消化性溃疡西医内科专家讲座

2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡1消化性溃疡（pepticulcer)消化性溃疡西医内科第1页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡2消化性溃疡定义1.定义：主要是指发生在胃和十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）。因溃疡形成与胃酸—胃蛋白酶消化作用相关而得名。溃疡黏膜缺损超出黏膜肌层。

消化性溃疡西医内科第2页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡3消化性溃疡流行病学1.常见病，世界分布。2.GU发病降低，DU上升，以男性增多为主。3.我国南方高于北方，城市高于农村。4.DU：GU=3：15.DU轻壮年好发，GU较之晚十年。消化性溃疡西医内科第3页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡4消化性溃疡病因1.Hp感染2.胃酸胃蛋白酶3.NSAID4.遗传原因5.胃十二指肠运动异常6.应激和心理原因7.其它危险原因：（1）吸烟（2）饮食（3）病毒感染消化性溃疡西医内科第4页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡5消化性溃疡发病机制胃和十二指肠黏膜防御和修复机制：1.黏液/碳酸氢盐屏障2.黏膜屏障3.黏膜血流量4.细胞更新5.前列腺素和表皮生长因子胃和十二指肠黏膜侵袭原因GU是防御和修复机制减弱DU是侵袭原因增强消化性溃疡西医内科第5页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡6消化性溃疡发病机制

——Hp感染☆Hp感染是消化性溃疡主要病因1.溃疡病患者Hp感染率高：DU：90-100%GU：80-90%

Hp感染者发生溃疡危险性加大，约15-20%人可发生。消化性溃疡西医内科第6页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡7消化性溃疡发病机制

——Hp感染2.根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率1）根除Hp而无抑酸分泌治疗可有效愈合溃疡2）抑酸药治疗疗效不理想难治性溃疡，在根除Hp后得到痊愈3）高效抗Hp治疗1周，不再抗溃疡治疗，4周后复查。溃疡愈合率高于或等于常规抑制胃酸药治疗4-6周愈合率。4）溃疡复发曾是溃疡病主要特点之一。根除Hp复发率下降。常规抑制胃酸药治疗溃疡愈合后年复发率：50-70%根除Hp后溃疡年复发率：5%消化性溃疡西医内科第7页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡8消化性溃疡发病机制

——Hp感染3.Hp感染改变了黏膜侵袭原因与防御原因平衡1）Hp凭借其毒力因子作用，在胃型黏膜定植，诱发炎症反应和免疫反应，损害黏膜防御/修复机制。2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵袭原因。消化性溃疡西医内科第8页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡9消化性溃疡发病机制

——Hp感染造成黏膜损害Hp鞭毛游动穿过黏液层胃黏膜胃窦黏膜小凹及临近上皮黏附素繁衍尿素酶分解尿素NH3保持中性环境空泡毒素VagA细胞毒相关基因蛋白CagA炎症反应菌体胞壁免疫反应上皮受损消化性溃疡西医内科第9页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡10消化性溃疡发病机制

——Hp感染造成高促胃泌素血症Hp感染引发炎症和组织损伤使胃黏膜中D细胞数量降低，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃泌素抑制作用减弱。Hp尿素酶水解尿素产生氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃泌素反馈抑制。高胃泌素血症造成高胃酸分泌。消化性溃疡西医内科第10页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡11☆消化性溃疡形成最终是因为胃酸-胃蛋白酶本身消化作用所致。无酸无溃疡。DU患者基础酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量（MAO）均大于常人。GU多正常或低于正常。消化性溃疡发病机制

——胃酸和胃蛋白酶胃主细胞胃壁细胞胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶

pH<3胃蛋白酶失活pH>4消化性溃疡西医内科第11页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡12消化性溃疡发病机制

——胃酸和胃蛋白酶DU患者胃酸分泌增多相关原因：1.壁细胞总数增多受遗传影响或/和高胃泌素血症影响2.壁细胞对刺激物敏感性增强胃泌素受体亲和力增加或生长抑素降低所致3.胃酸分泌正常反馈机制发生缺点遗传、Hp感染4.迷走神经张力增高消化性溃疡西医内科第12页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡13消化性溃疡发病机制

——NSAIDNSAID损伤胃十二指肠黏膜机制：1.直接作用:2.抑制前列腺素合成:前列腺素在维持黏膜防御和修复功效中起主要作用在美国约5%DU和25%GU与长久服用NSAID相关。溃疡发生危险性与服药种类、剂量、疗程长短相关，还与患者年纪、Hp感染、吸烟、服用激素相关。消化性溃疡西医内科第13页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡14消化性溃疡发病机制

——遗传原因1.Hp遗传易感性家庭聚集2.O型血易感性O型血患者细胞表面表示更多黏附受体，Hp易感消化性溃疡西医内科第14页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡15消化性溃疡发病机制

——胃十二运动异常1.部分DU患者胃排空加紧，酸负荷加重，黏膜易损2.部分GU患者胃排空延迟，十二指肠反流，胃黏膜损伤本身不致病，但可加重病情消化性溃疡西医内科第15页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡16消化性溃疡发病机制

——应激和心理心理原因对消化性溃疡尤其是DU发生有显著影响。可能经过迷走神经机制影响胃和十二指肠分泌、运动和黏膜血流调控消化性溃疡西医内科第16页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡17消化性溃疡发病机制

——其它危险原因1.吸烟吸烟者溃疡发病率、复发率、并发症较不吸烟者高，愈合率低，机制不明2.饮食关系不明确3.病毒感染消化性溃疡西医内科第17页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡18消化性溃疡病理1.DU好发球部，前壁常见，大于2cm为巨大溃疡。2.GU好发于幽门腺区与泌酸腺区交界处幽门腺区一侧，可随年纪增大上移，大于3cm为巨大溃疡。消化性溃疡西医内科第18页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡19消化性溃疡临床表现表现不一，可无症状特点：1.慢性病程，重复发作2.周期性疼痛3.节律性疼痛消化性溃疡西医内科第19页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡20消化性溃疡临床表现

——症状1.上腹痛DU患者为饥饿痛，夜间痛，进食或服用制酸剂可缓解GU患者为餐后1/2-1小时痛，下次进餐前缓解，少有夜间痛2.其它可有胀满、厌食、嗳气、反酸消化性溃疡西医内科第20页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡21消化性溃疡临床表现

——体征普通无体征，部分可有剑突下压痛消化性溃疡西医内科第21页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡22消化性溃疡临床表现

——特殊类型溃疡1.无症状性溃疡15-35%溃疡病患者无症状，可为出血、穿孔就诊，检验发觉2.老年性溃疡症状不经典，高位及巨大溃疡较多见3.复合性溃疡约占5%，少恶变4.幽门管溃疡与DU相同，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔出血较多5.球后溃疡夜间痛、背心痛显著，药品反应差，易出血消化性溃疡西医内科第22页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡23消化性溃疡检验1.胃镜及胃黏膜活检1）活动期（A）2）愈合期（H）3）瘢痕期（S）2.Hp检验3.血清促胃泌素测定4.胃液分析5.X线钡餐检验消化性溃疡西医内科第23页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡24良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周围整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。溃疡消化性溃疡西医内科第24页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡25消化性溃疡检验

——胃镜胃多发溃疡消化性溃疡西医内科第25页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡26消化性溃疡检验

——胃镜胃角溃疡消化性溃疡西医内科第26页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡27消化性溃疡检验

——胃镜胃体下部溃疡消化性溃疡西医内科第27页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡28消化性溃疡检验

——胃镜胃体溃疡消化性溃疡西医内科第28页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡29消化性溃疡检验

——胃镜幽门管溃疡消化性溃疡西医内科第29页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡30消化性溃疡检验

——胃镜球部溃疡A期消化性溃疡西医内科第30页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡31消化性溃疡检验

——胃镜球部溃疡H期消化性溃疡西医内科第31页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡32消化性溃疡检验

——胃镜球部溃疡S期消化性溃疡西医内科第32页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡33消化性溃疡检验

——胃镜球部霜斑样溃疡消化性溃疡西医内科第33页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡34消化性溃疡检验

——胃镜球部溃疡出血经胃镜直视下注射硬化剂止血消化性溃疡西医内科第34页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡35消化性溃疡检验

——X线钡餐1.直接征象：龛影，可确诊2.间接征象：局部压痛、胃大弯痉挛切迹、球部激惹、球部畸形，仅提醒溃疡，不能确诊消化性溃疡西医内科第35页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡36消化性溃疡诊疗1.病史2.检验胃镜X线钡餐消化性溃疡西医内科第36页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡37消化性溃疡判别诊疗1.功效性消化不良胃镜可排除2.胆囊炎和胆石症B超或ERCP可判别3.胃癌胃镜及病理可判别。注意：1）怀疑胃癌，病理阴性，必须短期复查并活检2）胃癌可有假性愈合，GU应加强随访4.胃泌素瘤多发溃疡，球后、空肠溃疡，高胃酸及高促胃泌素血症消化性溃疡西医内科第37页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡38消化性溃疡并发症1.出血（15-20%）是上消化道出血最常见病因，约占50%。DU>GU，15-20%为首发表现。>50ml:黑便，短期内大量出血可引发休克。2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入实质脏器或小网膜囊，少见穿入空腔形成瘘。3.幽门梗阻（2-4%）水肿、痉挛引发暂时性梗阻，疤痕引发持久性梗阻。4.癌变（GU1%）DU不癌变。消化性溃疡西医内科第38页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡39消化性溃疡治疗目标：1.消除溃疡，解除症状，愈合溃疡2.预防复发，防止并发症消化性溃疡西医内科第39页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡40消化性溃疡治疗

——普通治疗生活规律，防止劳累担心，规律进餐，戒除不良生活习惯。消化性溃疡西医内科第40页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡41消化性溃疡治疗

——药品治疗（根除Hp）方案消化性溃疡西医内科第41页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡42消化性溃疡治疗

——药品治疗（抑制胃酸）当前临床惯用有H2RA和PPI碱性药品少用消化性溃疡西医内科第42页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡43消化性溃疡治疗

——药品治疗（保护胃黏膜）硫糖铝铋剂前列腺素类药品消化性溃疡西医内科第43页2023/2/28消化系疾病-消化性溃疡44消化性溃疡治疗

——NSAID溃疡预防和治疗1.停用或减量使用NSAID2.检测Hp并去除3.PPI可治疗相关溃疡，不受或少受影响4.PPI或前列腺素类药品可起预防作用消化性溃