2022年医学专题-眼耳损伤的鉴定难点

眼、耳损伤(sǔnshāng)的鉴定难点

第一页，共四十三页。鉴定要点任何损害后果，必有其损伤或病理基础(jīchǔ)（知其然，知其所以然）；损伤和损害后果的认定，必须有客观检查支持；准确把握鉴定时机；注意涉及伤病关系、因果关系案例的分析认证第二页，共四十三页。一、视网膜挫伤(cuòshāng)的法医学鉴定被鉴定人：李X，男，40岁，住新乡市.2004年2月2日晚7时30分左右，在新乡市通威饲料厂处，被多人拳打脚踢伤头面部及身体多处。在当地评定为重伤，八级残。病历摘要：新乡市第一人民医院住院病历首次病程记录（2004年2月5日）载：以“被人打伤头及身体多处三天余”为主诉入院。查体：神清，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼眶周瘀血，球结膜充血，右眼视物障碍。左胸部压痛（+），腹平软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，左手食指(shízhǐ)、右手拇指有皮裂伤。第三页，共四十三页。2004年12月12日转入眼科，病程录记载：查：VOD0.02，VOS0.1，右视盘界清色可，C/D=0.3，视网膜未见出血，黄斑区水肿，色素紊乱，中心凹反光弱。初步诊断：右眼黄斑区损伤。该院出院小结(xiǎojié)记载：入、出院日期2004年2月5日～2月24日。查视力VOD0.02，VOS0.1。出院诊断：头面部外伤，手外伤及左胸部软组织伤，右眼黄斑区损伤。第四页，共四十三页。新乡市中心医院PVEP检查报告（2004年3月2日）：双眼P100振幅均偏低，右眼潜伏期延长(yáncháng)。P100潜伏期左眼98ms，右眼111ms。2004年3月2日PERG检查报告：双眼a波振幅均偏低，b波振幅正常，右眼a波潜伏期超前，双眼b波潜伏期均延长。2004年6月3日VEP复查：右眼无波形，左眼正常。第五页，共四十三页。法医学检查（2006年3月27日）：一般情况尚好，神志清。指定其到同济医院行眼科检查见：视力右光（+），左0.6。右结膜充血（+），角膜（-），KP（-）。瞳孔对光（+）。眼底左（-），右眼视乳头色稍淡，黄斑色素不匀，网膜平伏。本鉴定中心VEP检查报告（2006年3月28日）：主观视力左0.8，右眼手动/眼前；VEP客观视力左0.8，右0.5。双眼P1潜伏期均在正常范围内（左101ms，右102ms），波形(bōxínɡ)分化、重复性较好，侧差未见明显异常。第六页，共四十三页。分析说明：1.据法医门诊检查所见，结合病历记载伤情及案情了解，认为被鉴定人2004年2月2日外伤史存在。2.被鉴定人伤后主要(zhǔyào)表现为右眼视力障碍，既往检查达到盲目标准，但经本鉴定中心法医学活体检查，其右眼盲目不成立，理由如下：①被鉴定人伤后多次检查表现为眼底视盘边界清、颜色可，未见视神经损伤的眼底改变；同时，本鉴定中心VEP检查P1波潜伏期正常范围，均说明其右眼视神经损伤不成立；②眼底改变主要(zhǔyào)表现为黄斑区色素紊乱，中心凹反光弱，结合视网膜电图（ERG）及视觉诱发电位（VEP）检查结果（符合黄斑挫伤的电生理改变），均提示被鉴定人“黄斑挫伤”存在，故其视力下降的根本原因即为黄斑挫伤，该损伤视力下降范围多在0.1～0.6，不会导致盲目；③最重要原因即为VEP客观视力检查，提示其右眼视力为0.5（左眼0.8），且双眼P1波潜伏期正常，波形分化及重复性较好。第七页，共四十三页。3.依据被鉴定人双眼瞳孔光反射存在、本鉴定中心VEP检查P1波潜伏期正常及眼底检查结果，原新乡市2004年6月3日VEP检查报告的“右眼无波形”不能成立。当被检者不配合（如闭眼、受检眼不注视(zhùshì)显示屏）时可以出现该结果。4.综上所述，被鉴定人2004年2月2日主要损伤为双眼周软组织挫伤，右眼钝挫伤：黄斑挫伤；Ⅰ级脑外伤；多处软组织伤。损伤特征符合钝性外力作用所致，自诉的受伤方式可以形成。5.被鉴定人右眼黄斑挫伤造成右眼视力下降，为0.5，属不可逆性损害，达到《人体轻伤鉴定标准（试行）》第九条（四）、（五）款所规定的程度，损伤程度属轻伤。该损伤未达到最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》2.10.16条规定的程度，不构成残。结论：

李X所受伤，损伤程度属轻伤，不构成残。第八页，共四十三页。VEP检查：

视神经损伤：VEP峰时延长，波幅降低(jiàngdī)，严重时完全消失；

黄斑损伤：高空间频率刺激，记录的P-VEP峰时延迟；一般以波幅下降为主

眼底：视神经损伤：乳头色淡或苍白；

黄斑损伤：网膜黄斑改变；第九页，共四十三页。视网膜震荡（concussionofretina）1）概念：是指钝伤后短时间内发生的视网膜水肿性混浊；又称Berlin水肿、钝伤性水肿。2）临床表现：①视网膜水肿②血管改变：一般不明显。③色素紊乱：多自行消失。3）预后及法医学鉴定：单纯性水肿或以水肿病变为主，1－2周后可消退(xiāotuì)，属轻微伤；鉴定时机：受伤2周后。第十页，共四十三页。视网膜挫伤(cuòshāng)（contusiveofretina）即黄斑挫伤、挫伤性黄斑病变等，网膜重度挫伤后，色素上皮屏障破坏，感光细胞受损，致视力下降。1）临床表现：①水肿程度重，多伴眼底出血；②视力下降；③眼底色素异常，异常荧光：早期：透见荧光；后期：渗漏2）法医学鉴定：视力多大于0.1，轻伤；鉴定时机：2－3月后。第十一页，共四十三页。视网膜震荡(zhèndàng)挫伤性黄斑(huángbān)病变第十二页，共四十三页。视网膜挫伤与视网膜震荡(zhèndàng)的鉴别

1.视网膜挫伤早期，眼底检查与视网膜震荡很难鉴别；后期：色素紊乱、增生，中心凹反射消失，有时伴有小的萎缩斑；色素继续增生，黄斑中心部形成黑斑或周围色素环；2.眼底荧光血管造影（FFA）视网膜震荡一般不出现异常荧光，而视网膜挫伤在水肿消退后可出现透见荧光。

早期：黄斑部有多个荧光漏点；

晚期：荧光呈墨汁样扩大。3.电生理检查：ERG检查见a波、b波振幅下降（视网膜震荡早期有）；（高空间频率）VEP峰时延迟，波幅下降为主。第十三页，共四十三页。FFA：透见荧光(yíngguāng)，渗漏ERG检查见a波、b波波幅下降(xiàjiàng)，潜伏期延长abcd第十四页，共四十三页。二、外伤性青光眼的法医学鉴定(jiàndìng)形成原因：１．前房出血形成继发性开角型青光眼。２．晶状体脱位导致的青光眼多数为闭角型，少数为开角型。闭角型青光眼的机制为：瞳孔阻滞、虹膜周边前粘连。而开角型是因晶状体后脱位合并有房角损伤、睫状体受晶状体刺激后房水生成量增加形成。３．玻璃体出血继发开角型青光眼。４．房角后退继发性开角型青光眼。５．出血或炎症机化继发闭角型角光眼。６．其它(qítā)损伤造成的新生血管性青光眼、白内障及晶状体溶解性青光眼。

第十五页，共四十三页。虹膜(hóngmó)后粘连前房角粘连(zhānlián)瞳孔(tóngkǒng)闭锁瞳孔膜闭第十六页，共四十三页。晶状体嵌顿于瞳孔(tóngkǒng)玻璃体疝（进入(jìnrù)前房）第十七页，共四十三页。右眼前(yǎnqián)房积血第十八页，共四十三页。被鉴定人：女，６２岁。１９９０年９月２６日被人用木棒击伤右眼。当即肿胀，不能视物。病历摘要１．１９９０年１１月３日镇卫生院出具诊断证明记载：右眼被击伤一天伴昏迷１０分钟，呕吐一次。检查见右眼睑淤血、肿胀，右眼外侧球结膜下出血，眼底见黄斑中心凹反光消失(xiāoshī)，可见块状灰白斑，未见眼底出血。诊断：外伤性青光眼，脑震荡。２．１９９０年１０月１０日云梦县人民医院病历载：眼外伤并头痛、恶心十三天。既往有头痛病史５－６年。PE：右眼睑肿胀，瞳孔中等度散大，睫状充血。诊断：急性充血性青光眼。３．当地证明材料证实其右眼外伤史属实，伤前无明显疾病。法医学活检（１９９０年１２月５日）外眼已不能见外伤征。视力右眼黑朦，左眼０．９。右眼角膜周边７点处混浊，虹膜无萎缩。前房浅，周边房角小于１／３ｃｋ，瞳孔４ｍｍ，光反射消失。晶状体后囊反光增强。眼底镜检查右眼玻璃体无明显混浊；视盘圆，生理凹扩大，上方达视盘边缘，C/D比0.65，血管呈膝状从生理凹爬出，黄斑部有硬性渗出斑。眼压右61.75ｍｍHｇ,左17.30ｍｍHｇ。第十九页，共四十三页。病理性青光眼与外伤性青光眼的鉴别点：①年龄多在40岁以上；②伤前有较长时间的头痛、眼胀痛、视力疲劳等病史；③原发性闭角型青光眼者前房浅，房角狭窄；④因长期高眼压，可导致视乳头损害，出现青光眼视乳头陷凹及萎缩，C/D比扩大；⑤血管改变：典型体征为视网膜中央血管在青光眼视乳头陷凹呈屈膝爬行现象(xiànxiàng)；⑥另外，尚有青光眼晕、虹膜萎缩等改变。第二十页，共四十三页。青光眼视盘受压C/D增大(zēnɡdà)第二十一页，共四十三页。

法医学鉴定:

1.外伤性青光眼的认定依据：①明确的眼部外伤史；②有引起高眼压的损害存在并为临床检查所证实(zhèngshí)；③排除病理因素2.外伤性青光眼的预后主要与眼压升高的程度、持续时间及眼球的损伤轻重有密切关系。3.法医学鉴定中，应综合考虑其原发损伤、眼压高低及持续时间等，最终依据视力、视野损害程度来确定损伤和伤残程度。4.对存在病理基础外伤后发作者，应把握好损伤参与度，一般不评为重伤。第二十二页，共四十三页。三、鼓膜破裂或穿孔(chuānkǒng)的法医学鉴定

损伤部位直接暴力(bàolì)：多位于后下方间接暴力：多位于前下方第二十三页，共四十三页。正常(zhèngcháng)鼓膜第二十四页，共四十三页。临床表现

①一半多在损伤瞬间出现耳痛，继之发生耳鸣、听力下降；②检查外耳道可有少量出血，鼓膜可见破裂并附有新鲜血液或有血痂；③早期鼓膜破口常呈不规则形、裂隙状或放射状；几天后即可呈类圆形或椭圆形；④并发(bìngfā)内耳损伤时伴有眩晕、恶心；⑤并发颅底骨折时可出现脑脊液耳漏。第二十五页，共四十三页。鼓膜(gǔmó)穿孔鼓膜穿孔(chuānkǒng)愈合第二十六页，共四十三页。预后

一般2-3周能自愈；破裂大者久不愈合，可行鼓膜(gǔmó)修补术。听力下降轻。

第二十七页，共四十三页。

问题点

①首诊病历未记载，复诊病历记载；②首诊病历记载，但加害方不认可，要求重新鉴定，而此时穿孔已愈；

③伤后未及时检查，复查虽发现穿孔但又并发感染；④首诊即发现穿孔，但无明显(míngxiǎn)充血、出血等新鲜损伤表现。解决办法（供参考）

①根据鼓膜的损伤是否与外伤时间相符、结合调查确定；有时宁可不认定；②一般应根据原始病历鉴定（证据固定重要）；③从技术上难以认定；④不能认定，并说明理由。第二十八页，共四十三页。鉴定方法与原则①有明确的外伤史；②临床首诊检查所见为主；③及时行内窥镜成像系统照相或摄像以固定证据(zhèngjù)；④法医学鉴定中，外伤所致的鼓膜穿孔多系间接暴力造成，故穿孔一般为一个;⑤注意与病理性破裂鉴别：主要从穿孔形态及部位、有无血迹附着、有无炎症表现、乳突摄片有无病理性损害（如胆脂瘤、乳突气房密度增加或有骨质破坏征象等）。第二十九页，共四十三页。第三十页，共四十三页。鼓膜穿孔(chuānkǒng)造作伤第三十一页，共四十三页。四、迷路(mílù)震荡的法医学鉴定

1、概述：迷路震荡常发生(fāshēng)于闭合性颅脑外伤。头部外伤时，压力波动传至颅底，由于听小骨的惯性活动，引起镫骨底板活动度过大，从而导致迷路震荡。

周围性迷路震荡：损伤柯替氏器、耳蜗神经及螺旋神经节等处；

中枢性迷路震荡：损及耳蜗核及前庭核。第三十二页，共四十三页。临床表现①耳鸣、耳聋及前庭症状；②耳聋的发生以双侧多见，少数为单侧；③耳聋为感音神经性或混合性；④前庭功能恢复较耳蜗为早。预后一般(yībān)数周（5~6周）后症状可逐渐缓解，但完全恢复者少见；症状持续半年以上者预后较差。第三十三页，共四十三页。几个(jǐɡè)常用单位nHL正常听级HL听力级SPL声压级pespL峰等效声压级SL感觉级其中SPL、pespL高出nHL、HL35dB。第三十四页，共四十三页。听性脑干反应（ＡＢＲ）

40ＨＺ听觉(tīngjué)事件相关电位检查法

（40HZAERP）第三十五页，共四十三页。方XX，男，48岁。2001、2、10日，因琐事纠纷，被人用长条凳击伤右侧头面部。

病历摘要：当日当地医院门诊病历载：今日下午被人用木凳砸伤头部，创口出血不止，伴昏迷10分钟左右，伤后恶心、未吐。PE：急性病容，满面鲜血，神清。右侧额部有一“7”字形创口，长约4cm，深达颅骨(lúgǔ)，创口周围肿胀，范围7×7cm，右侧面部约8×6cm范围青紫肿胀。右耳及鼻前庭少量出血，耳鸣，听力下降。余无特殊。该院五官科住院病历载（2001、2、19）：右头面部、右耳砸伤、头昏、耳鸣、听力下降9天。外伤后3天神志好转，但耳鸣、头昏、听力下降渐加重，偶伴眩晕。PE：右耳廓无畸形，耳道有血迹，后壁充血，鼓膜充血、内陷。听力检查：右耳语音0.5m，左耳5m；音叉试验右气导<骨导,WT健耳，左气导<骨导,WT（－）。2001、3、2省人民医院ABR检查：右耳130dBpespL无反应，左耳反应阈80dBpespL。第三十六页，共四十三页。40HZAERP检查报告：反应阈左侧(zuǒcè)：500HZ35dBnHL1000HZ40dBnHL右侧：500HZ90dBnHL1000HZ100dBnHLABR检查报告：反应阈左侧：65dBnHL右侧：>105dBnHL（协和医院）第三十七页，共四十三页。同济(tónɡjì)医院ABR检查报告：反应阈R:100dBnHL无反应L：25dBnHL第三十八页，共四十三页。2、临床表现：

①耳鸣、耳聋及前庭症状；②耳聋的发生率约50%，以双侧多见，少数为单侧；③耳聋为感音神经性或混合性；④前庭功能恢复较耳蜗为早。3、预后：一般(yībān)数周（5~6周）后症状可逐渐缓解，但完全恢复者少见；症状持续半年以上者预后较差。第三十九页，共四十三页。4、法医学鉴定①有闭合性颅脑外伤史，且多伴有意识障碍；②必须在伤后早期即出现耳蜗、前庭损害症状；（一周内，多1-3天）；③客观听力检查证实有听力障碍；

ABR、40HzAERP等④听力障碍程度有一变化过程；⑤注意排除病理性聋；包括：先天性、老年性、药物性、噪声性、突发性聋。⑥鉴定时机至少(zhìshǎo)受伤2月后。⑦损伤程度：轻微伤－重伤。第四十页，共四十三页。案例被鉴定人男，40岁。1991年4月10日被人用砖头打伤头面部及腰部。病历摘要：1.受伤当日XX镇卫生院门诊病历载：被人用砖头砸伤头部1小时，当时