背部压在官步线跳线上，且背部冒烟约3min,当场死亡。现场施工管理员XX发现有人触电，立刻打报安装公司经理XX和施工队长邓XX,邓XX立刻通知调度室，由当值调度员令XX站切开10kV官步线，而XX向有关领导汇报情况。事故发生后XX局领导和安装公司人员赶到现场，一方面通知调度令XX站做好官步线的安全措施，将死者放下地面，并依靠当地公安部门通知死者亲属到现场处理后事，同时安排当地医务人员照顾、安抚好死者亲属，另一方面报告县安委会对事故进行调查处理。二、事故原因及暴露问题⑴工作负责人安全思想、安全意识不牢，对施工现场带电设备未弄清，对设备不熟悉，未能正确安全地组织施工，尽职尽责地做好监护。⑵工作票签发人安全意识谈薄，责任心不强。未严格把好安全关，严重失职。(3)设备运行单位对所管辖设备不熟悉，生产岗位责任不落实。⑷XX局部管理混乱，基础工作不牢，图纸使用、审批手续不规，配网“四种资料”还未切实完善。安装公司组织不严，各级人员的安全责任不明确、不落实。(5)个别领导对待事故的态度不端正，上报不及时，严重违反DL588—1994《电业生产事故调查规程》的有关规定。三、防措施⑴在全局围开展以加强安全意识、树立牢固的安全思想、加强安全教育培训、认真落实安全责任等为主要容的安全整顿，重点整顿安装公司，制订整顿方案，落实时间、责任人。⑵局第一责任人组织开展一次安全纪律、组织纪律和劳动纪律、法制意识的大检查，各单位认真吸取事故教训，全面开展自查整改工作。⑶市局组成安全整顿小组到XX局开展以整顿各级领导、各职能部门的工作作风、安全思想意识、落实各级人员的岗位职责为主要容的安全大整顿，坚决整顿表面工作多、实质工作少、突击工作多、基础工作少，有问题就避的工作作风，以增强企业部同心同德搞好安全工作的凝聚力和自觉性。【案例15】XX公司由于停电围不当，导致人身触电重伤事故事故类型：触电一、事故简况4月21目22时40分，l10kV高坝子10kV高桥线911号断路器过流保护动作跳闸，重合不成功。调度值班人员通知线路班长武XX,对该线路进行巡视检查。检查发现！号杆支线引流线三相全断，2号杆最下层（10kV高化线921号线路）中相瓷棒绑扎线脱落。由于天黑，情况又较为复杂，安排在第二天一早进行处理。并于当晚准备了相应的导线、验电器、接地线等工器具。4月22日武XX安排汪XX、周XX（伤者）两人负责2号杆（其实为仍带电运行的10kV高化线）瓷棒绑扎线处理（汪XX监护，没有交待相应的停电围、安全注意事项及危险点等）。9时20分，两人到达工作地点后，汪XX向周XX交待戴好安全帽、系好安全带和带好验电器以及工作慢一点。交待完后汪**到街对面监护，周XX沿方杆扶梯向上爬，准备穿越10kV高化线时，导致10kV对其手臂和安全帽放电，从高处（12m左右）坠落至下面的树枝上后，摔倒在地，立即将伤者送往XXX人民医院救治。在当日下午，应家属要求，将伤者至乂乂武警医院医治。入院诊断伤者为轻度电灼伤。5月8日，因伤者出现血管系统破坏，并逐步出现左手干性坏死，XX武警医院对其进行了左手腕截除手术。至此，伤者由轻伤转为重伤。二、事故原因及暴露问题⑴工作负责人对配电网络不清楚，现场踏勘不认真，误认为同杆架设线路（10样高化线）为已停电线路，致使作业人员在进入作业点时触及带电线路。⑵作业人员和监护人安全意识极其淡薄，作业时连最基本的保证安全的技术措施都不实施，不验电就进入作业点。三、防措施⑴加大对违章的处罚力度。⑵严格执行“两票三制”，结合本次事故发生的特点，界定什么情况下是事故处理，并明确有关的安全组织、技术措施的具体要求。⑶工作负责人必须认真履行自己的安全职责，确保作业全过程监护到位。⑷作业前认真进行勘察，做到熟悉配网运行情况、熟悉现场设备情况，掌握与工作有关的设备停电、带电情况。⑸严格执行安全交底制度，全体作业人员必须做到“四清楚”。【案例16】XX电业局配电线路查找接地故障点时，将运行线路误判断为检修线路，发生人身触电死亡事故事故类型：触电一、事故简况5月25日凌晨1时17分，35kVXX变电站10kVI、"段母线接地（建行10kVI段、市南10kVI段接地，电压A相10.5kV、B相0.1kV、C相10.3kV）。经拉路查找后确定接地点在火南148线和火邮152线上，随即将这两条线转为热备用。2时45分，调度所通知线路工区维护班在对火南和火邮线巡查故障点，工作至当晚4时O3分，故障点未能查到。9时，线路工区副主任罗X安排维护一班工作负责人（班长）XX带领边X、拉X、罗X继续对火南148线全线进行巡查（火南148线是由XXX变电站供电至XX开闭所）。13时38分，维护一班对火南148线全线巡查后，未发现故障点，该班工作负责人汇报至调度值班人员并申请试送火南148线路（市南侧141热备），经试送，该线路仍有接地现象，调度值班人员随即将该线转为热备用。维护一班工作负责人（班长）XX将此情况汇报给线路工区副主任罗X,罗X要求XX将通源公司附近的火南148线登杆电缆头解开进行检查。发现现场为两条线路同杆架设（无杆号），其上层为火南148线，而下层线路名称不清楚。随即汇报罗X后，罗X回答：下层线路可能是城调148线。14时53分，罗X打与调度员巴X联系，了解了火南线故障情况，建议将当热路与夺底路交叉口处的火南线电缆头解开以进一步查找故障。由于现场与火南线同杆架设的下层线路需停电，而该杆无杆号（该段火南线路刚改造完工，尚未移交），对其下层线路的具体线路名称双方均提出了质疑，在未核清现场情况下，双方均认为与火南线同杆架设的下层线路为城调148线（实际与火南148线同杆架设的线路为城夺146线）。14时54分，线路工区维护一班XX向调度申请解开当热路与夺底路交叉口处的火南148线电缆头分段查找故障。经调度巴X与XX核对现场情况，双方确认与火南线同杆架设的下层线路为城调线（实际应为城夺146线），调度员向相关变电站下达了火南148线线路及城调142线路转检修的调度命令。15时31分，调度值长格X在火南线、城调线转为线路检修后，格X在许可该项工作前，询问XX现场工作地点杆号，在得到XX回答“现场无杆号”后，格X知*上述两条线路已转为线路检修状态，并强调了工作前先要验电、挂接地线，XX回答：“好”以后，调度许可了该项工作。工作前，工作班成员拉X向该项工作负责人XX提出没带验电器，建议到其他班组借用验电器，以免发生事故，但XX未采纳该建议。15时40分，维护班工作负责人安排该班工作人员罗X登杆工作，当罗X登至下横担位置时，突遭电击。此时维护班工作负责人XX立即组织现场抢救，并汇报调度及局有关领导。并迅速安排专人将伤者紧急送往急救中心。16时20分，经医院确认罗X已死亡。二、事故原因及暴露问题⑴工作人员缺乏严谨的安全工作作风及工作责任心，工作中未严格落实《安规》的各项规定，违章指挥、违章作业、经验主义严重。⑵工作现场安全管理随意性大，在现场没有采取任何可靠的安全措施及现场安全交待不到位的情况下，盲目工作，工作班组缺乏执行安全工作规定最基本的意识，缺乏相互在安全上的监督和督导，且工作监护严重不到位。⑶线路工区对班组安全管理、基层班组人员的安全意识和规安全行为教育不到位，“5.25”配网故障安排处理组织不力，部门对班组的安全工器具管理不严，工作班组对安全工器具的使用缺乏基本认识（外出工作未携带验电器）。⑷临时工安全意识淡薄，自我保护及事故防能力差，工作负责人对工作现场的危险点预控措施预想不周到或根本就没有预想危险点，且未采取必要的保人身安全的基本措施。⑸对工作现场发现的疑问，线路工作人员、调度人员对现场安全措施、工作条件及工作的必要性把关不到位。⑹该项工程设计方案不完善，有关领导及部门对制定该分项工程设计更改方案不严密，对设计方案审核把关不严，改造现场存在不安全隐患。⑺线路改造投运后，有关生产职能部门未及时进行阶段性验收及现场技术交底，未及时安排落实措施（对线路杆喷号）、工作协调、督办不到位，对现场、基层班组的安全监督检查不到位，留下安全隐患。（8）凋度所对调度值班人员日常业务技能培训力度不够，配网结构调整、方式变化后，调度值班人员不能及时掌握配网情况。（9）有关生产辅助职能部门对安全生产培训管理督促、检查不严，缺乏对基层班组建设的安全管理监督指导。（10）配网发生事故后，有关领导、职能部门未引起高度重视，对事故处理指挥、协调安排不力。三、防措施⑴加强安全教育和开展现场安全技能模拟演练，强化现场执行以《安规》为依据的标准化规作业的能力。⑵在全局围继续坚持开展“对照检查安全问题、落实安全防措施”活动，组织召开有针对性的事故反省会，找出自身在安全中存在的问题，制定出周密的安全工作整治措施，明确责任和安全职责，严格考核。⑶对临时工安全意识及自我保护能力薄弱的问题，开展安全常识、安全防护技能、业务技能的集中安全教育培训，切实做好临时工上岗前的考试考核，严格限定、指定临时工工作围、允许的工作条件及个人身体条件要求，严格按要求使用。⑷对工作人员的安全意识淡薄及存在的违章行为，从基本的保生命做起，教育职工学会安全“反抗”，在局制定的“安全行为”基础上，各部门结合部门、班组实际工作制定落实安全最有效、最基本的“几不干”措施，让职工牢牢记住，并经常进行现场考试考核，使职工在工作中熟练运用“保生命几不干”的安全措施。⑸进一步强化作业现场安全的控制管理及危险点预控措施，特别是强化基层班组人员、班组长的现场安全意识、工作责任心，提升《安规》的执行力，邀请有关培训专家，并安排专人组织对各生产单位班组长、班组安全员及以上人员进行如何正确落实现场安全工作管理、现场标准化作业、安全岗位责任、岗位存在的危险点及预控措施的培训。培训结束后，由各分管局长带队认真开展生产班组的班组长、工作负责人的考试考核工作，确保班组长、工作负责人达到安全的基本条件。⑹针对工作现场安全措施不完善的问题，进一步加强各级安全监察组织和班组建设的责任落实，围绕查隐患、查问题，以纠违章、严纪律为重点，加强工作现场安全措施及危险点控制措施的监督检查力度和加强对基层班组安全管理的督促、指导，加大安全考核力度，努力建成我要安全、人人关心安全的良好氛围。⑺为加强配网线路改造投运前现场技术交底，进一步完善改造工程阶段性验收及现场交底的管理流程，并对目前实施完成的城网三改造工程组织进行验收及现场交底，完成杆号喷号的补充完善，确保运行部门及时掌握改造投运后线路设备的实际现场状况。 （8）针对配网结构的复杂性、设备的多元化，制订完善符合配网及我局现状的停电把关、故障抢修工作流程及管理制度，进一步完善设计方案的设计审查责任追究制度。【案例17】在工作未开工前擅自误登带电电杆，造成人身触电轻伤事故事故类型：触电一、事故简况9月22日，XX电业局配电公司带电班在龙镇进行城网改造施工，当天执行电力线路第一种工作票，工作任务是：更换10kV镇干镇东分#18、#21、#24、#25、#26、#28杆6基12米电杆；更换10kV镇干镇东分#18〜#21杆导线。得到许可后带电工作班负责人徐某于7时00分左右到达工作现场列队宣读工作票，交代了安全措施和危险点分析并强调“10kV镇干镇东分#22杆与10kV农场干同杆架设及临近10kV铁路干带电，严禁有人登杆作业”，作业人员进行安全交底签字，并进行工作任务分工，作业人员分两组：立杆组和放线组。7时10分左右，工作票签发人林某和工作班成员某在10kV镇干镇东分#17杆进行验电，由工作班成员杜某在此处挂接临时接地线一组，地线挂完后徐某、罗某、某、某、某、某乘车准备到10kV镇干镇东分#30杆挂另一组接地短路线，当路过10kV镇干镇东分#21杆时，车辆停在路边，工作负责人徐某指派某跟随吊车立杆，指派某到#20杆准备变台工作，指派某到#21杆做放线、立杆准备工作，并交代“等我们挂完地线回来后再进行工作”。完地线返回途中，徐某接到“有人感电”后，立即赶往出事现场。到达现场时看到某误登带电10kV铁路干21左#1杆，面向西坐在10kV铁路干21左#1杆的上层横担上（10kV铁路干21左#1杆为上下两层转角横担，上层横担与原铁路干导线连接，原铁路干为废弃线路不带电。下层横担与新10卜丫铁路干导线连接，新10卜丫铁路干带电。），脚踩在下层横担上，因下层导线有电，对其脚部放电，造成左脚外侧轻度电击伤。二、事故原因及暴露问题1）配电公司安全管理不严格，对职工的安全教育不到位。2）安全技术交底和危险点分析流于形式，事故责任者对工作任务及工作围不清楚。3）事故责任者自我保护意识差，未经工作负责人许可擅自工作。4）工作班成员责任心不强，没有做到相互监督、互相关心。5）工作负责人安全注意事项交待不明确、不具体。6）临近带电线路防误登措施不完善。三、防措施：1）进行安全生产整顿，查找管理及人员、设备等方面存在的漏洞和隐患，制定整改措施。2）加强对工作人员的培训，提高职工业务素质和安全意识。【案例18】在进行低压线路改造时，因措施不到位等原因，造成5人死亡事故类型：触电一、事故简况6月30日，万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行10kV梁丝线兴隆中街公变低压4号杆T接兴隆一组支线1〜9号杆、兴隆四组分支线5号一1至5号一4杆架空低压线路改造工作。6时10分〜20分左右，在工作负责人X的监护下，分局装表计量班工作班成员汪X带电断开了支线1号杆处临时连接的A相和零线，并用黑色绝缘胶布将线头包好圈固在支线1号杆上。6时30分左右，线路检修班人员到达现场后，装表计量班工作负责人X与线路检修班工作负责人黄X作了工作交接，随后由线路检修班负责兴隆一组支线1〜9号杆旧导线的拆除和新导线的架设工作。线路检修班人员分成三组：第一组负责1号杆处做挂线端、放线等工作，小组负责人徐X（线路检修班班长），另有钟XX和4个民工；第二组负责2—8号杆渡线、扎线等工作，小组负责人熊XX（兼安全员）；第三组负责9号杆收线、做紧线端等工作，小组负责人XX。工作开始后，钟XX上支线1号杆，再次将在兴隆中街公变低压4号杆T接过来的4根铜芯绝缘导线端头用白色的绝缘胶带进行了包扎，随后开始了换线的相关工作。首先用原单相旧导线中的一根导线来牵渡新导线的A、C两相（两根边线）。11时40分，当8相和零线两根导线拖放至支线7〜8号杆时，，钟XX擅自下了支线1号杆，加之该组小组负责人徐乂擅自离开其负责的岗位，以致未能发现钟乂*擅自离杆的行为，致使支线1号杆处，正在施放的8相新导线与支线1号杆上开断并包扎好的人相带电绝缘铜芯线发生摩擦，使A相带电绝缘导线绝缘层被磨破，与正在施放的8相导线线芯接触使之带电，另一根新施放的零线又通过横担等导体与B相导通。故而同时带电，导致正在支线7〜8号杆之间拉线的施工人员和支线1号杆附近线盘处送线的施工人员触电，造成5人死亡，10人受轻伤。二、事故原因及暴露问题（1）直接原因1）在新线施放过程中，8相钢芯铝绞线与支线1号杆上人相带电绝缘铜芯线发生摩擦，致使A相带电绝缘线的绝缘层被磨破，绝缘铜芯导线带电线芯与正在施放的B相钢芯铝绞线接触，导致8相钢芯铝绞线带电，进而通过横担等导体使同时施放的零线也带电。2）支线1号杆上作业人员钟xx、监护人员（小组负责人）徐区擅自离开工作岗位，当施放的B相新导线与带电铜芯绝缘导线发生直接接触和摩擦时，没有被及时发现和妥善处置。3）在线路施放过程中新施放导线与带电架空绝缘线不满足安全距离（不小于1.Om）的情况下，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》（电力线路部分）中5.2.2条“作业的导、地线还应在工作地点接地”的规定落实安全措施，致使当施放中的8相和零线带电时没有安全保护，直接伤害到作业人员。(2)间接原因1)、安全生产管理混乱、安全措施落实不到位。a.未严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断转移制度，现场安全措施未得到落实，未根据现场实际情况落实有效的停电措施。在此次事故中，《带电作业工作票》的工作地点、围以及工作容与监护地点及具体工作容矛盾，致使在《带电作业工作票》中关于在支线1号杆处断电的地点、方法、安全措施都不明确，导致该带电导线与后来新导线的施放路径距离明显达不到安全要求。线路改造工作未使用工作票；未认真组织危险点分析；派工单上安全措施未充分考虑实际情况，线路施放负责人对支线1号杆带电绝缘线与新施放导线无法保持安全距离，未及时汇报，未采取可靠安全措施，新施放导线未接地，未在分支线、下户线处验电、装设接地线，造成施放新导线的不安全工作环境。b.安全生产技术管理制度落实不到位，施工计划、措施存在严重缺陷。项目管理部门未认真组织施工班组进行现场查勘。施工计划、措施审核、批准等各项环节流于形式，审核人、批准人没有进行认真审核，未提出有效的改进意见，制定的安全措施与现场实际严重脱节。施工计划措施未对支线1号杆开断后带电绝缘线采取可靠保护措施或隔离措施。c.施工准备不充分，施工现场管理混乱。未编制切实可行的施工工期计划和材料计划，施工前未对全体施工人员进行全面安全技术交底，布置施工任务后，未对项目实施进行全过程监管。施工人员对现场不完善的安全措施视而不见，未发现并指出施工中存在的潜在危险。现场组织指挥者违章指挥，施工人员违章作业，两个施工班组之间安全职责不清，施工人员混用，施工过程中盲目抢工期，冒雨作业，未执行间断制度中关于恢复工作前应重新检查各项安全措施工作的完整性。d.职工安全教育不到位。职工培训针对性和实效性不强，职工安全素质及专业技能难以满足工作要求，没有真正使安全制度、要求和措施深入职工日常工作，习惯性违章严重，“三不伤害”意识不强。对参与作业的临时工未进行安全培训，未按规定履行用工合同等手续。e.安全监管力量不足，监管不到位。梁平供电分局有职工400余人，仅有一名专职安全人员，安全监管不能发挥作用。施工班组不按规定上报施工计划，监督管理部门不跟踪施工项目，施工项目信息管理失控，安全值日监察师不能有效对重点施工项目进行监督检查。2)履行安全生产工作监管职责不到位。a.安全生产技术管理制度落实情况检查督促不力，导致在施工计划、审核、批准《配变低压线路改造工程施工计划、措施》等各项环节流于形式，缺乏针对性、可行性，安全措施与现场实际严重脱节。b.工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作间断制度等日常工作制度落实情况监管不力；对施工工作方案、安全措施不到位情况失察，对施工过程的检查监督不力。c.安全生产监管失察，没有督促建立和完善安全生产机构，使各项安全生产工作制度、措施不能得到有效落实，日常安全生产监管工作不到位。d.职工的培训教育流于形式，没有针对性和实效性，检查监督不力，职工安全素质及专业技能难以满足工作要求，习惯性违章严重。尤其对临时用工没有进行专业和安全知识培训。e.对本单位相关部门及分管领导履行职责的情况督促检查不力，安全生产责任制和措施不落实，对安全生产工作中存在的问题失察。3）安全生产措施落实不到位。对下属单位落实安全生产措施监督检查不力，各项安全生产规章制度层层衰减、节流，基层单位违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象十分突出，关爱生命高度重视安全生产的文化理念尚未深入人心，对下属单位安全机构不健全，安全生产责任制和措施不落实失察。三、防措施⑴高度重视安全生产工作，认真研究安全生产存在的问题。公司上下要进一步深刻剖析事故原因，举一反三，彻底解决领导层对安全生产的认识问题，必须结合当前安全生产工作实际，研究制定相应的应对措施，加强安全生产工作。⑵深入开展安全生产检查，做好隐患排查、整治工作。在前一阶段开展专项检查整顿的基础上，继续以防止人身触电事故为重点，按照“五查一落实”的要求，加强安全检查、整改工作。要有针对性地排查各种安全隐患，对本次事故暴露出的不严格执行工作票制度、工作监护制度、安全措施不完善、监管不到位等问题，要举一反三，采取严格措施，强化各项制度执行。要继续深入开展“反六不”（不办工作票、作业前不交底、现场不监护、作业不停电、不验电、不装设接地线）斗争，落实检修、施工现场“三防十要”反事故措施，加强现场安全风险控制，限期整治各种安全隐患，从严处罚现场各种违章行为。⑶落实职责，规管理。加强安全生产保证体系和监督体系建设。结合安全管理现状，理顺农电安全管理体系，分解落实各级职能管理部门的安全管理责任，做到管理界面清晰，管理责任落实到位。健全安全监督管理机构，加强各级安全监督队伍建设，配备相应的专职安全监督管理人员，加强安监人员培训，加强生产现场安全监督。⑷全面推行现场标准化作业。将中低压配网工作纳入标准化作业管理，规工作流程和工作标准，坚持“安全可靠、简便易行、实用有效”的原则，突出现场安全管理流程的控制，突出作业中危险点分析与控制。认真执行作业现场勘查制度、安全施工措施编审制度，严格履行审批或会审手续，落实审批责任，加强执行过程中的监管，确保安全管理规章制度、标准、措施和要求落实到位，加强施工现场的监督检查，确保现场危险作业可控、能控、在控。⑸提高员工队伍安全素质。认真组织开展班前班后会、安全活动等日常安全生产工作，结合典型事故案例教育，吸取事故教训，提高职工安全意识。加强规程、规学习，正确使用工作票，提高员工自觉遵章守纪的自觉性。采用脱产培训与岗位练兵相结合的方式，加强员工的技能培训，尤其要注重通过作业指导书和安全措施交底等例行工作。提高员工的专业技能和安全素质。坚持定期对“三种人”进行考试，不合格者取消聘用资格。⑹加强工程承包队伍及临时用工安全管理。按照有关管理规定的要求，严格按程序引进工程承包队伍，严格审查承包队伍资质和承包队伍的业绩，签订发承包合同及安全协议，明确安全责任和义务，加强作业过程监督检查，严防“以包代管”、“以罚代管”。加强临时工安全管理，生产、施工需要使用临时工，必须履行相应批准程序，签订正式用工合同。⑺促进安全文化建设。立足公司安全生产和各方面工作的实际，突出“保护人的生命、杜绝责任事故”的主题，把工作的重心放到基层、车间、班组和现场，开展“创建无违章班组”活动，发挥示、引领作用，营造和谐的安全氛围，培育“平安文化”。3、电力电缆【案例19】义义电力电缆（带电）设备施工处，10kVXX线35号杆带电接引作业时，

作业人员王XX违章作业触电死亡事故类型：触电一、事故简况XX电力设备责任（非系统企业）承包用户华侨城10kV箱变配电工程。为了这个工程早日通电，XX电力设备有限责任公司副经理X5月28日到XX电力电缆（带电）设备施工处找到胡XX经理，说他们干的配电工程急于通电，由于没有线路停电计划，请求带电接引。胡XX经理在没有履行正常的审批手续情况下（既没有签定合同或协议又没有向供电公司和集团公司领导汇报），即让王XX副经理先看现场是否符合带电作业条件和能否作业。5月29日15时40分XX电力电缆（带电）设备施工处工作负责人（监护人）王XX带领XX、王XX（死者）进入兴业线兴业干35号作业现场。王XX进行现场勘察，兴业干35号杆是10kV线路，为双回线上下排同杆架设，上排电台线呈三角形排列，下排兴业线呈水平排列，杆西为6相，杆东为B、人相；待接分支线路上3个变压器台的高低压开关和1处电缆终端杆（两个回路）的开关由华电人员（非电力系统人员）全部拉开；汇报胡XX经理同意后，联系调度停用保护重合闸（上午已联系）后，组织工作班成员学习线路第二种工作票（编号为2203128）,对屏蔽服进行外观检查，准备工作就绪后开始作业。XX开带电作业车，王XX指挥并负责监护，王XX坐带电作业吊斗中，先将8相（中间线）带电接好后，又在王XX的指挥下调整带电作业吊斗至人相（靠马路侧），王XX先把分支线的绝缘皮剥掉120mm左右后，把绝缘线头的绝缘部位固定在带电的主线上，又把绑线的绑线头固定在主线路上，左手握待接分支线头裸露部位，右手拿钳子去钳固定在主线路上的绑线时，突然左手产生弧光和放电声，王XX立刻让吊车放下吊斗对伤者进行人工呼吸，用车送到就近的XX中心医院，经抢救无效死亡。二、事故原因及暴露问题⑴公司对带电作业工作管理不严，监督检查不到位。⑵电缆设备施工处领导安全意识不强，安全规程执行不严，对非电气设备主人操作电气设备不但不制止，而且还指派其检查所做的安全措施。⑶作业人员对等电位作业安全工器具检查不认真，平时疏于管理。⑷工作人员自我防护意识不够，监护人员监护不到位，对违章没有制止。⑸安全措施不完善，危险点分析和防措施不能认真执行。（6）等电位作业人员不够，签发人审批不认真没有尽到安全责任。三、防措施⑴加强人员安全思想教育。公司次日召开安全生产紧急会议，停产三天开展挖根源、找危害、摆违章现象的大讨论，在提高认识的基础上，深入开展查领导、查思想、查隐患、查措施的活动。公司将各单位查出的问题进行汇总，落实单位，限期解决。⑵为有效杜绝人身事故，使各级人员安全职责真正落实到位，公司在第六次安全生产例会上与各生产单位党政一把手、中层干部签定了安全生产军令状，发生事故愿接受行政撤职处分；各基层单位和职工签定了安全生产军令状，发生事故愿接受下岗处理。同时决定在对变电工区、输变电分公司开展安全生产承包试点工作，把安全生产工作承包到人，责任落实到位，以解决安全生产大锅饭的弊端。⑶严格执行《安规》及上级安全规定，严禁非电气设备主人参与电气设备的检查和操作，对违反规程者，各级检查人员要坚决按照《安全生产工作奖惩规定》进行处理，决不姑息迁就。⑷强化作业危险点管理，对专职监护人提出具体要求，严格执行监护制，使监护人员真正起到监护作用，保证监护完全到位、有效。⑸加强安全监察，严格执行“管生产必须管安全”的原则，认真进行现场安全监察，发现违章严肃处理，确保施工现场作业安全。⑹暂时停止10kV带电作业，认真研究带电作业方法和保证带电作业的安全措施，制定出切实可行、有效的带电作业安全细则后再开展。⑺加强工作票的规管理工作，工作票所列措施要具体，严格执行省公司《工作票实施细则》。【案例20】义义供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤l人触电事故事故类型：触电一、事故简况3月23日13时15分，XX供电公司配电工区电缆运行班接调度令后，组织7名施工人员进行电缆故障抢修（受损电缆东西并排在同一沟）。在对西侧电缆（西关一路）进行绝缘刺锥破坏测试验明无电后，完成了此条电缆的抢修工作。在没有对东侧电缆（实际是运行中的西关二路）进行绝缘刺锥破坏测试验电的情况下，即开始此条电缆的抢修工作，16时34分工作班成员X在割破电缆绝缘后发生触电事故，同时伤及共同工作的谷XX。17时25分X经抢救无效死亡。另一名伤者谷XX转至XX医院接受治疗。经调查：事故电缆1994年8月投运时为同路双条，2003年11月改造时分为两路，每路单条。因未明确产权及运行维护责任的归属，竣工资料迟迟未移交，电缆运行班未建立该事故电缆的运行资料。XX供电公司配电工区电缆运行班抢修人员，在没有对该电缆进行验电的情况下即开始工作，是此次事故发生的直接原因。二、事故原因及暴露问题⑴工作负责人履行安全职责不到位。抢修工作未按要求使用“事故应急抢修单”。在未判明电缆确已停电并采取相应的安全措施情况下盲目组织抢修作业。⑵抢修人员违反规程，自保意识差。工作时不使用相应的安全工器具，主观认为两条电缆为同路并接而没有使用绝缘刺锥进行验电就开始工作。⑶生产管理混乱。电缆由一路双条分为两路单条后，上级电源XX变电站及调度模拟图板上双重编号一直未变更。⑷工程建设与运行严重脱节。电缆敷设竣工后多年，一直未明确产权和运行维护单位，未建立相关运行、维护资料，为事故抢修埋下安全隐患。三、防措施⑴加强现场安全管理。针对电气作业安全措施不到位问题，要加大施工现场指导和督查力度，排查作业现场存在的人身安全事故隐患。深入开展“反六不”，查处严重违章，加大处理力度。⑵重视工作现场“三种