宫颈癌诊断治疗概念_第1页
宫颈癌诊断治疗概念_第2页
宫颈癌诊断治疗概念_第3页
宫颈癌诊断治疗概念_第4页
宫颈癌诊断治疗概念_第5页
已阅读5页,还剩51页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

关于宫颈癌诊断治疗概念第1页,共56页,2023年,2月20日,星期三宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国为妇癌第一位,2000年WHO报道。世界新发病50万,其中40万在发展中国家(80%),中国新发病例占世界30%。

【概况】

第2页,共56页,2023年,2月20日,星期三宫颈癌发病与防治是我国研究最广泛疾病之一,发生率以明显下降,发病区域在世界各国,地区差别很大,其中3/4在发展中国家。

拉丁美洲,非洲,印度高发,以色列犹太人发病率最低。

我国新发病例13万/年,高于美国10倍

中国高发区:山西,江西,陕西

发病呈年轻化趋势:60S53岁90S42岁

放射加手术治疗广泛应用效果好

治疗与预防已取得巨大进展【流行病学】第3页,共56页,2023年,2月20日,星期三湖北五峰1073/10万

陕西略阳1036/10万

江西靖安1021/10万

北京地区25/10万

上海地区38/10万【分布】第4页,共56页,2023年,2月20日,星期三过早性行为,多性伴侣,性紊乱

HPV感染>90%协同HPV

精液物质刺激(精胺、亚精胺)

阴道厌氧菌代谢产物(正丁酸)

出现爱滋病高峰

HPV16,18为重要诱导因素【高危因素】

第5页,共56页,2023年,2月20日,星期三癌前病变:CINⅠ-Ⅲ

原位癌:上皮内瘤变Ⅲ

早期浸润癌:临床前癌、微癌

浸润癌:临床癌

60S鳞Ca90%腺Ca5-8%混合癌2%

90S鳞Ca75%腺Ca20%混合癌5%【病理】

CIS第6页,共56页,2023年,2月20日,星期三沿韧带,组织间隙至盆壁

淋巴转移不作为分期标准

但与预后有关

长期局限于盆腔,膀胱,直肠极少受到深层侵害,盆

腔外远处转移甚少。【扩散、转移规律】第7页,共56页,2023年,2月20日,星期三CIN消退持续存在癌变

CINⅠ60%退化,10%进展30%持续1%浸润

CINⅡ40%退化,20%进展40%持续5%浸润

CINⅢ33%退化,进展为浸润癌>12%

【CIN消退转归】第8页,共56页,2023年,2月20日,星期三原位癌发展为浸润癌,较缓慢

巴氏五级分类法(1954)历史功勋不可磨灭

TBS分级法现已取代巴氏分类法,描述性分类

LG-SIL低度鳞状上皮内瘤变CINIHPV感染相关病

HG-SIL高度鳞状皮内瘤变,包括CINⅡ和Ⅲ

使CIN分级更接近临床,对治疗有指导意义【诊断】【TBS分级系统】第9页,共56页,2023年,2月20日,星期三假阴性率高达20%,细胞数量较少,染色与读片经验

液基细胞学(TBS)

计算机读片(CCTTCT)

荧光法

光谱法

染色法

【细胞学存在问题】【细胞学发展】第10页,共56页,2023年,2月20日,星期三HG-SIL均应接受阴道镜检查

观察图象颜色,表面构形及血管结构,碘试验

初步诊断宫颈病变并确定活检部位

白色上皮

宫颈原位癌三联症点状血管

镶嵌

不规则镶嵌

宫颈癌乳突状点状血管

异形血管

镜下多点活检与锥切的符合率为80%【阴道镜应用】第11页,共56页,2023年,2月20日,星期三O期原位癌,CINⅢ

I期局限于宫颈

Ia早期浸润

Ib1直经<4cm

Ib2直径>4cm

Ⅱ期宫旁浸润

Ⅱb1未超过宫颈至盆壁之中线

Ⅱb2>中线未达盆壁【FIGO临床分期】第12页,共56页,2023年,2月20日,星期三一定是在治疗前,不能改变

根据盆腔检查确定

主骶韧带-Ⅱb

穹窿-Ⅱa

淋巴不影响分期

与卵巢癌,内膜癌有区别

术后病理不能改变分期

分期应由2位有经验医生检查确定【分期注意问题】第13页,共56页,2023年,2月20日,星期三分期之前,病理确诊

分期指原发部位,非继发

一旦分期,不能因化,放疗改变【分期原则】【FIGO对宫颈癌分期不同对待】判断预后

指导治疗第14页,共56页,2023年,2月20日,星期三Ia1,3mm,Ia25mm,宽7mm,问题是为什么不采用手术分期?

宫颈癌属局部病变

Ia镜下病理分期,简单

Ib盆腔检查:局限宫颈

病灶大小

阴道情况

宫颈旁韧带

临床分期不准确

阴道检查可确定盆腔内扩散

宫颈癌淋巴转移不纳入分期

I12-17%

Ⅱ12-27%

Ⅲ25-27%

手术合并症

肺、血管损伤、肠损伤、手术死亡仅用于适合手术病人,受局限,术后病率高。【分期的历史发展】第15页,共56页,2023年,2月20日,星期三主韧带、闭孔、髂内

能确定的前哨淋巴结76%

淋巴不同检查的比阳性率

CT25-67%

MRI86%

淋巴造影22-79%

B超80%

PET82-91%【宫颈癌前哨淋巴结】

第16页,共56页,2023年,2月20日,星期三简单

低危险

广泛应用

分期与生存有关

选放、化疗,影像诊断

炎症宫旁增厚有弹性光滑无结节感

浸润宫旁增厚无弹性质硬结节感【临床与手术分期】【分期中IIb特殊问题】第17页,共56页,2023年,2月20日,星期三生活水平上升,性观念变化

鳞癌下降,腺癌上升

对放疗敏感,放射不敏感

不一定手术,手术更佳

治疗后生活质量

保留卵巢和阴道功能尤为突出

<35岁中年患者内分泌功能,性生活,家庭生活,社会生活【宫颈癌的变化】第18页,共56页,2023年,2月20日,星期三手术早期宫颈癌

放射适于所有期别

化疗晚期复发癌主要手段

Ia1局部治疗,全切或次广泛切除

Ia2次广泛切除

Ib1病灶<4cm广泛A,盆淋巴清扫

子宫广泛切除:Ib2病灶>4cm放化疗联合【精典治疗方法】宫颈广泛切除第19页,共56页,2023年,2月20日,星期三

新辅助化疗

化疗后作广泛A,清扫淋巴Ⅱa,年轻,化疗后广泛B,淋巴清扫

年轻患者术前首选化疗,如需术后放疗,则需行卵巢移位

临床分期

病变范围

制定个体化疗方案年龄

合并症

对生育要求

局部晚期宫颈癌广义(Ⅱb-Ⅳa)

狭义肿瘤>4cm【新概念】第20页,共56页,2023年,2月20日,星期三宫颈癌术前或放疗前进行化疗

是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案

术前辅助治疗意义

缩小瘤体,创造手术机会

降低癌细胞活力

消除亚临床病灶,减少复发

提高对放疗疗效

增加手术切除机会/条件

局限于中晚期

Ⅱb联合治疗后广泛子宫切除术

Ⅲ-Ⅳ联合治疗后,少数可化疗后手术【新辅助化疗】第21页,共56页,2023年,2月20日,星期三术前、术中、术后

腔内、体外、后装、三维立体

计算机设计定位、定量放疗、高强度

男性直肠癌,前列腺

女性阴道因素,高强度照射

周围组织低剂量

放射源:铯,钴,中子,质子,深部X线,直线加建器

缩小放射野,减少合并症

镭,半衰期长达300年,防护困难,同位素,易防护【宫颈癌放疗】第22页,共56页,2023年,2月20日,星期三小肠45GY

乙状65GY

膀胱70GY

三维定位

适形放疗【放疗特点】【放疗进展】盆腔脏器耐受量对鳞癌高中度敏感

第23页,共56页,2023年,2月20日,星期三破坏卵巢功能

阴道纤维化,狭窄,影响功能

设备昂贵,需特技人员

放疗后手术时间:4-6周【放疗缺点】第24页,共56页,2023年,2月20日,星期三手术最大优点是保留卵巢和阴道

对年青、中年,首选手术治疗

选用术前新辅助化疗【放疗和手术比较】第25页,共56页,2023年,2月20日,星期三传统适应症Ⅰb-Ⅱa,个别Ⅱb

新辅助化疗后,可对Ⅱb-Ⅲb手术

全身情况,年龄,肥胖

术前放化疗考虑【宫颈癌手术选择】第26页,共56页,2023年,2月20日,星期三经阴道广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫

腹腔镜广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫

经腹广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫【宫颈癌手术方式】第27页,共56页,2023年,2月20日,星期三切除子宫,宫颈,骶主韧带,阴道部分,彻底清除病灶

系统淋巴结清扫

不同期别,按切除宽度分为A、B、C三级

保留卵巢,阴道功能

时间缩短,损伤降低,出血少【手术治疗特点】第28页,共56页,2023年,2月20日,星期三放疗为主,早期病例手术

中青年——手术首选,术前化疗,保留功能

<60岁,现可到>70岁

肥胖指数>0.5,按麻醉,技术条件定

早期主张缩小范围筋膜外子宫全切

Ib行A类广泛切除术宫颈广泛切除

Ia,Ib1宫颈广泛切除术,淋巴清扫术

术后一年内1/3怀孕

保留双卵巢或移位,至双髂凹外侧,

延长阴道,腹膜,膀胱腹膜,直肠浆膜【手术原则变化】【手术适应症变化】第29页,共56页,2023年,2月20日,星期三Wertfhiem经典手术,1898年(维也那)广泛切除

现发展为经阴道,经腹,腔镜广泛切除术

宫颈广泛切除术即宫颈内口以下切除,阴道与宫体吻合

次广泛:全子宫,骶主韧带,阴道1cm

包括卵巢,淋巴清扫(内膜癌)

不包括卵巢,淋巴清扫(宫颈早期癌)

【广泛手术技巧的改进】第30页,共56页,2023年,2月20日,星期三A级骶主韧带,阴道2cm

不包括输卵管,卵巢。

B级骶主韧带,阴道3cm

C级骶主韧带3cm,阴道3-5cm

不论经腹,阴道,腔镜手术,范围相同【广泛子宫切除】第31页,共56页,2023年,2月20日,星期三前哨淋巴结,闭孔,主韧带,检测后,确定是否淋巴清扫

如淋巴(髂总),冰冻阳性,再探查腹主动脉旁,如阳性则停止手术

范围:盆腔淋巴、髂内、外、闭孔、腹股沟深

【淋巴清扫范围】第32页,共56页,2023年,2月20日,星期三淋巴清扫

过去从髂总向下依次结扎

现在仅对髂总淋巴群上端电切

髂外内闭孔(深,浅)腹股深沟烧灼

切除足够的韧带和阴道

钝性分离子宫,阴道直肠窝

分离直肠侧窝输尿管内侧,骶外侧

【广泛技巧改进】第33页,共56页,2023年,2月20日,星期三分离膀胱侧窝输尿管外侧,钳夹主韧带

锐性加钝性寻找疏松结缔组织间隙,避免损伤静脉

输尿管隧道分离输尿管周围薄层疏松组织,顶部剪开

牵引主韧带断端于输尿管外侧膀胱角交界处剪开膀胱宫颈韧带

延长阴道,膀胱腹膜,直肠粘膜缝在阴道壁上闭合

卵巢移位至结肠旁沟

阴道断端电灼止血,放引流,盆底腹膜可不缝

盆腔腹膜后,髂动脉分叉处,备管淋巴化疗第34页,共56页,2023年,2月20日,星期三全身新辅助化疗,局部灌注(介入)

优点:各期适用

手术时间:停化疗后2-3周【宫颈癌化疗】第35页,共56页,2023年,2月20日,星期三鳞癌化疗

BLPDDP50mg/m2iVd1

BLM15mgiVd13周后重复X2

IFO1mg/m2iVd1-5

第36页,共56页,2023年,2月20日,星期三PVBDDP50mg/m2iVd1

BLM20mgiVd1-33周重复

VCR1mg/m2iVd1第37页,共56页,2023年,2月20日,星期三PAMDDP60mgiVd1

MTX30mgiVd23周重复

ADM50mgiVd3第38页,共56页,2023年,2月20日,星期三腺癌化疗

PMDDP50mg/m2iVd1,22

6周重复

MMC10mg/m2iVd1

5-FU1500mgiVd1

FIPIFO38mg/m2iVd26周重复

DDP90mgiVd3第39页,共56页,2023年,2月20日,星期三转移术前化疗未经化疗盆腔13.3%54%宫旁6.7%43.8%血管间隙13.3%60.4%第40页,共56页,2023年,2月20日,星期三药物:5-FU,MTX噻替派

5-FU500mg/ 每侧管推注/隔日

3-5次/疗程

总疗程:3个【腹膜后淋巴化疗】第41页,共56页,2023年,2月20日,星期三CR

癌肿完全消失

PR

癌肿缩小<50%宫旁明显变软

SD

癌肿缩小<50%,宫旁无明显变化

体重增加50%【疗效评价】第42页,共56页,2023年,2月20日,星期三缩小体积,减少复发

Ib以上首选化疗后手术

Ia期缩小范围,次广泛,筋膜内子宫切除

IbA类广泛或宫颈广泛切除

卵巢移位,冷冻取卵

移位难以避免受损,术后主张化疗,不作放疗【几点看法】第43页,共56页,2023年,2月20日,星期三损伤,难以避免,肠管

出血,分离主骶韧带,淋巴清扫损伤神经

术后需注意问题

尿管保留,2周,付交感N损伤麻痹

良好的引流

预防感染

营养支持

【术中可能出现问题】第44页,共56页,2023年,2月20日,星期三切除阴道>3cm应作延长术

关于骶神经损伤,适度切除

持续开放尿管管理,10-14d

鼓励早期治疗

术后淋巴阳性主张化疗

新辅助化疗扩大了手术范围Ⅱ-Ⅲ期,不增加手术危险性,生存率上升。

提高手术操作技巧,规范治疗方案第45页,共56页,2023年,2月20日,星期三放疗只能外照射

变异和粘连,避免术中损伤

关于子宫大部切除,要确定宫颈是正常的【残端癌】第46页,共56页,2023年,2月2

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论