呼吸系统疾病影像学诊断

呼吸系统疾病影像学诊疗

呼吸系统疾病影像学诊断第1页第四节疾病诊疗一、

支气管扩张症二、肺炎：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肿炎三、肺脓肿四、肺结核五、弥漫性肺疾病：特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症六、肺肿瘤：原发性支气管癌、继发性肺肿瘤七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变：胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎类肿瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤、囊性肿块八、胸膜病变：化脓性胸膜炎、胸膜肿瘤呼吸系统疾病影像学诊断第2页一、支气管扩张症

指支气管内径呈不可逆异常扩大。男女发病率无显著差异，可为先天性，但多为后天性。发病年纪以儿童及青年期为多，可两肺同时存在。【临床】：咳嗽、咳痰、咯血大量腥臭味脓痰。咯血可自少许痰中带血到大咯血，少数患者甚至以大咯血为首发，或只有重复大咯血，而无咳嗽或咳痰。合并感染时可有发烧、胸痛。先天性支气管扩张病因：①先天性免疫球蛋白缺乏；②肺囊性纤维化；③纤毛无运动综合征。后天性支气管扩张病因：①慢性感染引发支气管壁组织破坏；②支气管内分泌物淤积与长久猛烈咳嗽，引发支气管内压增高；③肺不张及肺纤维化对支气管壁产生外在性牵拉。这三个后天原因互为因果，促成并加剧支气管扩张。呼吸系统疾病影像学诊断第3页【病理】：管壁平滑肌、腺体和软骨降低或缺如，同时有支气管上皮脱落，支气管内炎性细胞浸润，管壁肿胀和周围纤维组织增生。依据形态分为：①柱状支气管扩张：扩张支气管远端与近端宽度相近②囊状支气管扩张：支气管远端宽度大于近端，远端呈球囊状③静脉曲张型支气管扩张：扩张程度稍大于柱状，管壁有不足收缩致支气管形态不规则，形似静脉曲张三种类型可同时混合存在或以其中一个为主。呼吸系统疾病影像学诊断第4页【影像学表现】X线：早期可无异常发觉。重者局部肺纹理增多、增粗、排列紊乱。扩张含气支气管可表现为粗细不规则管状透明影，扩张含有分泌物支气管则表现为不规则杵状致密影。呼吸系统疾病影像学诊断第5页呼吸系统疾病影像学诊断第6页呼吸系统疾病影像学诊断第7页【影像学表现】CT:是当前诊疗支气管扩张最惯用方法，尤其是薄层高分辨力重组CT。主要表现为：柱状支气管扩张：当扩张支气管走行与CT层面平行时常表现为“轨道征”

；与CT平面垂直时则表现为厚壁圆形透亮影，扩张支气管与伴行肺动脉共同表现为“印戒征”。曲张型支气管扩张：表现为支气管腔呈粗细不均增宽，壁不规则，可呈念珠状。囊状型支气管扩张：支气管远端呈囊状膨大，成簇囊状扩张形成葡萄串状影，合并感染时囊内可出现气-液平面。支气管黏液栓：当黏液栓充填扩张支气管腔时，表现为棒状或结节状高密度影，呈“指状征”改变。合并感染时扩张支气管周围有斑片状渗出影、纤维索条影和其内（囊状支气管扩张）出现气-液平面等表现。呼吸系统疾病影像学诊断第8页呼吸系统疾病影像学诊断第9页支气管扩张印戒征呼吸系统疾病影像学诊断第10页呼吸系统疾病影像学诊断第11页呼吸系统疾病影像学诊断第12页支气管扩张症诊疗与判别诊疗x线胸片在粗乱肺纹理中如见杵状、囊状或蜂窝状影，结合临床有咳嗽、咳痰、咯血，可考虑支气管扩张诊疗。HRCT对支气管扩张检出率很高，已成为支气管扩张诊疗主要伎俩。囊状支气管扩张有时需与多发性肺囊肿及肺气囊等病变判别。多发性肺囊肿囊肿相对较大，囊壁相对较薄，较少有液平面。肺气囊多见于金黄色葡萄球菌肺炎，呈多个类圆形薄壁空腔，其改变快，常伴有肺内浸润病灶或脓肿，且常随炎症吸收而消退，普通不难判别。呼吸系统疾病影像学诊断第13页二、肺炎临床上常按病因分为感染性、理化性、免疫和变态反应性，其中感染性最常见。影像上正确判断炎是由何种病原体所致常有困难，故按病变解剖分布分为大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎呼吸系统疾病影像学诊断第14页（一）大叶性肺炎

为细菌引发急性肺部炎症，主要致病菌为肺炎链球菌，炎症常累及一个或多个完整肺叶，也可仅累及肺段。【临床】本病多见于青壮年，临床上起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。在不一样病变期间可有不一样阳性体征，如叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减低和肺部哕音等。有些大叶性肺肺炎可有上腹痛。血化验检验白细胞总数及中性粒细胞显著增高。呼吸系统疾病影像学诊断第15页【病理】炎性渗出主要在肺泡，而支气管及间质极少有改变。1、充血期发病后12-24小时为充血期，此时肺部毛细血管扩张、充血，肺泡内有浆液性渗出液，肺泡内仍可含气体。2、红色肝样变期2-3天后此期肺大致切面呈红色肝样，肺泡内充有满大量红细胞和纤维蛋白等渗出物。3、灰色肝样变期再经过2-3天，肺泡内红细胞降低，代之以大量白细胞，肺组织切面呈灰色肝样。4、消散期在发病1周后肺泡内纤维性渗出物开始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充气。病理上动态病变决定了各期影像学表现不一样呼吸系统疾病影像学诊断第16页【影像学表现】X线：与病理分期亲密相关，X线征象较临床症状出现要晚。基本X线表现为不一样状及范围渗出与实变。充血期，可无阳性表现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低；实变期（红色及灰色肝样变期），表现为密度均匀致密影，不一样肺叶或肺段受累时病变形态不一，累及肺段表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶则呈以叶间裂为界大片状致密影；实变影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”

。消散期，实变期密度逐步减低，表现为大小不等、分布不规则斑片状影；炎症最终可完全吸收，或仅残留少许索条状影，偶可机化演变为机化性肺炎。呼吸系统疾病影像学诊断第17页右肺上叶大片状均匀致密阴影，形态与肺叶轮廓相符病变叶间裂一侧界限平直，其它部分边缘含糊不清（实变期）呼吸系统疾病影像学诊断第18页大叶性肺炎呼吸系统疾病影像学诊断第19页【影像学表现】CT检验充血期，病变呈磨玻璃样密度影，边缘含糊，病变区血管仍隐约可见；实变期（红色及灰色肝变期），可见沿大叶或肺段分布致密实变影，内有“空气支气管征”；消散期，随病变吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等斑片影，最终可完全吸收。呼吸系统疾病影像学诊断第20页大叶性肺炎右肺上叶大叶性肺炎，病变中可见空气支气管征呼吸系统疾病影像学诊断第21页呼吸系统疾病影像学诊断第22页呼吸系统疾病影像学诊断第23页【诊疗与判别诊疗】

急性大叶性肺炎常有经典临床表现，结合影像检验即可诊疗。CT检验有利于早期检出和判别诊疗。判别诊疗包含：①肺不张；其内无“空气支气管征”②阻塞性肺炎，多见于所属支气管近端有肿块或结节影，或见于支气管有狭窄或堵塞征象；③大叶性干酪样肺炎，肺实变密度常高于大叶性肺炎，并有虫蚀样空洞，了解患者病史、临床表现与试验室检验有利于诊疗。呼吸系统疾病影像学诊断第24页（二）小叶性肺炎又称支原体肺炎。多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱患者或为手术后并发症。【临床】支气管肺炎临床表现较重，多有高热、咳嗽、咳泡沫样黏痰或脓痰，并伴有呼吸困难、发绀及胸痛等；胸部听诊有中、小水泡音。发生于极度衰竭老年人时，因机体反应性低，体温可不升高，血白细胞计数也可不增多。呼吸系统疾病影像学诊断第25页【病理】小叶性肺炎多由支气管炎和细支气管炎发展而来。病变以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。病变范围为小叶性，呈散在性两侧分布，也可融合成片状。因为细支气管炎性充血水肿及渗出，易造成细支气管不一样程度阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。呼吸系统疾病影像学诊断第26页【影像学表现】X线：病变多见于两肺中下野内、中带；长久卧床患者坠积性支气管肺炎，病灶多见于两侧脊柱旁及两下肺野。病灶沿支气管分布，呈斑点状或斑片状密度增高影，边缘较淡且含糊不清，病变可融合成片状或大片状。支气管炎性阻塞时，见三角形肺不张致密影，相邻肺野有代偿性肺气肿表现。呼吸系统疾病影像学诊断第27页

两肺野斑片状密度增高影，边缘较淡且含糊不清小叶性肺炎呼吸系统疾病影像学诊断第28页两下肺野斑片状密度增高影，边缘较淡且含糊不清。呼吸系统疾病影像学诊断第29页【影像学表现】CT检验:两肺中下部可见局部支气管血管束增粗，大小不等边缘含糊结节状影及片状影；偶见肺炎液化坏死形成空洞。小叶支气管阻塞时，可形成小叶性肺气肿或肺不张。小叶性肺炎治疗后可完全吸收或残留少许纤维条索。呼吸系统疾病影像学诊断第30页呼吸系统疾病影像学诊断第31页【诊疗与判别诊疗】小叶性肺炎好发于两中下肺内、中带，病灶沿支气管分布，呈多发散在小斑片状影，常合并阻塞性小叶性肺气肿或小叶肺不张，是本病经典表现。结合临床多见于婴幼儿及年老体弱者，有对应临床症状和体征，多可做出诊疗。细菌、病毒及真菌等均可引发支气管肺炎，仅依据影像学表现，难以判别支气管肺炎病原体性质。呼吸系统疾病影像学诊断第32页（三）间质性肺炎系以肺间质炎症为主肺炎。多见于小儿，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。【临床与病理】临床表现有发烧、咳嗽、气急及发绀等症状。病理特征主要为小支气管壁及肺间质炎性细胞浸润，炎症可沿淋巴管扩散引发淋巴管炎及淋巴结炎。小支气管因炎症、充血及水肿常部分性或完全性阻塞。呼吸系统疾病影像学诊断第33页【影像学表现】X线：病变分布较广泛，两肺中下野内中带为好发部位，常表现为肺纹理增粗、含糊，交织成网状或小斑片状影；可伴有弥漫性肺气肿；肺门密度增高、结构不清常为肺门周围减值内炎性浸润所致。呼吸系统疾病影像学诊断第34页双肺纹理增多，紊乱，见短条状、条带状密度增高影相互交织成网，其内见不均匀分布小结节状密度增高影，双侧肺门显示不清呼吸系统疾病影像学诊断第35页【影像学表现】CT:主要表现为两侧支气管血管束增粗，有网状或小斑片状影；在急性间质性肺炎早期阶段或轻症病例，因为肺泡腔内炎性细胞浸润伴少许渗出液，肺泡内还有一定气体，可见磨玻璃样密度影；肺门和气管旁淋巴结可肿大。少数病例胸腔可有少许积液。呼吸系统疾病影像学诊断第36页CT平扫肺窗，双侧肺野弥漫分布网状影，部分呈蜂窝状改变呼吸系统疾病影像学诊断第37页间质性肺炎呼吸系统疾病影像学诊断第38页三、肺脓肿是各种化脓性细菌所引发破坏性疾病，感染路径有：①吸人性，②血源性，③邻近器官感染直接蔓延。按病程及病变演变不一样而分为急性肺脓肿与慢性肺脓肿。【临床与病理】急性肺脓肿发病急剧，有高热、寒战、咳嗽、胸痛等症状；可有大量脓痰咳出，有腥臭，放置后可层，有时痰中带血：全身中毒症状较显著，有多汗或虚汗。白细胞总数显著增多，由厌氧菌引发肺脓肿起病比较隐匿，呈亚急性或慢性发展过程，多数患者仅有低热、咳痰。慢性肺脓肿临床上以咳嗽、脓痰或脓血痰、胸痛、消瘦为主要表现，白细胞总数可无显著改变。

呼吸系统疾病影像学诊断第39页细菌生长和繁殖，引发炎症和坏死，然后坏死物质液化并引发肺组织坏死及反应性渗出。随病变发展，在坏死组织周围出现肉芽组织和纤维组织增生。如坏死区与支气管相通，则坏死液化物可排出，有空气进入其内而成空洞。急性肺脓肿空洞周围有较厚炎性浸润。肺脓肿多靠近胸膜，可因肺部炎症刺激而有少许无菌性渗液或局部胸膜受累；有时脓肿破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。若急性期经有效抗感染治疗，脓液顺利排出，空洞逐步缩小而闭塞，可留有少许纤维条索组织或形成薄壁空洞。若肺脓肿引流不畅，治疗又不及时有效，肺脓肿可迁延不愈，洞壁有大量肉芽组织和纤维组织增生，当洞壁发生纤维化性增厚则形成慢性肺脓肿。呼吸系统疾病影像学诊断第40页【影像学表现】X线：病灶单发或多发，多发者常见于血源性肺脓肿。病灶较早时表现为肺内团块状影，其后形成厚壁空洞，其内缘常较光整，底部常见液平。急性肺脓肿，因为脓肿周围存在炎性浸润，空洞壁周围常见含糊渗出影。慢性期，脓肿周围炎性浸润逐步吸收降低，空洞壁逐步变薄，腔也逐步缩小，周围有较多紊乱条索状纤维病灶。呼吸系统疾病影像学诊断第41页急性期：肺内团块状影，周围炎性浸润，其后形成空洞，其内缘常较光整，底部见液平肺脓肿呼吸系统疾病影像学诊断第42页急性期：肺内团块状影，其后形成空洞，其内缘常较光整，底部见液平呼吸系统疾病影像学诊断第43页肺脓肿呼吸系统疾病影像学诊断第44页CT:病变早期表现为较大片状高密度影，多累及一个肺段或两个肺段相邻部分。纵隔窗其内可见空气支气管征。病灶坏死液化呈低密度，有空洞者其内可见气-液面或液-液面：新形成空洞内壁多不规则（慢性肺脓肿洞壁增厚，内壁清楚）。增强检验显示病灶内未坏死部分有不一样程度强化，脓肿壁可见显著环状强化，慢性肺脓肿周围可有较广泛纤维条索影和胸膜增厚，支气管走行不规则，可有支气管扩张及及肺气肿表现。少数可见同侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大。血源性肺脓肿多为两肺多发性结节状或片状密度增影，边缘含糊，其内液化坏死呈低密度或出现空洞呼吸系统疾病影像学诊断第45页呼吸系统疾病影像学诊断第46页呼吸系统疾病影像学诊断第47页呼吸系统疾病影像学诊断第48页【诊疗与判别诊疗】在肺脓肿形成空洞之前，需与大叶性肺炎进行判别。大叶性肺炎按肺叶分布，肺脓肿则可跨叶分布，CT增强检验显示中央相对低密度和强化显著脓肿壁，有利于肺脓肿诊疗。慢性肺脓肿形态不规则，洞壁较厚，应注意与肺结核空洞、肺癌空洞判别。癌性空洞：多见于老年患者，厚壁偏心空洞，内壁不光整，可有壁结节，外壁可有分叶征及毛刺征，常伴肺门、纵隔淋巴结增大。结核性空洞：多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小，壁薄，内壁光滑，周围常有卫星病灶。呼吸系统疾病影像学诊断第49页五、弥漫性肺疾病弥漫性肺疾病（DLD）分为六大类型：原发病相关性DLD环境相关性DLD药品诱发性DLD胶原-血管性DLD吸烟相关DLD特发性间质性肺炎呼吸系统疾病影像学诊断第50页（一）特发性肺纤维化特发性肺纤维化（IPF）是特发性间质性肺炎（IIP）中最常见类型。【临床与病理】病理上，表现为不一样程度纤维化，在纤维化病灶周围散在