宫颈病变几个重要概念及问题

宫颈疾病诊治中值得

重视几个问题宫颈病变几个重要概念及问题第1页内容提要一、转化区二、鳞状上皮化生三、宫颈炎四、对宫颈糜烂重新认识五、宫颈病变概念六、三阶梯检验七、阴道镜检验及定位活检宫颈病变几个重要概念及问题第2页一、转化区(移行带)原始鳞柱交界与新生鳞柱交界宫颈段。①原始鳞状上皮②原始柱状上皮③原始鳞柱交界（OSCJ）④新鳞柱交界（NSCJ）⑤转化区（TZ）⑥正常转化区宫颈病变几个重要概念及问题第3页一、转化区(移行带)移行带位置变动主要取决于柱状上皮生长能力优势，而上皮生长受激素影响。在年轻妇女可见鳞柱交界部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女，移行带内移，通常在子宫颈高处。宫颈病变几个重要概念及问题第4页一、转化区(移行带)

移行带是CIN和宫颈Ca好发部位，所以细胞学检验必须包含这一部位，阴道镜检验标准之一就是要了解移行带情况。宫颈病变几个重要概念及问题第5页

二、鳞状上皮化生

柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不一样转化机制即鳞状上皮化生和鳞状上皮化生。鳞状上皮化――是指成熟鳞状上皮直接向邻近柱状上皮内生长，是成熟鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞。鳞状上皮化生――是指从子宫颈管基层膜上面含有改向功效贮备细胞细胞增生而来。宫颈病变几个重要概念及问题第6页二、鳞状上皮化生

这些细胞一旦受到刺激开始分层和分化，最终分化为成熟鳞状上皮，依据鳞状上皮化生过程不一样阶层分为：贮备细胞增生、未成熟磷化、成熟磷化。宫颈病变几个重要概念及问题第7页三、宫颈炎

包含宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多见宫颈炎是宫颈管粘膜炎。宫颈病变几个重要概念及问题第8页病因及病原体1、性传输疾病病原体：淋球菌及沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、支原体2、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌3、中华医学会妇科分会感染协作组组织全国9家医院进行相关研究，对病原微生物检验中支原体占42.9%，需氧菌39.0%，衣原体11.0%，淋球菌1.3%。宫颈病变几个重要概念及问题第9页对支原体认识

在宫颈炎患者宫颈管内检测到支原体，其意义有别于在健康妇女生殖道内高检出率。对于有宫颈炎临床症状体征支原体阳性患者应该给予治疗。宫颈病变几个重要概念及问题第10页临床特点1、大部分患者无症状2、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出血，性交后出血，可合并尿路感染。3、妇科检验：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌物至颈管流出。宫颈病变几个重要概念及问题第11页诊疗1、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备）①宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物②棉试子擦颈管，易诱发出血。2、白细胞检测①宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞＞30个/HP②阴道分泌物白细胞＞10个/HP（需除外阴道炎）3、病原体检测淋球菌培养衣原体检测其它细菌培养宫颈病变几个重要概念及问题第12页治疗主要为抗生素药品治疗标准：查找致病微生物，针对微生物进行抗生素治疗，但在临床工作中，我们极难对每一个宫颈炎患者进行有致病微生物检验，或依据经验选择广谱抗生素，覆盖可能病原体，包含淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。宫颈病变几个重要概念及问题第13页四、对宫颈糜烂重新认识既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢性所致。慢性宫颈炎病理分类：宫颈糜烂宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉宫颈管粘膜炎宫颈病变几个重要概念及问题第14页当前已放弃“慢性宫颈炎”概念，但又怎样对待上述问题“宫颈糜烂”：因为鳞状上皮脱落，脱落面被柱状上皮及不成熟化生鳞状上皮所覆盖。因柱状上皮菲薄，其下基质透出，故呈红色，既往我们误认为是宫颈糜烂。宫颈病变几个重要概念及问题第15页正确对待“宫颈糜烂”

假如柱状上皮完全在宫颈管内，宫颈外观光滑，我们认为其为正常宫颈；假如柱状上皮外移，形成宽大转化区，外观似糜烂样改变→宫颈柱状上皮外移

宫颈病变几个重要概念及问题第16页宫颈内膜外移临床意义

1）正常宫颈2）外移不是宫颈癌前期病变3）外移内膜感染机会增加→可形成宫颈炎4）外移内膜可能影响受孕宫颈病变几个重要概念及问题第17页术语：“子宫颈糜烂”准确定义？阴道镜学与组织病理学术语“宫颈糜烂”特指：

宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露区域。创伤、表层上皮受损或异常均可造成糜烂。宫颈病变几个重要概念及问题第18页宫颈柱状上皮外移，

需要物理治疗吗？

激光、射频、微波、超声波、leep术不能拿来治疗一个正常转化区。

假如有临床症状：分泌物增多、同房后出血能够进行治疗宫颈病变几个重要概念及问题第19页“宫颈糜烂”治疗后并发症

治疗前

治疗后1年随访子宫宫颈内膜异位症

宫颈病变几个重要概念及问题第20页宫颈形态失常宫颈病变几个重要概念及问题第21页宫颈粘膜增生、硬化、变形宫颈粘膜增生宫颈锥切术后硬化、变形宫颈病变几个重要概念及问题第22页宫颈管粘连宫颈管部分粘连宫颈管粘连宫颈病变几个重要概念及问题第23页慢性宫颈炎误区宫颈肥大:无明确诊疗标准，无需治疗宫颈腺囊肿:新生鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管

口阻塞可致。无临床特殊意义，定时随访。宫颈息肉:属宫颈良性增生性病变，治疗首选手术摘除。

以上均不属于宫颈感染性疾病。宫颈粘膜炎:等同于现在宫颈炎。宫颈病变几个重要概念及问题第24页宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿伴息肉宫颈尖锐湿疣宫颈肌瘤宫颈上皮内瘤变宫颈病变几个重要概念及问题第25页五、宫颈病变概念广义：宫颈病变(Cervicallesions)：是一个还未限定、比较泛化概念，指在宫颈区域发生各种病变，包含炎症、损伤、肿瘤(以及癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等。宫颈病变几个重要概念及问题第26页CompanyLogo

狭义：临床上将宫颈病变限定在宫颈细胞学异常和宫颈上皮内瘤变(CervicalIntraepi．thelialNeoplasia，CIN)。

对宫颈病变进行正确处理及采取适当管理方法是宫颈癌防治体系中关键组成部分。不适当处理可能增加宫颈癌发病风险，抑或过分处理造成无须要并发症发生和医疗资源浪费。

宫颈病变几个重要概念及问题第27页不一样诊疗术语含义子宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）：

组织学诊疗术语，按病变细胞包括上皮层次分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。子宫颈鳞状上皮内病变（SquamousintraepithelialLesion，SIL）：

细胞学TBS分类诊疗术语，按细胞异型性改变分为低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）

宫颈病变几个重要概念及问题第28页六、宫颈病变三阶梯检验细胞学——阴道镜——组织病理学因为中国国情，对宫颈癌筛查因地域、经济条件、医疗资源等差异而采取不一样伎俩，如：细胞学检测、裸眼醋酸染色检验(VIN)及复方碘染(VILI)检验，高危型HPVDNA检验、肉眼观察高度怀疑宫颈浸润癌等，这些筛查结果异常者，需转诊阴道镜检验和诊疗，并在阴道镜指导下完成组织病理学检验诊疗，即“三阶梯”检验诊疗。宫颈病变几个重要概念及问题第29页七、阴道镜检验及定位活检(一)阴道镜检验指征1、宫颈细胞学检验结果异常（1）不经典鳞状上皮细胞(ASC-US)；（2）不经典鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）；（3）低度鳞状上皮内病变（LSIL）；（4）高度鳞状上皮内病变（HSIL）；（5）鳞状细胞癌（SCC）；宫颈病变几个重要概念及问题第30页（6）不经典腺上皮细胞（AGC）；（7）腺原位癌（AIS）；（8）腺癌；（9）巴氏分级标准中≥巴氏Ⅱb级以上结果；（10）高危型HPV检测结果阳性（需注明hpv检测方法，如：hc-2法、hpv基因分型法尤其是16、18型阳性、PCR法）宫颈病变几个重要概念及问题第31页2、裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察（via/vili）结果异常。3、裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。4、可疑病变处指导性活检宫颈病变几个重要概念及问题第32页5、宫颈锥切前确定病变范围6、宫颈尖锐湿疣7、慢性宫颈炎长久治疗无效8、阴道和外阴病变：阴道和外阴上皮内瘤样变、早期阴道癌、阴道腺病、梅毒、结核、尖锐湿疣等宫颈病变几个重要概念及问题第33页1、阴道镜检验时间

阴道镜检验最正确时间是月经洁净后7~10天内。假如必要，阴道镜检验也能够在月经期任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检验前，受检者24~48小时内不宜阴道性交、冲洗、上药、刮片和妇科检验。宫颈病变几个重要概念及问题第34页2、阴道镜检验禁忌症

没有阴道镜检验绝对禁忌症。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检验准确性，所以，应在治疗炎症后再行阴道镜检验。宫颈病变几个重要概念及问题第35页(三)阴道镜检验标准1、阴道镜检验满意标准

I型转化区：SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见。

宫颈病变几个重要概念及问题第36页II型转化区部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界。宫颈病变几个重要概念及问题第37页2、阴道镜不满意标准

III型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见宫颈病变几个重要概念及问题第38页3、阴道镜检验诊疗标准（阴道镜诊疗新术语IFCPC，）3.1常规评定3.2正常阴道镜所见3.3异常阴道镜所见3.4可疑浸润癌3.5杂类宫颈病变几个重要概念及问题第39页(四)常规评定满意/不满意，注明原因（炎症、出血、瘢痕等）鳞状交界可见：完全可见、部分可见、不可见转化区类型：1型、2型、3型宫颈病变几个重要概念及问题第40页(五)正常阴道镜所见原始鳞状上皮：成熟、萎缩柱状上皮：外移化生鳞状上皮：纳氏囊肿、腺开口、腺体隐窝妊娠期蜕膜：宫颈病变几个重要概念及问题第41页(六)异常阴道镜所见1、普通标准：（1）病变部位：转化区以内或以外，时钟标识病变部位（2）病变大小：病变覆盖4个象限数目，占宫颈表面百分比宫颈病变几个重要概念及问题第42页宫颈病变几个重要概念及问题第43页宫颈病变几个重要概念及问题第44页2、病变级别识别低级别：薄醋白上皮不规则，地图样边界、细镶嵌、细点状血管宫颈病变几个重要概念及问题第45页

高级别：厚醋白上皮，醋白出现快，袖口状腺开口隐窝、粗镶嵌、粗点状血管、边界锐利、内部不足突起、隆起宫颈病变几个重要概念及问题第46页非特异性：白斑（角化、过分角化）、糜烂（真性）宫颈病变几个重要概念及问题第47页碘染色：着色/不着色宫颈病变几个重要概念及问题第48页浸润癌表现非经典血管：宫颈病变几个重要概念及问题第49页其它征象：脆性血管、表面不规则、外生性病变、坏死、溃疡、肿瘤或显著赘生物宫颈病变几个重要概念及问题第50页(七)经阴道镜指导下宫颈活检术

1、子宫颈活检部位确实定

阴道镜检验规范流程最终一个步骤便是宫颈活检部位确实定和取材，只有取到病变最严重、对病变范围评价最有价值部位，才能有准确诊疗结果宫颈病变几个重要概念及问题第51页1.1病变最严重部位

依据子宫颈醋酸白上皮薄、中、厚，表面构型，色泽和边界，先行判断病变严重部分，伴有血管异性改变部位则愈加严重。宫颈病变几个重要概念及问题第52页1.1.1醋酸白上皮厚重或同时有血管改变部位活检1：醋白上皮不厚，点状血管显著部位薄且光滑醋白上皮活检1：厚重醋白上皮+血管异形部位活检1：厚重醋白上皮及粗大点状血管部位厚重醋酸白上皮部位病变较重，表面构型粗糙则更严重，伴有血管改变部位是活检主要取材部位宫颈病变几个重要概念及问题第53页1.1.2醋酸白上皮不显著，腺体白环改变为主部位

假如醋酸白上皮形成不显著或极薄，云雾状，边界不清，则需亲密注意腺体白环出现和改变，假如见密集腺体白环，则应确定为病理活检部位。宫颈病变几个重要概念及问题第54页活检2：以腺体白环改变为主部位活检2：以腺体白环改变为主部位醋酸白上皮改变不显著，有腺体斑块密集出现，是活检不可忽略部位宫颈病变几个重要概念及问题第55页1.2靠近生理性鳞柱交界病灶部位

转化区内和外均出现醋白上皮，则靠近生理性鳞柱交界处为宫颈活检取材主要部位远离鳞柱交界醋白上皮活检3、靠近生理性鳞柱交界部位靠近生理性鳞柱交界醋白上皮区域和血管改变区域进行活检取材，远离区域病灶相对较轻宫颈病变几个重要概念及问题第56页1.3病灶最远端部位

可疑病灶延伸到最外侧部位，甚至阴道穹窿、阴道壁，在此部位活检取材以确定病变累及范围和病变性质宫颈病变几个重要概念及问题第57页1、病灶位于上唇，常见方法不能完全显露2、压低宫颈下唇，将增大宫颈上唇尽可能显露，直至看到病灶上界，并在最远端取材进行病例诊疗病灶最远端仍未可见病灶病灶边缘，靠近阴道穹窿活检3：病灶最远端部位宫颈病变几个重要概念及问题第58页1.4累及多象限病灶部位

高度及以上级别宫颈病变，常表现为累及多个象限；多象限、多点活检有利于降低漏诊高度病变累及多个象限，需多点活检，重点在有异型血管出现位置为首选活检4：累及多个象限病灶需多点活检宫颈病变几个重要概念及问题第59页1.5累及颈管病灶部位

高度及以上级别病变易同时累及宫颈管，并向宫颈管内发展，所以颈管搔刮(endocervicalcurettage,ECC)应用不可或缺高度病变病灶多累及颈管，在多象限多点活检同时，进行颈管搔刮术是非常必要活检5：累及颈管病灶需同时行ECC宫颈病变几