感染性心内膜炎的诊治进展

前言染性心内膜炎是一种重要的临床疾病不治疗的话将是致命的。即使在现在这个时代院死亡率仍然没有比用抗生素治疗的年代降低很多此，早期诊断，适当的检查和合理的治疗是必须的。摘要：每年有15000患感染性心内膜炎，死亡率大概为40％，因此这仍是一种严重的疾病。奇怪的是，这种病近30年来并没有呈下降趋势，而且随着更多的心脏介入手术，例如起搏器植入，有退行性心脏瓣膜疾病的老年人逐渐增加，感染性心内膜炎的易患人群正在增加部分人对感染性心内膜炎没有抵抗力，因此都处于风险中。最近我们了解了许多感染性心内膜炎的发病机制，包括内皮损伤、血小板聚集、细菌与心内膜或者瓣膜粘附的患者原先就有器质性心脏病现感染，可能出现多种心血管并发症比如充血性心力衰竭塞菌性动脉瘤功能衰竭，和脓肿形成。心内膜炎的诊断被加强了，因为标准的修改，包括使用经食道超声和细菌抗体滴定术仍然起着重要的作用在急诊手术急手术和限期手术的标准都已经形成了。引起感染性心内膜炎的主要微生物有链球菌和葡萄球菌（占到75％例中肠球菌占了许多些小的病例报告提示任何感染人的微生物都可以引起心内膜炎方法有了很大进步多病例的培养报告为阴性的。最近AHA发表了关于感染性心内膜炎的诊治指南，也包括了预防性抗生素使用。历史背：尽管Osler在所做的演讲被认为是对感染性心内膜炎的第一次阐述，他自己很快认识到很多前人所做出的贡献。Lazarus1655述了心内膜炎的病变区域1654－1720）作出了更完善的说明。在整个18世纪和19世纪早期，有很多知名学者如Morgagni和Corvisart等作出了多种不同的阐述一直要到世纪中晚期才把心内膜炎的病变与炎症联系起来，并认识到栓塞性事件是其结局。Osler1885年的演讲对当时关于这个疾病的理解做了总结且还作出很多重要的进步。首先识到这个疾病当时就已经为人所熟知的急性和爆发性的

形式识到一些这个疾病慢性和潜在性的特征性表现这些研究改进了这个疾病的命名法提供了一种根据疾病临床转归来区单纯性“恶性”心内膜炎的方法。而且述了一个典型病人的临床表现，也认识到这个疾病在很多情况下难以确诊的现实。流行病：感染性心内膜炎的发病率难以估计患病和处于危险中的人群的数据难以得到。在过去的10年里，一些经过充分设计的流行病学研究提供了心内膜炎的发病率和危险人群的数据。在一个城市背景内人做了瑞典哥德堡市1984－1988的IE病率研究，发现经过年龄和性别校正后，发病率为100，000年。在相近的时代，费城所得的数据是100，000年。如果把静脉用药的人排除在外，这个数据下降到100，000人年。在法国，把农村和城市一起计算1991年的发病率为100人年。在随后的随访中，这个数据上升100，000人年轻人中比较低，在老年人则高100年。这种老年人发病率上升的趋势被其他研究所证实。对很多人来说，在过去的30年中这个疾病的发生率没有降低是很奇怪的，然而心内膜炎近年来正在不断的发生变化，牙源性和风湿性心脏病引起的日趋减少，而人口老龄化和医疗介入操作引起的日趋增多如黄色葡萄球菌引起的心内膜炎显著增加血液透析等长期静脉通路伴随的病人也相应增加且，预防性抗生素应用从来没有在人体实验中被发现有效，最近的数据显示更多的IE病人和其他的医源性操作有关，而不是与牙科处理相关。既的危险因素（如介入操作和退行性瓣膜疾病）正在增加，世界范围内的发病率上升的趋势很有可能会持续下去。心内膜的发病机制完整的内皮可以抵御心脏和瓣膜免受细菌和真菌感染些高毒力的微生物可以侵犯看起来正常的瓣膜是例外的系列宿主和入侵微生物之间的相互作用最终导致心内膜炎，包括瓣膜内皮，宿主免疫系统，血流动力学，心脏解剖特点起菌血症的微生物的表面特性和产生的酶和毒物物研究显示内皮损

伤是第一步着是血小板－纤维蛋白的沉积是细菌繁殖的培养基来发现生物常血流损伤最易发生部位（在半瓣的心面和房室瓣心房面）形支持这一点瓣膜关不全时的血喷射也易损伤内皮在这些位也容产生赘生物比如主脉瓣关闭不时的二瓣腱索，二瓣反流的心房，室间隔缺时的三瓣靠近室间的瓣叶等等。一旦这种病变形成菌就可以在此增殖形成赘生物此生物必须粘到赘生物者完整的瓣内皮上这种粘附由菌表面附分子介导某些特定的细菌比其他细菌更容易产生这种表面分子解释了为什么他们特别容易在无菌性的赘生物定植如球菌产生表面葡聚糖和右旋糖苷此比其他不能产生这些物质的细菌更容易导致心内膜炎菌也可能产生其他的蛋白质。内皮细胞维母细胞和血小板也可以产生纤连蛋白连接到内皮下的胶原维和特定的微生物易化了感染菌和赘生物的连接种纤连蛋白细菌表粘附分的受体已经以下细中发现了，金黄色萄球菌，草色链球，肺炎链菌，A,C,G族链球，和丝酵母。一旦进入到细菌内，链球菌可以抵抗抗生素和宿主免疫系统的攻击。应用这种理念能的治疗方法是制造可以干预这种结合的复合物或者其他方法如了阻止微生物和瓣膜的结合种带有银的外衣的聚酯环在一个临床实验中被应用是它增加了周围瓣膜发生关闭不全和栓塞的机会而被早早的召回了。葡萄球菌和链球菌可以结合血小板并启动凝血机制可以解释为什么他们比进入血流的一般细菌更具毒力旦这些微生物结合上去可以繁殖且它能够进入细胞的能力使其有抵御宿主免疫力的能力。感染后内皮损伤导致细胞死亡，扰乱了内皮表面促进了血小板－纤维蛋白沉积高浓度的细每克组织中10

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－10

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个细菌）聚集会导致赘生物形成。

金黄色葡萄球菌能够产生组织因子能够解释部分的解释为什么金黄色葡萄球菌可以粘附到相对正常的瓣膜射药物成瘾者可以促进金黄色葡萄球菌的粘附可能也解释了为什么这些人最容易受累的是三尖瓣个报告中这个人群患感染性心内膜炎的比例达78％，二尖瓣受累为％，主动脉瓣受累为8％。所有的这些都将导致感染的细菌最终形成赘生物。在赘生物发展的整个过程中，粘附，微生物生长，血小板－纤维蛋白沉积周而复始地循环。治疗后，毛细血管和纤维母细胞会在病变中出现不治疗的话变中将是没有血管的使接受了成功的抗菌治疗，很多赘生物可能会一直持续。心内膜的病理生理大约3/4的心内膜炎患者原先就存在累计心脏瓣膜的解剖结果异常。在1900s早期风湿性心脏病是最常见的病变，目前有报道二尖瓣脱垂达1/4主动脉瓣疾病（狭窄或关闭不全或两者都有）可能达到12－30％，10％的心内膜炎患者原先存在先天下心脏病。自体瓣膜上的心内膜炎赘生物会影响瓣膜活动从而导致瓣膜关闭不全的生长经常导致瓣叶穿孔可以导致腱索断裂染也可以扩散到瓣叶周围的结构，如窦房交界，瓣环，心肌，传导系统，和瓣膜内的纤维组织。人工瓣膜的心内膜炎通常由瓣膜口开始常会扩展到瓣膜以外的结构导致瓣膜裂开，脓肿形成，而且累及心肌。在生物瓣通常瓣膜本身也会受累。赘生物如果足够大可以直接影响人工瓣膜的功能导致瓣膜反流或者梗阻术后早期金属瓣更易导致心内膜炎生物瓣晚期更易形成心内膜炎入部分修复瓣膜生心内膜炎的危险性最低械瓣和生物瓣在年内发生心内膜炎的危险性相当，尽管一个荟萃分析显示在平均随访年后机械瓣发生心内膜炎的风险稍大些。心内膜的并发症：

尽管我们的诊断技术和抗生素有了巨大进步来心内膜炎患者发生并发症的概率并没有明显降低。发生各种并发症的概率如下：充血性力衰竭50AI>MR>TR栓塞20－25％

二尖瓣主动脉瓣肢体％

肠系膜2％

脾脏2血管球肾炎15－25环形脓10－15真菌性脉瘤传导系受累5－10中枢神系统CNS肿3％其他比少见的并发1％心包炎

心肌炎

心肌梗

心内瘘

转移性肿最常见的并发症是心力衰竭竭通常是因为急性或亚急性的瓣膜功能不全而不是心肌衰竭常是因为主动脉瓣受累次是二尖瓣和三尖瓣脏耐受因瓣膜功能不全引起的容量超负荷的能力取决于膜功能不全的程度累的瓣膜，容量超负荷的速度，各房室的大小和功能。急性的尖瓣反流可造成左压增加，继导致肺环淤血。左压增加程度决于左房的大和反流容量。二尖反流引容量超负荷左室后荷下降这也解释了急性主脉瓣关闭不相比，什么心脏能较好的受它。为它将引起量超负和左室后负增加。主动脉关闭不全引的左室张期压力迅增加使二尖瓣在左收缩开前过早闭。这种过关闭可在心彩超上证实，被用来作为室不能受容量负荷而需要受手术正的指征。一百多年来的病理学研究表明存在并非因为心外膜下血管阻塞引起的散在的心肌“微梗塞灶被归因为微栓塞，低灌注和或免疫学现象。栓塞：第二大常见的并发症是各种栓塞中是最常被发现的赘生物栓子引起二尖

瓣比主动脉瓣引起这种并发症的风险要大得多实论是栓塞或者真菌性动脉瘤引起的脑卒中可以在14％的心内膜炎患者中被发现。在开始有效的抗生素治疗后生栓塞事件的几率迅速下降治疗开始周内的13/1000人－天下降到治疗开始后的1000人－天。肺栓塞，原本是脓毒性的，在静脉使用毒物的三尖瓣心内膜炎患者中的发生率达到66％塞也可以累及其他器官，包括肝脏，脾脏，肾脏和肠系膜血管。肾脏栓塞可以引起血尿和腰痛。脾脏脓肿可以进展以引起持久的发热可以因为刺激膈肌而产生左肩疼痛状动脉栓塞可以导致心肌梗塞，远端栓塞有时也可以引起周围转移性脓肿。真菌性脉瘤：引起神经系统并发症有15％是由真菌性动脉瘤。他们是因为颅内的动脉和静脉脓毒性栓塞引起可以仅仅引起轻微的头痛和脑膜刺激征可以导致突然的颅内出血，甚至是主要的神经功能丧失。肾功能全：心内膜炎引起的肾功能不全经常是因为免疫复合物型肾小球肾炎近的一个尸检报告显示在31％患者有局限性的梗塞，而只有％的患者有急性肾小球肾炎常见的肾小球肾炎是血管性的无免疫球蛋白沉积起肾功能不全的原因是多方面的，尤其是原来就有肾功能不好的，和/血流动力学不稳定和抗生素的药物毒性需要考虑。瓣膜和膜周围脓肿成：感染向瓣膜外扩展备受关注且通常需要手术治疗如早前发现的种扩展也可以到心肌内及传导系统导致真正的脓肿形成膜周围脓肿最初可能与主动脉腔和心脏房室没有交通，但是随着它的进展，可以突入这些区域，而表现为血流的流入和流出染超过瓣环预示着高的死亡率且需要更紧急的给予手术治疗直接在瓣叶本身形成二尖瓣心内膜炎者中。比较少的并发症：心包炎和心肌炎染侵入乏氏窦不仅可以导致主动脉瓣关闭不全可以产生心包炎，心包积血和瘘管形成。

感染性内膜炎诊断感染性心内膜炎的范围已经扩大到心脏内的任何结构括正常的心内心肌和瓣膜结构膜（生物瓣和机械瓣器材（起搏器口老龄化，使用人工瓣膜和器械的人群会愈来愈多。临床：直到1970s才有了一个严格的定义Petersdorf积累了年的经验才总结出这个定义。它的特异性很高，但是缺乏足够的敏感性。接下来的发展发生在1981年，vonReyn和其同事把怀疑为感染性心内膜炎的患者分为四个类型：排除的，有可能的，很有可能的，和明确的。增加了前述定义的敏感性和特异性，可惜的是没有加入刚刚出现的心彩超的结果。Duke准：1994，来自Duke学的Durack和同事进一步修正了心内膜炎的诊断标准一次把心彩超的检查结构包括进来些标准增加了诊断的效力而被其他许多研究使用管最近有人提出一些其他的诊断标准须接受其他研究的证实。心彩超上多种表现可以支持心内膜炎诊断包括赘生物围组织破坏的证据（脓肿，瘘管，瓣叶穿孔，和瓣膜裂开。感染性内膜炎的治进展：一般治：部分者在开始抗生素治疗后几天内就会停止发热。持续的发热或者热度退而复发需要进一步评估是部分金葡菌感染病人发热可以持续2周以上。如果发热退而复发，需要考虑以下情况生素无效，生脓肿存在其他部感染或者药物热所有病人必须监测血培养以观察抗生素治疗是否有效，标本一般在开始静脉用药后3－4天。仔细的体格检查，尤其是正对心肺，皮肤，神经系统的检查非常重要，可以发现任何新发生的栓塞现象。最初的血化验（包括全血细胞计数和血电介质心彩超，心电图如果支持IE诊断就应该尽早开始静脉应用抗生素。应该每天进行心脏检查，一旦出现并发症的体征就要行心彩超检查。在极大程度上沉等炎症指标不能早期反应疾病过程此无须重复检查

查肝、肾功能和定期复查血常规，在72小时时复查血培养。大部分病人都应该得到最低抑菌浓度来指导治疗院病人应该有心电监护星期应该查一个心电图其是主动脉瓣受累者评估P-R间期何的P-R间期延长都需要考虑脓肿形成非找到其他能够解释的原因染科医生需要参与到抗生素的选择中，最好有心胸外科专家来评估是否需要手术干预。于血流力学不稳定有脓肿成的证据和工瓣膜内膜炎的病外科的见至关重要有瓣膜闭不全患者，许多都会使降低后负荷药物ACEI类只要肾功能许。有慢性颤的病人应继续使房室结阻滞药物，管须谨慎使新的这药物以免混淆可能致的P-R期延长。对于长服用华法林病人，始可以先停，直到INR到为止在这时间可以用普通和低子肝素已经按心脏人工瓣的病人年发生大的栓栓塞件的概率为8％因此短期终止法林的风险不大。风险低的人瓣膜是二叶动脉瓣。ball瓣膜，属二尖瓣，并心衰房颤，个月以有静脉血栓塞史和液高状态都增加停止使华法林风险。使用通肝素病人，应该保在50秒。对于中神经系统累的用华法的患，必须头颅CT者MRI检查以明确无出血。如没有CNS出血，所IE人都可安全的用普通或者低分子素。如果有血，就要考虑停止用抗凝疗多长时间对于有内出血者严重的胃道出血病人，必须止使用凝药物72小，并应维生素K来拮抗法林。了这段时间以开始用普通或者分子肝。潘生丁也以同时使用当INR到时可停止使用肝。尽管诊和治疗感染心内膜有了很大的步，但其致残率和亡率仍高得让难以接受。过50的都会种并发症，心衰，中和及瓣膜围。住死亡率达到年内死率达，近20年都没太大变。大于6mm的生物其大小发生栓的概率存在性关系活动度大也栓塞

风险相。当然不同观察者间赘生物的小和活度的测量也有差异。在疾病重程度相同条件下早期死亡率独立预指标有：糖病（，葡菌感（）和栓塞件（。静脉应毒物者（IVDU尽管静注射药物成者有多药物并发症但是感性并发症占住院者60％，死者的20。静脉用毒物发生IE的概率每年1－5％，而人入院例为5－20。且发生IE的病原菌已经被报道的有链球菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，沙门氏菌，其他革兰隐性杆菌如等IVDU发生IE最常累及的瓣膜是三尖瓣，占70％。这一点对于预后和治疗都十分重要。同样患IE的病人，有静脉注射药物者要比没有的病人预后好。这种矛盾的现象可以被解释为IVDU者发生IE主要累及右心累及左心的预后要好得死亡率＜5％IVDU者通常发生在年前人。IVDU者发生IE的治疗有2个重要特点：第一，对于单独累及右心的患者可以给予短程疗法，这在左心受累的患者通常是不考虑的；如果病人不适合短程疗法，就要考虑给予标准方案治疗。必须重评估者将来生IE风险，尤其对可能入人工瓣膜。这也可能释了IVDU的患者手治疗的率要比非IVDU者低管如此IVDU也并非IE患者手治疗的对禁忌症多研究已显示手术治也是安的。一般来，手的适应包括（1）起的病原菌难以清，比如菌，或者是经理想抗生素疗后仍的持续性/反的菌血症三尖瓣生物直径2cm伴有右心扩（和反复肺栓塞或右衰竭。人工瓣心内膜炎：据估计人工瓣膜心内膜炎的发生率个月时为－％，5时为－％。它占到心内膜炎的10－30％。似乎2个发生人工瓣膜心内膜炎PVE）的危险阶段，早期的5周和晚期定义为心脏手术天内发生的心内膜部分病原菌为院内感染PVE病原菌更相近于自体瓣膜心内膜炎。如前

所述属瓣第一年发生心内膜炎的几率要比生物瓣大到第年时两者的几率是相当的。人工瓣膜心内膜炎在选择影像学检查是有其特殊性瓣受累的无论使用TTE或者TEE都难以看清楚整个瓣膜周围于二尖瓣受累者也难以单独凭借一种设备准确评估瓣环两边的心房和心室要的是于二尖瓣和主动脉瓣都为人工瓣膜时有任何一种心彩超可以得到两者足够的信息此于PVE患者最好同时给予TTE和TEE。心脏内备感染：心脏内设如起搏器经成为现代心血管治疗不可或缺的一部分以预见的是随着西方社会人口老龄化的发展要植入心脏内设备的人将愈来愈多期美国的一个研究显示，在1990s脏内植入设备的人增加了42％，而同期被证实发生植入器材感染的人增加了124％。当设备通过瓣膜的时候需要格外注意如三尖瓣于证实发生瓣膜心内膜炎的患者须警惕很有可能同时伴有起搏器感染很多情况下这些设备在瓣膜手术时需要被更换或者在IE药物治疗时暂时移去。何时需要手术治疗IE：对于有中重度心力衰竭的急性IE患者强烈建议行手术治疗。在大多数情况下，有非出血性件的患者应该延期行瓣膜置换手术，一般为2－3周，而对于发生颅内出血的病人需要延期1月。紧急手时）Emergencysurgery心功能III级以下的主动脉瓣关闭不全患者乏氏窦破入心脏其他结构形成通向心脏其他结构或者心包的瘘管限期手（2－4天）Urgentsurgery瓣膜功能不全造成的III级或IV级心功能瓣膜周围脓肿形成人工瓣膜梗阻

人工瓣膜裂开早期手（4－10天Earlysurgery心内膜炎引起的持续发热连续的血培养阳性反复发生的化脓性栓塞耐药的或者毒力高的致病菌（真菌，布氏杆菌，铜绿假单胞菌，耐药的肠球菌，疗效差的金葡菌）直径大于10mm的活动的赘生物，而起在二尖瓣前一次心内膜炎治疗刚结束马上复发的对于MRSA感染的IE患者果对氨糖氮类敏感以联合用万古霉素吉他霉素gentamicin)，吉他霉使用不应该过3天。静脉应抗生素4周的疗程束后继口服抗生素获益不。自体瓣MRSAIE患常规治疗疗不佳时考虑加用利平。对吉他素和其他氨糖氮类药的菌株可考虑氟诺酮类。三代头是治疗HACEKIE的想药物，自瓣膜者程为周，人工瓣膜者为。真菌引的IE要发生在麻药品成者、心脏手后和长静脉用广谱生素者一旦被诊断应该采药物和手术合的治方案。抗真的两性素有很多副用，经不能被耐受当应用1－2周后即应该考虑手术疗。如果仅是三尖