室性心律失常药物治疗选择医学

室性心律失常药物治疗浙江省中西医结合医院

黄进宇博士1医学ppt1.室性心律失常包括⑴室性早搏PVC⑵非持续性室速NSVT⑶持续性室速SVT⑷加速性室自主节律⑸多形性室速(PMVT)尖端扭转性VT(TdP)⑹心室颤动(VF)2医学ppt2.室速预后/治疗选择..取决于⑴室速病因，有无心脏器质性异常⑵室速性质NSVT，SVT单形性、多形性VT⑶血液动力学稳定或不稳定3医学ppt3.室速病因⑴起自各种器质性心脏病，心脏结构异常⑵心脏结构正常，但通道、受体蛋白功能异常⑶心脏结构正常，特发性室速4医学ppt4.抗室律失常药物选择上

存在的问题①利多卡因应用评价②胺碘酮的应用价值③重视－受体阻滞剂应用④非经典AAD的抗心律失常5医学ppt5.利多卡因评价(1)利多卡因优点①钠通道阻滞频率依赖，电位依赖②增加细胞外K+、降低pH、Em↓(心肌缺血)增加INa阻滞能力(使单向阻滞或双向阻滞)③有助于缺血性心律失常治疗④不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD，促心律失常作用小6医学ppt(2)利多卡因不足①对正常心肌INa阻滞作用弱,抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮②抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近③AMI和HF血清1－糖蛋白酸增加.利多卡因与1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效ⅰ.降低利多卡因抗室速疗效ⅱ.为提高利多卡因疗效，增加剂量，而使中枢中毒反应↑④VT/VF的复发率高7医学ppt(3)AMI中应用利多卡因未见降低死亡率①应用利多卡因VPCs↓，但VF仍发生②与对照组比OR1.15，95％CI0.9－1.47，p=0.27③应用利多卡因使传导障碍和asystole病例增多(Feo,kketal:JAMA1993:270:1589－1595，MacMahonSetal:JAMA1998;260:1910-1916)8医学ppt(4)应用指征①既往用于各种病因的室性心律失常②STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐)③ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD,因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率(III、B)④ACC/AHACHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD⑤ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效9医学ppt(5)利多卡因地位①各指南不推荐利多卡因的可能理由ⅰ.主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)ⅱ.主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)ⅲ.主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺ⅳ.AMI中应用，死亡率升高，诱发asystoleⅴ.中止VT/VF易复发②利多卡因应用定位ⅰ.利多卡因保留治疗VT/VF有效的药物但在MI、HF及其他器质性心脏病中应用已被胺碘酮替代ⅱ.胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率，减少VT/VF复发

10医学ppt(6)I类AAD在防治MI后室律失常地位18个试验ⅠA类AAD6500例OR1.19(0.99-1.44)p=0.0732个试验ⅠB类AAD14000例OR1.06(0.89-1.26)p=0.508个试验ⅠC类AAD2500例OR1.31(0.95-1.79)p=0.10可见MI后Ⅰ类AAD不能常规地用于心律失常防治，尤其ⅠC类药物Teokk:CardiacElectorphysiologyReview1997:1/2:207-20911医学ppt(7)普罗帕酮抗室律失常地位①有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多CAST心律失常抑制试验CASH汉堡心律失常抑制试验NUSTT多中心非持续性室速试验应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件②实验模型心肌缺血、MI,普罗帕酮增加促室律失常的危险③以往有MI者、以往有持续性VT合并左心功能障碍，不能应用普罗帕酮④心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能用于特发性AF、孤立性AF，特发性室速

12医学ppt6.胺碘酮的应用(1)胺碘酮电生理作用及生理效应①急性电生理作用及生理效应ⅰ.抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血心律失常敏感ⅱ.抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iksⅲ.减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速ⅳ.延长QT间期，不发生TdP的可能原因a.静注QT延长轻b.静注抑制EAD、DAD13医学pptⅴ.静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa-L减少钙内流被适时QT延长，增加钙内流所纠正对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌ⅵ.静注降血压的可能原因直接扩血管和－阻滞老年、低血容量者应注意ⅶ.静注心动过缓整体心脏影响小，离体心脏影响大－阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正老年病窦者应注意14医学ppt②慢性电生理作用及生理效应ⅰ.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞Iks>Ikr阻滞INa、ICa作用小ⅱ.口服主要表现QT间期延长ⅲ.不发生TdP的可能原因阻滞Iks>Ikr心外膜心肌APD90延长>M心肌APD90延长跨壁复极离散减少，不发生2相折返内向电流阻滞，不发生EAD、DADⅳ.延长ERP，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤ⅴ.无负性肌力作用阻滞ICa-L小，被APD延长纠正用于HF心律失常治疗15医学ppt(2)胺碘酮抗室律失常指南推荐①用于AMI难以纠正VF和无脉性VT300mgiv后再电击ACC/AHAIIaB②用于AMI中止稳定持续单形VT150mg/10min→1mg/min6hr→0.5mg/min18hr(24hr不超过2.2克)ACC/AHAI.B③急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮150mg-300mgivESCAHF2005指南I.A④慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC/AHA2005CHF治疗指南⑤慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用ESC.CHF2005指南I.A⑥ACLS2005指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮16医学ppt(4)胺碘酮抗VT/VF总结①不主张在HF、MI、心肌病一级预防中应用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF，有症状的non-SVT还是可以应用③胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA批准)，列为首选药物④院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因⑤胺碘酮中止VT/VF或AF后不易复发，远期治疗复发率低(远期效应>即刻效应)17医学ppt7.-受体阻滞剂在AMI中应用(1)荟萃55个BBs试验，随机安慰剂对照53000例治疗组26773例，死亡1464例对照组26295例，死亡1727例OR0.81，95％CI0.75-0.87p<0.0001提示AMI早期短期治疗和远期治疗，降低死亡风险19％(Teokk.CardiacElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)18医学ppt(2)AMI后立即应用BBs的价值荟萃29个试验，29000例，AMI后立即应用BBsOR0.87，95％CI0.77－0.98p<0.02提示AMI后立即应用BBs可降低死亡风险13％(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)19医学ppt(3)MI后长期应用BBs的价值荟萃26个长期试验，24000例OR0.77，95％0.70－0.84p<0.001提示MI后长期应用BB，可降低死亡风险23％，且具ISA或无ISA的BBs效果是相似的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－260)20医学ppt(4)应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率21医学ppt(5)BBs抗室律失常(专家共识)①控制与交感激活有关的室律失常，包括应激诱发，AMI，围手术期、HF等②多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常I、AAMI后期，应用BBs，控制室律失常I、AMI，HF预防SCDI、A22医学ppt(7)预防猝死BBs用于多种疾病猝死的一级和二级预防

AMI一级预防I、AMI后HF，LVSD一级预防I、AMI后VT/VF复苏后二级预防IIa、CHF一级、二级预防I、ADCM一级、二级预防I、B肌桥一级预防IIa、CLQTS一级、二级预防I、B儿茶酚依赖VT一级、二级预防IIa、CRV心肌病一级预防IIb、CICD植入后二级预防IIa、C23医学ppt8.Ⅳ类药物对MI心律失常和SCD的一级预防作用荟萃27个CCB临床试验，21000例治疗组10797例，死亡1013例对照组10847例，死亡990例OR1.0395％CI0.93-1.13，p=NS具体的药物VerapamilOR0.93(0.78－1.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.80－1.24，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.99－1.35，p=NS)可见在AMI后一级预防中无证据应用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385－392)24医学ppt9.非经典AAD对室律失常影响(1)经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞改变电生理特征，达到抗心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常(2)非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变基质或干预诱发因素，减少心律失常复发25医学ppt(3)抗VT/VF模式PCI心肌缺血CABGMI交感活性↑BBs溶栓心肌病基质诱因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓AldosBBs电生理他汀类