疑难病历讨论

ICU护理疑难病历讨论临时起博器的护理要点黄丹凤之1病例汇报1疾病相关知识2护理要点及措施3问题与思考4提纲20102入院前半天,患者突发心动过缓,相继出现心室颤动,予以心肺复述,电出颤三次,异丙肾上腺术维持心率,复后行气管插管,呼吸机辅助呼吸,安置临时起搏.为求进一步治疗带气管插管、右侧颈内心脏临时起搏器，尿管、胃管入院。以心脏骤停，Ⅲ度房室传导阻滞心肺复苏术后慢性阻塞性肺疾病急性加重期收入我科03患者信息姓名：陈**性别：男年龄：72岁婚姻状况：已婚入院：2015-08-28现病史高血压,高血糖心动过缓Ⅲ度房室传导阻滞慢性阻塞性肺疾病既往史病例汇报3

体格检查：

T：36.6℃R:21次/分P:75次/分BP:100/62mmHg气管插管,呼吸机辅助呼吸,口唇及四肢发绀，桶状胸，双肺扣诊过清音。双肺呼吸音低，左侧较明显。双下肺可闻及湿罗音。双下肢水肿。辅助检查：

心脏彩超：左侧胸腔积液。心电图：Ⅱ度房室传导阻滞2;1下传，完全左束支传导阻滞。

间断性Ⅲ度房室传导阻滞

入院检查4入院前20余年无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，受谅后咳嗽、咳痰进一步加重，出现咳黄色粘痰，秋冬季节好发。每年持续2-3月诊断慢性阻塞性肺疾病入院前3余年患者进一步出现心累气紧活动后较明显，伴有双下肢水肿，夜间偶有阵发性呼吸困难。治疗后症状可缓解。入院前半天患者突发心动过缓,相继出现心室颤动,予以心肺复述,电出颤三次,异丙肾上腺术维持心率,复后行气管插管,呼吸机辅助呼吸,安置临时起搏.为求进一步治疗带气管插管、右侧颈内心脏临时起搏器，尿管、胃管入院。以心脏骤停，Ⅲ度房室传导阻滞心肺复苏术后慢性阻塞性肺疾病急性加重期收入我科201508-08-28入院肌钙3.816ng/ml肌红：810.33ng/ml心电图未见明显ST段压低201508-08-29拔除气管插管.病员神志清楚，对答切题。双胸腔积液。行左侧胸腔穿刺术，回抽出淡黄色浑浊液680ml。201508-08-30病员烦躁不安，起搏心率69次、分予以氟哌啶醇镇静，多巴酚丁胺静脉泵入扩血管。氨茶碱解痉提升心率。后症状缓解。16:35分病员起搏器未工作，请心内科会诊，考虑患者起搏器电级脱落，予以拔出，予以异丙肾上腺素临时维持心率。病情稳定可转心内科治疗。201508-08-31病员神志清楚，异丙肾上腺素临时维持心率60/70次分。转入心内科准备行永久性起搏器。19:46患者突发意识丧失，大动脉波动不能扪及。立即行胸外心脏按压术，电除颤一次，肾上腺术静脉注射，经抢救治疗后患者心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞，频发室性早搏伴逸博心率。转ICU继续治疗。行气管插管术，深静脉植入术。异丙肾上腺素，阿托品提升心率。2015-09-01安置临时起搏器。制动。2015-09-0610:45拔出气管插管。17:15突发呼之不应，大动脉波动不能扪及。起搏心率60次/分。立即行胸外心脏按压术，气管插管术。17:54患者临床死亡。

病情发展5临时起搏系统的组成起搏电极导线临时起搏脉冲发生器。

6临时起搏系统的组成

1.起搏频率起搏器连续发放脉冲的频率，一般为40-120次/分，通常取60次/分为基础频率。

2.起搏阈值引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流3-5mA,电压3-6v3.感知灵敏度起搏器感知R波的能力.心室感知灵敏度值一般为1-3mA心内膜临时起搏电极导线头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获，尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连,其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，需插入脉冲发生器连接头的阴极孔内。7心脏起搏器的工作原理电极和脉冲发生器组成一个完整的起搏系统，由脉冲发生器发出的电脉冲传至电极，从而刺激心脏收缩。8起搏心率在监护仪的表现9常见适应征临床上临时起搏的情况包括治疗性和保护性起搏。常见的心脏临时起搏的适应症主要见于如下情况：1.急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。

2.心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期等。

3.药物（主要有β-受体阻滞剂、洋地黄、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常等等）所致的心动过缓。4.心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。

5.电解质紊乱引起的心动过缓。

6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。

7.需要更换永久性起搏器时发现患者有其起搏依赖的情况。8.无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。10准备材料心电图或监测仪除颤器急救药品脉冲发生器起搏电极5F或6F动脉鞘管（带导引钢丝）一次性静脉穿刺包11操作方法1.静脉穿刺一般选用股静脉、锁骨下静脉、或右颈内静脉途径穿刺。将鞘管插入静脉。植入过程如同漂浮导管.2.放置电极通过鞘管将临时起搏器电极导线送至右心室。放置妥当后即电极端与临时起搏器的脉冲发生器相连接，近端电极与正极相连。3.电极位置的确定和起搏阈值的测定。4.电极的固定，留置鞘管，用针线固定。试图通过捆绑电极导线本身来固定导线是靠不住的。电极导线与临时起搏器的连接头最好也粘贴在体表，以免因牵拉而脱位。12病情观察

1.行床旁EKG和胸片检查并进行连续的心电监测

2.密切观察起搏与感知的功能是否正常

3.及时发现并处理与起搏相关的心律失常

4.询问观察患者有无打嗝或腹肌抽动现象

5.严格观察及记录生命体征及电解质水平13监测临时起搏器功能的护理

1.搬动患者要小心，防止电极脱落或刺破右心室。2.妥善固定临时起搏器，清醒患者安装临时起搏器24小时保持卧位，限制活动，协助各项生活护理。昏迷患者6-8小时不能搬动病人。避免大动作发生出血或电极移位。3.严密观察脉冲发生器与电极导线连接是否紧密，并备好备用电池,注意临时起搏器低电压报警，及时更换。4.持续监测心电变化，注意观察心率、心律及起搏器感知与起搏情况5.若发现无起搏信号或起搏器带动不良，应及时查看患者体位使患者迅速保持左侧卧位。6.若仍无改善，则应检查起搏器电池、起搏器工作是否正常、起搏参数设置是否妥当，同时及时报告医生进一步采取措施14拔管护理

安置临时起搏器患者一般安置时间不超过14天，在患者恢复正常心律后，医生将临时起搏频率逐渐减慢观察自主心律24小时，未再发生传导阻滞，血压稳定，关闭临时起搏，继续观察1~2天。撤去临时起搏器，拔除起搏导管，伤口用安尔碘消毒后油纱布覆盖再贴上敷贴48小时后掀去，期间密切观察患者伤口情况，有无渗血渗液或皮下血肿形成，及时报告医生15健康宣教和指导

患者因植入临时起搏器后卧床休息、活动受限，易出现烦躁、紧张等不良情绪，护士应耐心向患者解释植入临时起搏器的重要性、工作原理及术后的注意事项，消除患者恐惧、紧张等情绪，使其能积极配合治疗。满足患者的需要，支持、鼓励患者，使其树立起克服困难的信心，坚持治疗