宫颈癌诊断治疗概念

关于宫颈癌诊断治疗概念第1页，共56页，2023年，2月20日，星期三宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，在我国为妇癌第一位，2000年WHO报道。世界新发病50万，其中40万在发展中国家（80%），中国新发病例占世界30%。

【概况】

第2页，共56页，2023年，2月20日，星期三宫颈癌发病与防治是我国研究最广泛疾病之一，发生率以明显下降，发病区域在世界各国，地区差别很大，其中3/4在发展中国家。

拉丁美洲，非洲，印度高发，以色列犹太人发病率最低。

我国新发病例13万/年，高于美国10倍

中国高发区：山西，江西，陕西

发病呈年轻化趋势：60S53岁90S42岁

放射加手术治疗广泛应用效果好

治疗与预防已取得巨大进展【流行病学】第3页，共56页，2023年，2月20日，星期三湖北五峰1073/10万

陕西略阳1036/10万

江西靖安1021/10万

北京地区25/10万

上海地区38/10万【分布】第4页，共56页，2023年，2月20日，星期三过早性行为，多性伴侣，性紊乱

HPV感染>90%协同HPV

精液物质刺激（精胺、亚精胺）

阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸）

出现爱滋病高峰

HPV16，18为重要诱导因素【高危因素】

第5页，共56页，2023年，2月20日，星期三癌前病变：CINⅠ-Ⅲ

原位癌：上皮内瘤变Ⅲ

早期浸润癌：临床前癌、微癌

浸润癌：临床癌

60S鳞Ca90%腺Ca5-8%混合癌2%

90S鳞Ca75%腺Ca20%混合癌5%【病理】

CIS第6页，共56页，2023年，2月20日，星期三沿韧带，组织间隙至盆壁

淋巴转移不作为分期标准

但与预后有关

长期局限于盆腔，膀胱，直肠极少受到深层侵害，盆

腔外远处转移甚少。【扩散、转移规律】第7页，共56页，2023年，2月20日，星期三CIN消退持续存在癌变

CINⅠ60%退化，10%进展30%持续1%浸润

CINⅡ40%退化，20%进展40%持续5%浸润

CINⅢ33%退化，进展为浸润癌>12%

【CIN消退转归】第8页，共56页，2023年，2月20日，星期三原位癌发展为浸润癌，较缓慢

巴氏五级分类法（1954）历史功勋不可磨灭

TBS分级法现已取代巴氏分类法，描述性分类

LG-SIL低度鳞状上皮内瘤变CINIHPV感染相关病

HG-SIL高度鳞状皮内瘤变，包括CINⅡ和Ⅲ

使CIN分级更接近临床，对治疗有指导意义【诊断】【TBS分级系统】第9页，共56页，2023年，2月20日，星期三假阴性率高达20%，细胞数量较少，染色与读片经验

液基细胞学（TBS）

计算机读片（CCTTCT）

荧光法

光谱法

染色法

【细胞学存在问题】【细胞学发展】第10页，共56页，2023年，2月20日，星期三HG-SIL均应接受阴道镜检查

观察图象颜色，表面构形及血管结构，碘试验

初步诊断宫颈病变并确定活检部位

白色上皮

宫颈原位癌三联症点状血管

镶嵌

不规则镶嵌

宫颈癌乳突状点状血管

异形血管

镜下多点活检与锥切的符合率为80%【阴道镜应用】第11页，共56页，2023年，2月20日，星期三O期原位癌,CINⅢ

I期局限于宫颈

Ia早期浸润

Ib1直经<4cm

Ib2直径>4cm

Ⅱ期宫旁浸润

Ⅱb1未超过宫颈至盆壁之中线

Ⅱb2>中线未达盆壁【FIGO临床分期】第12页，共56页，2023年，2月20日，星期三一定是在治疗前，不能改变

根据盆腔检查确定

主骶韧带-Ⅱb

穹窿-Ⅱa

淋巴不影响分期

与卵巢癌，内膜癌有区别

术后病理不能改变分期

分期应由2位有经验医生检查确定【分期注意问题】第13页，共56页，2023年，2月20日，星期三分期之前，病理确诊

分期指原发部位，非继发

一旦分期，不能因化，放疗改变【分期原则】【FIGO对宫颈癌分期不同对待】判断预后

指导治疗第14页，共56页，2023年，2月20日，星期三Ia1,3mm,Ia25mm,宽7mm，问题是为什么不采用手术分期？

宫颈癌属局部病变

Ia镜下病理分期，简单

Ib盆腔检查：局限宫颈

病灶大小

阴道情况

宫颈旁韧带

临床分期不准确

阴道检查可确定盆腔内扩散

宫颈癌淋巴转移不纳入分期

I12-17%

Ⅱ12-27%

Ⅲ25-27%

手术合并症

肺、血管损伤、肠损伤、手术死亡仅用于适合手术病人，受局限，术后病率高。【分期的历史发展】第15页，共56页，2023年，2月20日，星期三主韧带、闭孔、髂内

能确定的前哨淋巴结76%

淋巴不同检查的比阳性率

CT25-67%

MRI86%

淋巴造影22-79%

B超80%

PET82-91%【宫颈癌前哨淋巴结】

第16页，共56页，2023年，2月20日，星期三简单

低危险

广泛应用

分期与生存有关

选放、化疗，影像诊断

炎症宫旁增厚有弹性光滑无结节感

浸润宫旁增厚无弹性质硬结节感【临床与手术分期】【分期中IIb特殊问题】第17页，共56页，2023年，2月20日，星期三生活水平上升，性观念变化

鳞癌下降，腺癌上升

对放疗敏感，放射不敏感

不一定手术，手术更佳

治疗后生活质量

保留卵巢和阴道功能尤为突出

<35岁中年患者内分泌功能，性生活，家庭生活，社会生活【宫颈癌的变化】第18页，共56页，2023年，2月20日，星期三手术早期宫颈癌

放射适于所有期别

化疗晚期复发癌主要手段

Ia1局部治疗，全切或次广泛切除

Ia2次广泛切除

Ib1病灶<4cm广泛A，盆淋巴清扫

子宫广泛切除：Ib2病灶>4cm放化疗联合【精典治疗方法】宫颈广泛切除第19页，共56页，2023年，2月20日，星期三

新辅助化疗

化疗后作广泛A，清扫淋巴Ⅱa，年轻，化疗后广泛B，淋巴清扫

年轻患者术前首选化疗，如需术后放疗，则需行卵巢移位

临床分期

病变范围

制定个体化疗方案年龄

合并症

对生育要求

局部晚期宫颈癌广义（Ⅱb-Ⅳa）

狭义肿瘤>4cm【新概念】第20页，共56页，2023年，2月20日，星期三宫颈癌术前或放疗前进行化疗

是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案

术前辅助治疗意义

缩小瘤体，创造手术机会

降低癌细胞活力

消除亚临床病灶，减少复发

提高对放疗疗效

增加手术切除机会/条件

局限于中晚期

Ⅱb联合治疗后广泛子宫切除术

Ⅲ-Ⅳ联合治疗后，少数可化疗后手术【新辅助化疗】第21页，共56页，2023年，2月20日，星期三术前、术中、术后

腔内、体外、后装、三维立体

计算机设计定位、定量放疗、高强度

男性直肠癌，前列腺

女性阴道因素，高强度照射

周围组织低剂量

放射源：铯，钴，中子，质子，深部X线，直线加建器

缩小放射野，减少合并症

镭，半衰期长达300年，防护困难，同位素，易防护【宫颈癌放疗】第22页，共56页，2023年，2月20日，星期三小肠45GY

乙状65GY

膀胱70GY

三维定位

适形放疗【放疗特点】【放疗进展】盆腔脏器耐受量对鳞癌高中度敏感

第23页，共56页，2023年，2月20日，星期三破坏卵巢功能

阴道纤维化，狭窄，影响功能

设备昂贵，需特技人员

放疗后手术时间：4-6周【放疗缺点】第24页，共56页，2023年，2月20日，星期三手术最大优点是保留卵巢和阴道

对年青、中年，首选手术治疗

选用术前新辅助化疗【放疗和手术比较】第25页，共56页，2023年，2月20日，星期三传统适应症Ⅰb-Ⅱa,个别Ⅱb

新辅助化疗后，可对Ⅱb-Ⅲb手术

全身情况，年龄，肥胖

术前放化疗考虑【宫颈癌手术选择】第26页，共56页，2023年，2月20日，星期三经阴道广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫

腹腔镜广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫

经腹广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫【宫颈癌手术方式】第27页，共56页，2023年，2月20日，星期三切除子宫，宫颈，骶主韧带，阴道部分，彻底清除病灶

系统淋巴结清扫

不同期别，按切除宽度分为A、B、C三级

保留卵巢，阴道功能

时间缩短，损伤降低，出血少【手术治疗特点】第28页，共56页，2023年，2月20日，星期三放疗为主，早期病例手术

中青年——手术首选，术前化疗，保留功能

<60岁，现可到>70岁

肥胖指数>0.5，按麻醉，技术条件定

早期主张缩小范围筋膜外子宫全切

Ib行A类广泛切除术宫颈广泛切除

Ia，Ib1宫颈广泛切除术，淋巴清扫术

术后一年内1/3怀孕

保留双卵巢或移位，至双髂凹外侧，

延长阴道，腹膜，膀胱腹膜，直肠浆膜【手术原则变化】【手术适应症变化】第29页，共56页，2023年，2月20日，星期三Wertfhiem经典手术，1898年（维也那）广泛切除

现发展为经阴道，经腹，腔镜广泛切除术

宫颈广泛切除术即宫颈内口以下切除，阴道与宫体吻合

次广泛：全子宫，骶主韧带，阴道1cm

包括卵巢，淋巴清扫（内膜癌）

不包括卵巢，淋巴清扫（宫颈早期癌）

【广泛手术技巧的改进】第30页，共56页，2023年，2月20日，星期三A级骶主韧带，阴道2cm

不包括输卵管，卵巢。

B级骶主韧带，阴道3cm

C级骶主韧带3cm，阴道3-5cm

不论经腹，阴道，腔镜手术，范围相同【广泛子宫切除】第31页，共56页，2023年，2月20日，星期三前哨淋巴结，闭孔，主韧带，检测后，确定是否淋巴清扫

如淋巴（髂总），冰冻阳性，再探查腹主动脉旁，如阳性则停止手术

范围：盆腔淋巴、髂内、外、闭孔、腹股沟深

【淋巴清扫范围】第32页，共56页，2023年，2月20日，星期三淋巴清扫

过去从髂总向下依次结扎

现在仅对髂总淋巴群上端电切

髂外内闭孔（深，浅）腹股深沟烧灼

切除足够的韧带和阴道

钝性分离子宫，阴道直肠窝

分离直肠侧窝输尿管内侧，骶外侧

【广泛技巧改进】第33页，共56页，2023年，2月20日，星期三分离膀胱侧窝输尿管外侧，钳夹主韧带

锐性加钝性寻找疏松结缔组织间隙，避免损伤静脉

输尿管隧道分离输尿管周围薄层疏松组织，顶部剪开

牵引主韧带断端于输尿管外侧膀胱角交界处剪开膀胱宫颈韧带

延长阴道，膀胱腹膜，直肠粘膜缝在阴道壁上闭合

卵巢移位至结肠旁沟

阴道断端电灼止血，放引流，盆底腹膜可不缝

盆腔腹膜后，髂动脉分叉处，备管淋巴化疗第34页，共56页，2023年，2月20日，星期三全身新辅助化疗，局部灌注（介入）

优点：各期适用

手术时间：停化疗后2-3周【宫颈癌化疗】第35页，共56页，2023年，2月20日，星期三鳞癌化疗

BLPDDP50mg/m2iVd1

BLM15mgiVd13周后重复X2

IFO1mg/m2iVd1-5

第36页，共56页，2023年，2月20日，星期三PVBDDP50mg/m2iVd1

BLM20mgiVd1-33周重复

VCR1mg/m2iVd1第37页，共56页，2023年，2月20日，星期三PAMDDP60mgiVd1

MTX30mgiVd23周重复

ADM50mgiVd3第38页，共56页，2023年，2月20日，星期三腺癌化疗

PMDDP50mg/m2iVd1,22

6周重复

MMC10mg/m2iVd1

5-FU1500mgiVd1

FIPIFO38mg/m2iVd26周重复

DDP90mgiVd3第39页，共56页，2023年，2月20日，星期三转移术前化疗未经化疗盆腔13.3%54%宫旁6.7%43.8%血管间隙13.3%60.4%第40页，共56页，2023年，2月20日，星期三药物：5-FU，MTX噻替派

5-FU500mg/ 每侧管推注/隔日

3-5次/疗程

总疗程：3个【腹膜后淋巴化疗】第41页，共56页，2023年，2月20日，星期三CR

癌肿完全消失

PR

癌肿缩小<50%宫旁明显变软

SD

癌肿缩小<50%，宫旁无明显变化

体重增加50%【疗效评价】第42页，共56页，2023年，2月20日，星期三缩小体积，减少复发

Ib以上首选化疗后手术

Ia期缩小范围，次广泛，筋膜内子宫切除

IbA类广泛或宫颈广泛切除

卵巢移位，冷冻取卵

移位难以避免受损，术后主张化疗，不作放疗【几点看法】第43页，共56页，2023年，2月20日，星期三损伤，难以避免，肠管

出血，分离主骶韧带，淋巴清扫损伤神经

术后需注意问题

尿管保留，2周，付交感N损伤麻痹

良好的引流

预防感染

营养支持

【术中可能出现问题】第44页，共56页，2023年，2月20日，星期三切除阴道>3cm应作延长术

关于骶神经损伤，适度切除

持续开放尿管管理，10-14d

鼓励早期治疗

术后淋巴阳性主张化疗

新辅助化疗扩大了手术范围Ⅱ-Ⅲ期，不增加手术危险性，生存率上升。

提高手术操作技巧，规范治疗方案第45页，共56页，2023年，2月20日，星期三放疗只能外照射

变异和粘连，避免术中损伤

关于子宫大部切除，要确定宫颈是正常的【残端癌】第46页，共56页，2023年，2月2